1、常見不合理用藥情況解析 藥劑科 范金榮,不合理用藥的類型,不良藥物相互作用藥物選擇不當(dāng)劑量、療程、用法不適宜重復(fù)用藥,藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時或先后應(yīng)用時所發(fā)生的藥效變化。 藥物相互作用可以發(fā)生在藥物吸收、分布、轉(zhuǎn)化、排泄等各環(huán)節(jié)。,一、不良藥物相互作用,藥物相互作用的結(jié)果：1、增強(qiáng)療效、減輕毒副作用；2、降低療效、

2、產(chǎn)生毒副作用或毒副作用增強(qiáng)等。,一不良藥物相互作用,一 不良藥物相互作用,又如克林霉素聯(lián)用羅紅霉素，二者均作用于細(xì)菌蛋白合成過程中的核糖體50 s亞基，競爭相同結(jié)合靶位，因而產(chǎn)生拮抗?。,一 不良藥物相互作用,1 藥物相互拮抗1.1聯(lián)用的藥物可因作用于同一受體或結(jié)合位點(diǎn)而造成競爭拮抗：如兩種β--內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)用，不論青霉素類還是頭孢類，均作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成過程，干擾細(xì)胞壁的形成，作用機(jī)制和位點(diǎn)一致，相互競爭，反不如只選用其中

3、的一種有效；,也可能同藥理作用相互拮抗：如益生菌制劑與抗菌藥同時給藥，活菌制劑可被后者滅活或抑制而失效；抗膽堿藥山莨菪堿聯(lián)用多潘立酮，可對抗多潘立酮促進(jìn)乙酰膽堿釋放的作用，從而降低多潘立酮促胃動力作用的療效。,部分藥品拮抗作用結(jié)果,1.2毒副作用增加 如頭孢拉定、頭孢唑林、氨基糖苷類、萬古霉素等抗生素與強(qiáng)效利尿劑、右旋糖酐、順鉑合用，可增加腎毒性；氨茶堿或鈣劑與洋地黃類藥物聯(lián)用，可增強(qiáng)心肌對洋地黃類的敏感性，

4、使后者毒性增強(qiáng)，需監(jiān)測血藥濃度；氨基糖苷類與有肌肉松弛藥作用的安定等合用，可增加神經(jīng)肌肉阻滯作用，導(dǎo)致肌肉軟弱、呼吸抑制等。,1.3影響藥動學(xué)過程有些藥物可抑制或誘導(dǎo)肝臟細(xì)胞色素酶，干擾其他藥物的體內(nèi)代謝，使其血藥濃度升高或降低，對治療窗較窄的藥物影響較大。 下表是常見對肝臟細(xì)胞細(xì)胞色素酶有影響的藥物,由肝藥酶（CYP3A等)代謝的藥物,抑制肝藥酶的藥物（肝藥酶抑制藥）,硝基咪唑類抗真菌藥：酮康唑、氟康唑、伊曲康

5、唑、咪康唑大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：紅霉素、克林霉素喹諾酮類抗菌藥物：諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等抗?jié)兯帲?西咪替丁、奧美拉唑抗抑郁藥：阿米替林、丙米嗪等,肝藥酶誘導(dǎo)劑,主要有利福平、地塞米松、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥等 由肝藥酶代謝的藥物與肝藥酶抑制劑合用其代謝減慢，血藥濃度升高、作用和副作用均增強(qiáng)；反之，與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用時，其代謝加快、血藥濃度降低，作用減弱。,2 常見影響藥動學(xué)過程不合理用

6、藥,2.1酶促作用：某些藥物可促使肝藥物酶活性加強(qiáng),可使其它藥物代謝加速,失效也加快。對于前體藥物，則酶促作用使其加速轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)而加強(qiáng)作用。見下表,酶促作用,2 .2酶抑作用,有些藥物具有抑制藥物代謝酶活性的作用，可使其它藥物的代謝受阻，消除減慢，血藥濃度高于正常，藥效增強(qiáng)，同時也有引發(fā)中毒的危險。見下表,酶抑作用,示例,(1)、Ca拮抗劑與伊曲康唑患者：68歲，女性。高血壓。 經(jīng)過：為了治療高血壓，3年來，一直服用硝

7、苯地平和美托洛爾，血壓控制良好。為了治療腳氣，開始服用伊曲康唑，200mg，一天一次。開始服用伊曲康唑 2-3天后，開始出現(xiàn)下肢浮腫而停止服用伊曲康唑。停藥后2-3天，浮腫消失。,不良反應(yīng)的機(jī)制 1）二氫吡啶類鈣拮抗劑劑量相關(guān)性地引起下肢浮腫 下肢浮腫是二氫吡啶類鈣拮抗劑的特異性的不良反應(yīng)，出現(xiàn)頻率5%以下，也有報道10%以下。這種藥物不良反應(yīng)，當(dāng)血中藥物濃度越高，出現(xiàn)的危險性越高。,2）azole類抗真菌藥抑制鈣拮抗劑的代

8、謝 二氫吡啶類鈣拮抗劑的代謝，主要與藥物代謝酶cytochrome P450中的CYP3A4有關(guān)。伊曲康唑通過抑制肝藥酶的活性使硝苯地平代謝減慢，血藥濃度增加而出現(xiàn)不良反應(yīng)。,使用注意事項(xiàng)： 由于伊曲康唑的抑制作用從給藥后開始一直持續(xù)24小時，即使把服藥時間錯開也不能避免藥物間的相互作用。由于可能引起除以上不良反應(yīng)外，還可能出現(xiàn)過度的降壓效果，應(yīng)盡量避免這些藥物的合并用藥。 在必需合并應(yīng)用的場合，應(yīng)減少鈣拮抗劑的

9、用量，并密切觀察不良反應(yīng)的發(fā)生。尤其是老年患者，由于其生理上代謝酶活性減低，藥物降壓作用會增強(qiáng)，因此要特別注意。,患者：72歲，女性。原發(fā)性高血壓。 經(jīng)過：從5年前開始，應(yīng)用40mg/日硝苯地平緩釋片治療高血壓，血壓控制良好，保持在140-160/80-90mmHg。為了治療腹膜結(jié)核，開始服用利福平（450mg/日），異煙肼（300mg/日），乙胺丁醇（750mg/日），血壓在兩周內(nèi)升高到200/110mmHg。于是，又追加服

10、用α1受體阻斷劑特拉唑嗪（逐漸增加劑量），血壓下降并不理想。,(2)、Ca拮抗劑和利福平,這時，開始懷疑是否存在硝苯地平和利福平的相互作用而停止服用利福平，停藥后血壓緩慢下降，停藥后第10天血壓降至160-170/80-90mmHg。但是，再次服用利福平后，血壓很快又升高。,不良反應(yīng)機(jī)智,1） 利福平誘導(dǎo)藥物代謝酶CYP 對CYP3A4的誘導(dǎo)作用較大。引起酶誘導(dǎo)后，利福平自身的代謝也加快，與由CYP3A4誘導(dǎo)的藥物合并用藥的

11、話，后者的代謝促進(jìn)效果會減弱。,2）二氫吡啶類鈣拮抗劑劑和利福平聯(lián)合應(yīng)用效果減弱 硝苯地平，尼群地平等二氫吡啶類鈣拮抗劑，服用后幾乎完全吸收，但由于肝臟代謝比例大，因此，生物利用度很低。這類藥物的代謝，主要與CYP3A4有關(guān)。CYP3A4存在于人的肝臟和消化道中，與多種藥物的代謝有關(guān)，而利福平正好可以誘導(dǎo)這種酶的活性，使該類藥物代謝加快，血藥濃度降低，降壓作用減弱。,(3)、氨茶堿與喹諾酮類抗菌藥物,病例①：氨茶堿和喹諾酮的聯(lián)

12、合應(yīng)用 患者：10名患者。 經(jīng)過：對正在服用氨茶堿的10名患者，合并服用依諾沙星（600mg/日），3、4天后，8名患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，2人心動過速，出現(xiàn)頭痛。血中氨茶堿的濃度為17-41μg/ml，高于正常值，停止服用氨茶堿后，癥狀消失。,病例②：氨茶堿和環(huán)丙沙星的聯(lián)合應(yīng)用 患者：76歲，女性。 經(jīng)過：因右大腿骨頸部骨折住院。服用緩釋氨茶堿（600mg/日）治療慢性阻塞性肺部疾病。開始服用后第5天，進(jìn)

13、行治療骨折的手術(shù)，術(shù)后，開始給予華法令。肝、腎功能無異常。給予氨茶堿7、8天后，血中氨茶堿的濃度（次回用藥前1小時的值）分別為18.6和16.6μg/ml。,第12天時，出現(xiàn)胸痛、全身疲勞和食欲不振，檢查出環(huán)丙沙星敏感菌綠膿桿菌>100,000cfu/ml，開始服用環(huán)丙沙星（1000mg/日）。合并用藥4天后，患者出現(xiàn)無反應(yīng)、低血壓，引起呼吸停止而死亡。最后一次給藥后13小時時的血中氨茶堿的濃度為31.0μg/ml。,不良反應(yīng)的機(jī)

14、制1）氨茶堿治療范圍較窄，容易出現(xiàn)中毒 一般來講，氨茶堿的治療濃度范圍在10-20μg/ml，與支氣管擴(kuò)張程度成正相關(guān)。伴隨著氨茶堿濃度的升高，副作用出現(xiàn)的頻率也增加。氨茶堿濃度到20μg/ml以上時，容易出現(xiàn)中毒癥狀，先是出現(xiàn)消化道癥狀（惡心、嘔吐），頭疼，心悸等，然后出現(xiàn)心律不齊，痙攣，嚴(yán)重時也可出現(xiàn)心跳呼吸停止直至死亡。應(yīng)依每個患者的狀態(tài)來設(shè)計(jì)給藥方案。,2）氟喹諾酮類藥物抑制氨茶堿的代謝，導(dǎo)致血藥濃度升高

15、 大部分的氨茶堿（90%）在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP）代謝，變?yōu)?-甲基化尿酸、3-甲基黃嘌呤和1，3-二甲基尿酸從尿中排泄。氨茶堿的代謝主要有CYP1A2參與，而氟喹諾酮類抗生素特異性地抑制CYP1A2。因此，氨茶堿和喹諾酮類抗生素合并使用時，氨茶堿的代謝被抑制，血藥濃度升高，容易引起不良反應(yīng)（消化道癥狀、心律不齊、痙攣等）,(4)、氨茶堿和H2受體阻斷劑,病例：氨茶堿和西米替丁的聯(lián)合應(yīng)用 患者：80歲，男性。支氣管

16、哮喘，酒精中毒，肝臟疾病，前列腺癌（施行睪丸摘除術(shù)），吸煙。 經(jīng)過：服用緩釋氨茶堿（100mg/次，1日3次）治療慢性阻塞性肺部疾病，給予西米替?。?00mg/次，1日1次）。為了簡化服藥方法，將緩釋氨茶堿改為200mg/次，1日2次。4天后，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，到急診室治療，增加西米替丁的用量（300mg/次，1日4次）。,3天后，又因惡心、嘔吐和錯亂入院，此后，出現(xiàn)痙攣。脈搏快而不規(guī)則，收縮壓60mmHg。發(fā)現(xiàn)房顫

17、、室性心動過速，胸部X光片診斷為肺氣腫。為治療錯亂、心動過速、低血壓，追加鉀劑。入院24小時后，靜脈注射洋地黃。開始痙攣，并因心動過緩死亡。此時血中氨茶堿的濃度為80μg/ml。,不良反應(yīng)的機(jī)制 西米替丁的結(jié)構(gòu)中有咪唑環(huán)，咪唑環(huán)與CYP的亞鐵配位結(jié)合，引起CYP酶抑制。所有的CYP都含有亞鐵，因此，西米替丁非特異性地抑制所有的CYP，特別是對CYP3A的抑制作用最強(qiáng)。 氨茶堿的主要經(jīng)由CYP代謝，與西米替丁合并使

18、用，代謝受到抑制，結(jié)果導(dǎo)致血藥濃度升高，出現(xiàn)中毒癥狀（消化系統(tǒng)癥狀，心動過速，痙攣等）。,另一方面，同位H2受體阻斷劑的雷尼替丁、法莫替丁等，因其沒有咪唑環(huán)，對CYP基本沒有什么影響，雷尼替丁盡管對CYP的親和力只有西米替丁的1/10，但也有出現(xiàn)痙攣等中毒癥狀的病例報告。研究發(fā)現(xiàn)，法莫替丁對氨茶堿的血中濃度沒有影響。,氨茶堿和H2受體阻斷劑,使用上的注意事項(xiàng) 避免氨茶堿和西米替丁合并應(yīng)用，確有必要合并使用時，最好選擇法莫替丁。此

19、外，也可以選擇質(zhì)子泵抑制劑作為替代藥物，但與奧美拉唑合并使用時，有報道氨茶堿的濃度下降14%，與蘭索拉唑合并使用2周后，有病例報告，支氣管哮喘癥狀加重，因此，選擇使用這些藥物時，要注意進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。,(5)、地高辛和抗生素的相互作用,地高辛(digoxin)是臨床上治療心衰的首選藥物，由于其安全范圍窄，有效治療量難以掌握，藥動學(xué)和藥效學(xué)個體差異大，即使給予常規(guī)劑量也易導(dǎo)致藥物中毒，這就給臨床應(yīng)用地高辛造成一定困難，必須對其血藥濃度進(jìn)

20、行監(jiān)測，特別是與其他藥物合用時。 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于條件限制，只能靠醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察,地高辛和抗生素的相互作用,病例：地高辛和克拉霉素聯(lián)合應(yīng)用 患者：81歲，女性。心率不齊，高血壓。 經(jīng)過：治療心房早搏服用地高辛（0.25mg/日）5年以上，后治療高血壓又口服阿替洛爾（25mg/日）。因支氣管炎急性發(fā)作，服用克拉霉素（1次500mg，1日2次），開始給藥第4天，出現(xiàn)嘔氣和錯亂而住院。,服用克拉霉素前的地高辛血藥

21、濃度為1.0 ng/ml，在正常值范圍內(nèi)，入院時升高到3.7 ng/ml。血清肌苷濃度為0.7 mg/dl。心電圖顯示QTc間隔延長（0.44秒）。停止服用地高辛和克拉霉素后，癥狀2日內(nèi)改善。入院后第3天地高辛的血藥濃度下降到為1.0 ng/ml，心電圖也變?yōu)檎！?不良反應(yīng)的機(jī)制 1）抗生素抑制地高辛在消化道內(nèi)的失活，使地高辛的生物利用度增加 口服地高辛主要在消化道吸收，約10%的患者，一部分地高辛通過腸道細(xì)菌的作用，轉(zhuǎn)變

22、為無活性作用的還原體排除體外。對于這些患者，和并使用紅霉素類和四環(huán)素類時，無活性還原體的排出量明顯減少，血中地高辛的濃度上升。這是由于抗菌作用導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)減少，通過腸道細(xì)菌作用使地高辛失活這一機(jī)制受到抑制的結(jié)果，地高辛的吸收增加?？死顾貙υ摷?xì)菌的殺菌作用很強(qiáng)，與紅霉素同樣的作用機(jī)制導(dǎo)致地高辛的吸收量增加。,地高辛和抗生素的相互作用,2）克拉霉素抑制地高辛的腎排泄 地高辛通過腎小球?yàn)V過和腎小管分泌，主要由尿中排泄。腎小管刷子

23、緣膜存在的P-糖蛋白與腎小管分泌有關(guān)。克拉霉素因抑制P-糖蛋白參與的地高辛腎小管分泌，減少了地高辛尿中排泄量，導(dǎo)致血中地高辛濃度上升。,使用時注意事項(xiàng) 地高辛的一般治療范圍是0.8-2.0ng/ml（下次給藥前的濃度），如超出2.0ng/ml，容易出現(xiàn)嘔吐、心動過緩等中毒癥狀。地高辛和紅霉素、克拉霉素等合并用藥時，應(yīng)注意地高辛中毒癥狀的出現(xiàn)，應(yīng)對血中地高辛濃度和心電圖進(jìn)行監(jiān)測。還應(yīng)注意血清K+濃度的下降，不要使其下降到4mmol

24、/l以下。如果地高辛血中濃度上升時，應(yīng)停止用藥直至濃度下降到治療范圍以內(nèi)。如在有必要持續(xù)服用的情況下，應(yīng)減少用量或延長給藥間隔。,（6）、地高辛與降糖藥阿卡波糖,病例:王某，男，50歲，患1型糖尿病并發(fā)高血壓、心房纖顫，每日使用胰島素控制血糖，應(yīng)用地高辛控制心功能。因?qū)ξ缜案哐?、尿糖難以控制，增服阿卡波糖（每次50毫克，每日3次），3個月后突發(fā)嚴(yán)重心房纖顫，急送醫(yī)院。經(jīng)查，血漿中地高辛濃度僅為每毫升0.23ng，低于有效量（0.8～2

25、.1ng／毫升）。經(jīng)停用阿卡波糖后，地高辛濃升至1.6ng／毫升。當(dāng)再次服用阿卡波糖后，血漿中地高辛濃度又再次下降。最后確認(rèn)阿卡波糖干擾地高辛的作用，不再服用。,不良反應(yīng)的機(jī)制與對策 阿卡波糖可使消化道運(yùn)動功能亢進(jìn)，使地高辛吸收減少；同時阿卡波糖可吸附地高辛，也必然影響后者吸收。如何處理阿卡波糖與地高辛的關(guān)系，一般認(rèn)為，治療心力衰竭時若使用地高辛，應(yīng)不用或停用阿卡波糖，如必須同時使用時，應(yīng)在服用地高辛6小時后再服用阿卡波糖。,3

26、 配伍禁忌,主要指將兩種或兩種以上藥物配伍時發(fā)生不利于藥品質(zhì)量或治療的理化反應(yīng)。廣義配伍禁忌包括藥理性、物理性、化學(xué)性配伍禁忌，本講座主要講的是物理性和化學(xué)性配伍禁忌。 藥物配伍恰當(dāng)可以改善藥劑性能，增強(qiáng)療效，但若發(fā)生配伍禁忌，如降低藥物溶解度、發(fā)生沉淀、氧化還原反應(yīng)等，則使藥物分解、失效。,配伍禁忌示例,3.1氟喹諾酮類與碳酸氫鈉聯(lián)用 個別醫(yī)師在治療泌尿系感染時總喜歡在使用抗菌藥物時聯(lián)合使用碳酸氫鈉堿化尿液以提高療效

27、。確實(shí)，在使用磺胺類藥物時聯(lián)用碳酸氫鈉治療泌尿系感染時可以使磺胺類藥物以原型從泌尿系排出提高療效，并減少解離的磺胺在腎臟形成藥物性結(jié)石或結(jié)晶尿的功效，但并不是所有的抗菌藥物都需要堿化尿液，有的甚至?xí)a(chǎn)生毒副作用。如喹諾酮類藥物與碳酸氫鈉聯(lián)用時后者可堿化尿液而減低前者在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿和腎毒性。,配伍禁忌,3.2 維生素C和維生素K 從藥理學(xué)和病理學(xué)的角度講兩者在止血治療時有協(xié)同作用，但如果兩者同時混合使用，其作用強(qiáng)度將減

28、弱或消失。原因是強(qiáng)還原性的維生素c與有氧化性的維生素K3配伍，可產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，維生素C被氧化成去氧抗壞血酸，維生素K3被還原成甲萘二酚。 因此，維生素C和維生素K聯(lián)合使用時不得同瓶輸注，連續(xù)使用需更換輸液管或沖管。 維生素C和胰島素合用的原理與上述相同,配伍禁忌,3.3甘露醇與其他藥物同瓶輸注 由于甘露醇注射液為過飽和溶液，其穩(wěn)定狀態(tài)容易受影響，析出結(jié)晶。當(dāng)加入其他藥物時即可能破壞過飽和溶液的穩(wěn)定狀態(tài)，析出結(jié)

29、晶。因此甘露醇注射液中禁止加入其他任何藥物。,配伍禁忌,3.4 四環(huán)素類避免與抗酸藥、鈣鹽、鐵鹽及其他含重金屬離子的藥物配伍，以防發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，阻滯四環(huán)素類的吸收。牛奶也有類似的作用。,3.5依達(dá)拉奉注射液不宜與葡萄糖注射液配伍稀釋，如與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達(dá)拉奉的濃度降低，將使藥物的療效降低。本品原則上必須用生理鹽水稀釋。,3.6所有的中成藥注射劑均不得與其他藥物同瓶輸注，原因是中成藥注射劑成分復(fù)雜，與其他藥品同瓶輸注不能

30、保證藥品質(zhì)量的穩(wěn)定性。,3.7氨茶堿注射液+氨溴索注射液+注射用糜蛋白酶霧化吸入 氨茶堿注射液PH近9.6，堿性較強(qiáng)，鹽酸氨溴索在PH＞6.3的溶液中可導(dǎo)致氨溴索游離堿沉淀。糜蛋白酶水溶液以PH3~4時最穩(wěn)定。氨茶堿+氨溴索、氨茶堿+糜蛋白酶均不宜混合配伍。,3.8頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉與含鈣、鎂等高價金屬粒子的藥物聯(lián)用同瓶配伍可能產(chǎn)生渾濁或沉淀，聯(lián)合用藥還可能在膽囊及腎臟集合管形成泥沙或結(jié)石。,更多有關(guān)配伍禁忌大家可以復(fù)

31、習(xí)一下前年華能主任所做的《臨床常見藥物配伍變化及禁忌》的講座以及查看配伍禁忌表，此處不再累述。,二 藥物選擇不當(dāng),1、無指征使用抗菌藥物 腎結(jié)石、上呼吸道感染（如咽炎、咽峽炎、鼻炎等）、氣管支氣管炎、慢性膽囊炎、單純性支氣管哮喘等一般無抗菌藥物使用指征，給予抗菌藥物治療并不能縮短病程，徒增患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成不必要的傷害。,2、所選藥物與患者年齡、病理生理等狀態(tài)不相適應(yīng),藥物的作用具有雙重性，表現(xiàn)為治療效果和不良反應(yīng)，若對選

32、用藥物的成份、藥理和毒副作用不了解，往往會錯誤用藥。,示例：2.1給予未滿18周歲患者或孕婦、哺乳期婦女使用喹諾酮類抗菌藥物，會影響未成年人的軟骨發(fā)育。2.2給予未滿8周歲兒童使用四環(huán)素類抗生素，影響兒童骨、牙的成長，出現(xiàn)“四環(huán)素牙”等。,2.3 給予合并高鉀血癥的高血壓患者使用依那普利等ACEI、ARB制劑降血壓，此類藥品會加重高鉀血癥；2.4 給予心率低于55次/分或收縮壓低于90mmHg的患者或支氣管哮喘等慢阻肺患者使用β-

33、受體阻滯劑可能導(dǎo)致致死性不良反應(yīng)；,2.5 給予血清肌酐≧225mmol/l的患者使用ACEI，或給予血清肌酐≧186mmol/l的患者使用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）將加重腎功能損害。2.6 給予消化性潰瘍或其他胃腸道疾病患者解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、吲哚美辛、撲熱息痛等止痛，這些藥物可加重潰瘍或出血。,3、適應(yīng)癥不適宜,是指某種疾病需要某類藥品治療緩解，但醫(yī)師選擇的具體藥品品種因該病的發(fā)病機(jī)理或合并其他疾病的原因不適宜用于該患者。如同為疼痛

34、，疼痛的部位不同或性質(zhì)不同，需要不同的止痛藥等。,示例：3.1 給予腰椎病患者使用間苯三酚注射液或阿托品類止痛，該類為平滑肌解痙藥，主要用于消化道及膽道系統(tǒng)以及泌尿生殖系統(tǒng)的絞痛。對腰椎病、頸椎病引起的疼痛無效。3.2 給予有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者二巰丙磺鈉注射液解毒治療。二巰丙磺鈉注射液為金屬中毒解毒藥，對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒無效。,3.3給高血壓患者使用甘露醇降壓。甘露醇為組織脫水藥，有一定的降壓作用，可降低顱內(nèi)壓，對顱內(nèi)壓升高引起的癥狀有

35、緩解治療作用，如高血壓合并顱內(nèi)壓升高、腦水腫等癥狀可使用甘露醇注射液治療，普通高血壓患者可能引起低顱內(nèi)壓性頭痛。3.4 將激素作為退熱藥使用，可能掩蓋患者病情或腎上腺皮質(zhì)功能。,3.5、給予癲癇患者腦蛋白水解物注射液：癲癇由神經(jīng)異常放電引起，并非腦細(xì)胞功能退化。給予腦蛋白水解物非但不能改善疾病還可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作頻率增加；3.6給予除腦水腫外的外傷或手術(shù)引起的腫脹甘露醇注射液消腫：由于其強(qiáng)大的組織脫水作用可以起到消腫作用，但同時也使顱

36、內(nèi)壓降低，可能導(dǎo)致低顱內(nèi)壓性頭痛。,4、無適應(yīng)癥用藥示例,4.1、給予痛風(fēng)、面神經(jīng)麻痹、高血壓、上呼吸道感染等非細(xì)菌感染疾病使用抗菌藥物；4.2、給予癲癇患者甘露醇注射液降低顱內(nèi)壓：癲癇并非顱內(nèi)壓升高引起，降低顱內(nèi)壓不能改善癲癇發(fā)作；但顱腦損傷刺激腦細(xì)胞功能紊亂引發(fā)的癲癇合并顱內(nèi)壓升高者除外。,4.3、診斷咽峽炎給予奧美拉唑靜脈滴注；4.4、診斷高血壓給予抗病毒藥物利巴韋林注射液靜脈滴注；4.5、診斷中暑給予利巴韋林和青霉素治療；

37、4.6、診斷支氣管肺炎給予金雙歧及健胃消食片治療；4.7、多發(fā)性皮下脂肪瘤給予燈盞生脈膠囊治療；4.8、診斷甲亢給予丙戊酸鈉緩釋片治療 ………,三 劑量、療程、用法用量不適宜,1.劑量不合理用藥示例1.1 給予體重6kg患兒利巴韋林注射液100mg ivgtt qd+50mg霧化吸入一日二次，總量達(dá)200mg/日。為超劑量用藥。1.2 給予腎功能衰竭伴嚴(yán)重感染的患者頭孢哌酮舒巴坦鈉2g ivgtt q8h。未根據(jù)血清

38、肌酐清除率制定給藥劑量及給藥頻次。,1.3 急性心肌梗死患者初始抗凝治療僅給予阿司匹林100mg。2.療程不適宜示例2.1圍手術(shù)期用藥不規(guī)范及預(yù)防用藥時間過長。主要表現(xiàn)形式為術(shù)前預(yù)防用藥過早及術(shù)后用藥時間過長，過度依賴抗菌藥物。未正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則。,按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》給藥方法應(yīng)為：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0．5--1 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的

39、藥物濃度；如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量>1500 mL，可術(shù)中給予第2劑；手術(shù)時間較短(<2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。二類切口手術(shù)預(yù)防用藥時間也為24小時，最多不超過48小時。,2.2 扁桃體炎患者抗感染治療時間僅兩三天，未能根除鏈球菌，易復(fù)發(fā)或引起風(fēng)濕熱。根據(jù)國家抗微生物指南：急性咽炎/扁桃體炎抗感染治療至少10天，以根除A組鏈球菌防止風(fēng)濕熱。2.3 心肌梗塞、心力衰竭（特別是手術(shù)治療者）等患者在沒有禁忌癥

40、時僅在住院期間給予阿司匹林等抗凝治療，出院后未按醫(yī)囑長期服用，有再次梗死或深靜脈血栓形成的可能。2.4 感染性疾病在其癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等恢復(fù)正常后繼續(xù)使用抗菌藥物超過4天，療程過長，徒增使用強(qiáng)度。,3.給藥方法不當(dāng)示例,3.1 將控釋制劑掰開服用：破壞了其恒速釋放系統(tǒng)，可造成大劑量藥物快速釋放，起不到長效作用還可能造成藥害事件。3.2 腸溶片掰開服用：藥物在胃中釋放，或被胃酸破壞或?qū)ξ葛つぎa(chǎn)生刺激，喪失了腸溶制劑的優(yōu)勢。,3

41、.3 媽咪愛等活菌制劑空腹服用或用開水溶解后服用：雙歧桿菌是革蘭氏陽性厭氧菌，對氧極為敏感，在低pH值或高溫下很快失活，活菌數(shù)會因胃酸的作用而大幅下降。,3.4 未按照藥物的作用特點(diǎn)給藥3.4.1 氨基糖苷類每日多次給藥：該類藥屬于濃度依賴性抗菌藥，具有較長的抗生素后效應(yīng)和可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生適應(yīng)性耐藥等藥效學(xué)特點(diǎn)，宜一日量1次給藥，有利于恢復(fù)細(xì)菌敏感性和減少毒副作用。,3.4.2 β一內(nèi)酰胺類屬于時間依賴型抗生素，半衰期往往較短(頭孢曲松

42、例外)，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間，一般用藥應(yīng)將一日劑量等量分成3—4次給藥以維持有效的血藥濃度。,3.4.3 未按照時辰藥理學(xué)給藥：如他汀類藥物通過抑制膽固醇合成的限速酶HMG—CoA發(fā)揮降脂作用，該酶夜間活性高，宜晚上服用效果較好。3.5 將專供肌注用的注射劑做靜脈滴注：如某村衛(wèi)生室將復(fù)方氨林巴比妥注射液與氯霉素注射液聯(lián)合用葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，可能產(chǎn)生致死性藥害事件。,四 重復(fù)用藥,1、同一種藥物

43、重復(fù)使用：1.1 不同商品名：菌必治和羅氏芬為頭孢曲松的不同商品名，除此以外頭孢曲松鈉還有其他別名如：頭孢氨噻三嗪、頭孢三嗪、菌必治、氨噻三嗪、羅氏芬、安塞隆、羅噻嗪等；,1.2 不同劑型同一種藥物合用：如硝苯地平控釋片與硝苯地平緩釋片合用；1.3 物中的復(fù)方成分重復(fù)。由于醫(yī)師對藥物復(fù)方成分不熟悉而造成某一成分過量，如速效感冒膠囊(含對乙酰氨基酚)與對乙酰氨基酚聯(lián)用。,2、同一類藥物重復(fù)使用，如：兩個抗H1受體藥物依巴斯汀片和氯雷他

44、定片合用治療過敏。兩個H2受體阻斷劑如法莫替丁聯(lián)合西咪替丁使用治療消化性潰瘍等。 3、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如：青霉素鈉聯(lián)合頭孢唑林抗感染，由于其作用位點(diǎn)相同產(chǎn)生拮抗作用，抗菌效果不如單用。,五、輔助藥品濫用,輔助藥品濫用除增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)療資源外，還可能造成不必要的醫(yī)療糾紛，增加藥害事件。國家對輔助藥品的管理已出臺了相關(guān)政策進(jìn)行嚴(yán)格管理。我們將另作專題進(jìn)行講解學(xué)習(xí)，此處不累述。,結(jié)束語,促進(jìn)合理用藥是每個醫(yī)師和藥師