1、現(xiàn)代結核病控制,南山區(qū)慢性病防治院 副主任醫(yī)師 張玉,肺結核病的定義,肺結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病,其中痰中排菌者稱為傳染性肺結核病。,結核病是史前即已存在的疾病,Bartils在公元前5000-10000年新石器時代的考古資料中有脊椎結核的證據(jù)。Smith在埃及24王朝的木乃伊中發(fā)現(xiàn)脊椎結核。公元前470-前350年，Hippocrate對肺結核病有詳細

2、記載。公元前300年Aristotle 認為結核病為傳染性疾病。結核病是人類歷史上導致的死亡數(shù)字高于其他所有種類的疾病?，F(xiàn)在仍然是最大殺手之一。,結核病流行的演變,17世紀在歐洲部分地區(qū)，尤其是南歐，結核病流行相當嚴重。18世紀中葉，倫敦的結核病死亡率高達900/10萬。原因為手工業(yè)興起，人們迅速集中于城市，增加了傳染機會，在不良衛(wèi)生環(huán)境和精神、肉體過勞致抵抗力降低，發(fā)病人數(shù)增多，各國的流行高峰隨工業(yè)化進程不同。,,在高峰后出現(xiàn)

3、自然遞降。兩次世界大戰(zhàn)及流感暴發(fā)使發(fā)病率短暫上升。從20世紀50年代進入結核病化學藥物治療時代，各國結核病情況出現(xiàn)明顯差距，總的趨勢呈下降。,目前全球結核病疫情,感染人數(shù)：總人口的1/3，約為20億；新發(fā)活動性肺結核病人：890萬；新發(fā)涂陽肺結核病人：390萬；估計現(xiàn)有患病人數(shù)：1550萬（患病率266/10萬）；每年死于結核病180萬。,結核病人主要集中在第三世界，尤以東南亞和非洲最多,2002年WHO估算結核病發(fā)病情況,

4、全球結核病疫情回升的主要原因,全球發(fā)病率每年上升1%。主要原因：a、人口流動與貧困； b、耐藥結核病的流行； c、HIV與TB的雙重感染； d、政府忽視和投入不足。,全球結核病控制,1991年5月，世界衛(wèi)生大會提出了2000年結核病控制目標：至少發(fā)現(xiàn)70%的傳染性病例并治愈其中的85%，這樣將減少4

5、0%的接觸感染者。1993年，世界衛(wèi)生組織宣布全球結核病緊急狀態(tài)。 世界銀行在世界發(fā)展報告中指出結核病化學療法是“所有干預措施中最符合成本-效益者”并引入了全球性結核病控制策略DOTS。,,2000年6月，沖繩8國政府首腦峰會上，8個主要發(fā)達國家探討了與衛(wèi)生相關的問題并承諾到2010年將結核病死亡和患病率減少50%。2000年，聯(lián)合國千年大會提出，到2015年結核病停止發(fā)展，發(fā)病率出現(xiàn)下降趨勢2000年3月，在阿姆斯特丹召

6、開結核病可持續(xù)發(fā)展部長級會議發(fā)表了“阿姆斯特丹遏制結核病宣言”。,,2001年10月22日華盛頓部長級會議：號召各國及合作伙伴將采取特別行動，并提出4個未來的目標：　　◆50天（2001年底）：完成制訂國家的規(guī)劃，啟動全球控制艾滋病、結核病、瘧疾基金；　　◆50周（2002年底）：發(fā)現(xiàn)率達35%，建立ICC,全球結核病藥物基金提供每年治療100萬病人的藥物；　　◆50月（2005年底）：發(fā)現(xiàn)率達70%，治愈率達85%，開發(fā)MDR和

7、TB-HIV雙重感染的有效措施。制訂2006-2010年全球計劃；,,◆50年（2050年底）：消除作為全球公共衛(wèi)生的結核病。　　在技術方面召開了3次重要的會議：　　2000年11月18日開羅會議：促進擴大DOTS覆蓋面，動員國際社會支持?！　?001年10月31日巴黎會議：確定2002年結核病控制的優(yōu)先領域?！　?002年10月4日蒙特利爾會議,全球結核病控制策略-DOTS,五大要素: a、政府承諾，保證經費；

8、 b、以痰涂片為主要發(fā)現(xiàn)病人的 手段； c、直接面視下的短程化療； d、穩(wěn)定的不間斷的藥物供應系 統(tǒng)； e、監(jiān)測報告評價系統(tǒng)的建立。,影響結核病控

9、制的因素,DOTS的推廣；全球范圍內耐多藥結核病播散；HIV/TB雙重感染；流動人口中的結核??；新藥開發(fā)-從1965年后尚末發(fā)現(xiàn)一種比利福平更有效的藥物。新的疫苗開發(fā)。,消滅結核病目標的合理性,結核分枝桿菌的傳播效率很低。如果有穩(wěn)定的或改善的社會經濟和流行病學條件，結核病往往會自然減少。最主要的傳染源通常是有癥狀、經常到醫(yī)療機構就診的成年人，易被發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)已有有效的診斷與治療手段。強力的有效治療可將感染概率降低至原來的2

10、0%。全面實施現(xiàn)已所有可行的病例發(fā)現(xiàn)和治療手段可以將下一代的感染率降低至一個很低的水平。,消滅結核病目標能面臨的挑戰(zhàn),社區(qū)中存在大量已感染人群。潛伏期很長?，F(xiàn)有的控制手段和策略不力。貧困。衛(wèi)生服務不足或下降。HIV感染。必須在很長時期內保持抗擊結核病人政治承諾。,我國目前疫情,根據(jù)2000年全國結核流行病學調查估算：5.5億人感染了結核菌（占全人口44.5%）；現(xiàn)有活動性肺結核病人450萬；傳染性肺結核病人（涂陽）1

11、50萬；每年因結核而死亡13萬。,我國結核病流行特點,患病率高患病率下降緩慢,我國結核病流行特點,各地區(qū)不平耐病率高 利福平耐藥達16%，獲得性耐藥達30% 耐多藥率10.7%，初始耐多藥率7.6%，獲得性耐多藥率17.1%非結核分枝桿菌增多結核病死亡率下降明顯結核感染率高,面臨的困難與挑戰(zhàn),結核病疫情十分嚴重部分省防治經費不到位結核病防治人力資源不足DOTS策略覆蓋率低病人

12、發(fā)現(xiàn)率低耐藥率高,近期對策,加強政府承諾積極爭取社會各界的支持與合作 1. 世界銀行貸款/英國贈款中國結核病控制項目。該項目是我國政府與世界銀行、英國國際發(fā)展部共同協(xié)商設計的全新的融資模式，是迄今全球最大的結核病控制項目。該項目是利用英國政府贈款降低世界銀行貸款利率，共貸款1.04億美元用于我國的結核病控制工作。覆蓋16各省、市、自治區(qū)，為期7年，預計2009年12月完成。,2. 中國結核病控制--日本援助項目。

13、經中日雙方商定該項目在貴州、陜西、廣西、云南、青海、江西、安徽、河南、山西、內蒙古、四川（部分縣）、西藏等12個省（自治區(qū)）開展。每年由日本政府向實施項目的地區(qū)的傳染性肺結核病人提供抗結核藥品和顯微鏡等?！　?. CIDA-WHO中國結核病控制項目。加拿大政府通過加拿大國際發(fā)展部（CIDA）向我國山東、江蘇和浙江每年投入78萬美元的經費支持，支持的領域為病人發(fā)現(xiàn)報病費、治療管理費、IEC、督導等方面。,4. 比利時達米恩基金會支持項目

14、。比利時達米恩基金會自2001年對西藏和內蒙古自治區(qū)的部分縣市結核病防治工作提供經費援助，提供藥品和部分經費的支持，從2003年將增加對青海的支持?！　?. 全球艾滋病、結核病和瘧疾基金。 2002-2006年全球艾滋病、結核病和瘧疾基金對我國的結核病控制方面的經費初定額度為4800萬美元。主要支持的領域為：提供藥品、 免費診斷費用、報病費、病人管理費、培訓、IEC、規(guī)劃管理、實施性研究和社會學評價及必要的設備,結核病的傳染,傳染源：

15、排菌的肺結核病人。傳染途徑：呼吸道傳播（飛沫，再生氣溶膠）。易感人群：普遍易感。當排菌病人咳嗽，噴嚏或大聲說話時，肺部病灶的結核桿菌隨呼吸道分泌物排入空氣中，健康人吸入后發(fā)生結核感染。,傳染源,現(xiàn)代觀點認為，涂片陽性的肺結核是主要傳染源。涂片陰性、培養(yǎng)陽性者傳染性很小。,傳播機制,當傳染性肺結核病人咳嗽、噴嚏、大聲說話時，將含菌的微滴核飛沫噴射到空氣中。這種飛沫可以在一定范圍（室內）的空氣中飄浮相當?shù)臅r間。微滴核中的結核菌是相當新

16、鮮的，保持一定的毒力和致病力，當吸入這種毒力較強和數(shù)量較多的結核菌就會構成感染。,1次咳嗽產生的微滴核的數(shù)量相當于說話5分鐘1個噴嚏產生的微滴核相當于300次咳嗽,微滴核在4um以下可直接通過氣管、支氣管、小支氣管吸入肺泡引起感染；微滴核大于5~10um，雖可進入支氣管，但不能進入肺泡，最終雖支氣管壁纖毛運動和咳嗽排出體外，不過引起感染。,再生氣溶膠：50年代在北京街面，100個痰中，有一個能找到結核菌。南京街面和影劇院地面4~6%

17、，火車站3~5%.,夜間咳嗽頻率與同室兒童感染率的關系,影響傳染的因素,傳染源：排出的細菌數(shù)量（受咳嗽、噴嚏頻率影響）、細菌毒力等，每個傳染源每年可傳染10-15人。傳播途徑：空氣是否流通、飛沫大小。1965年美國Byrd號軍艦發(fā)生一起結核病爆發(fā)流行，該艦各艙均為再循環(huán)空氣裝置，艦上有一名排菌病人，308名艦員中139人受感染占45%，病人所在的第一艙66人中47人（71%）結素反應陽性，第二艙81人中43人（53%）結素反應陽性。

18、易感者：與傳染源接觸頻度，自身抵抗力。,感染與發(fā)病,感染結核菌后僅少部分人發(fā)病，除與感染結核菌數(shù)量、毒力、頻度外，主要與機體對結核菌的抵抗力有關。,結核病的治療,化學藥物治療前：19世紀：療養(yǎng)。20世紀初：人工氣胸、人工氣腹 肺葉切除轉歸：涂陽病人在發(fā)病2-4年50%死亡。 近1/4成為慢性傳染源，近1/4治愈（自愈）。 即使自愈，復發(fā)率近1/3-1/2。,抗結核藥物的

19、發(fā)現(xiàn),,結核化療的發(fā)展,,化療的原則,早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。,不住院化療的研究,1959年在印度馬德拉斯進行2個課題：1、病情較重的排菌病人家庭化療與住院療養(yǎng)者在療效上有無差異。2、家庭化療對家人的傳染性威脅。,,選例隨機分組 家庭組83人（ 男50 女33 ） 住院組81人（ 男50 女31 ）入選病例

20、 未用抗結核藥或者用藥不滿兩周 的傳染性肺結核病人。治療方案 異煙肼 200mg 鏈霉素 1.0g 每日用藥結果,感染危險（OT陽轉）,如何預防結核病,如何預防結核病,1、兒童接種BCG2、成人：1）健康行為：愉悅心情，均衡營養(yǎng)，