1、腔鏡心臟外科手術(shù),內(nèi)容,經(jīng)典傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)入路,,廣東省心研所腔鏡手術(shù)情況,傳統(tǒng)手術(shù)與腔鏡手術(shù)的對比,胸腔鏡心臟手術(shù)國外概況,腔鏡心臟手術(shù)手術(shù)室配合,胸腔鏡心臟手術(shù)國外概況,1910年，瑞典Jacobaeus， 首次報(bào)道胸腔鏡應(yīng)用于肺結(jié)核1990’年，電視胸腔鏡心臟手術(shù)應(yīng)用于心包開窗術(shù)、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)及置入心臟自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器1997 年，Chitwood， 首次右胸小切口閉式體外循環(huán)胸腔鏡輔助下的二尖瓣手術(shù)1998 年，Robi

2、n 等，外周體外循環(huán)及電視胸腔鏡輔助三尖瓣置換。逐漸發(fā)展為應(yīng)用port-access 技術(shù)行二尖瓣手術(shù)及全胸腔鏡心臟手術(shù)。,1994 年我國大陸地區(qū)開始胸腔鏡下動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)2000 年雷凱波等報(bào)道湖南湘雅醫(yī)院電視胸腔鏡輔助心內(nèi)直視手術(shù)2001 年第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院首次報(bào)道電視輔助全胸腔鏡下室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù),胸腔鏡心臟手術(shù)國外概況,2010 年8 月至2010 年12 月，324 例胸腔鏡心外科手術(shù)。,*數(shù)據(jù)來源：心血管外科新

3、技術(shù)注冊登記網(wǎng)絡(luò)（北京阜外心血管病醫(yī)院心外科、再生醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室）,胸腔鏡心臟手術(shù)國外概況,,中國,全胸腔鏡手術(shù)先天性心臟病如房缺、室缺，而瓣膜病和冠心病則占少數(shù),歐美,全胸腔鏡下機(jī)器人手術(shù)、胸腔鏡輔助瓣膜病和冠心病,廣東省心研所腔鏡手術(shù)情況,開始于2002年，EVH臨床使用，目前>150例/年2008年成立微創(chuàng)專業(yè)組目前開展包括AV、MV、TV瓣膜手術(shù)，A/VSD修補(bǔ)，房室通道，Maze，心臟腫瘤摘除以CABG等多種心臟微創(chuàng)

4、手術(shù),,胸骨正中切口，長度20-30cm，劈開胸骨，使用硬牽開器暴露可以進(jìn)行絕大多數(shù)的心臟直視手術(shù)，3維視覺，操作容易，中心體外循環(huán),,經(jīng)典傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)入路,經(jīng)典傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)入路,不美觀，創(chuàng)面大，出血多，疼痛，骨骼運(yùn)動系統(tǒng)損傷，鋼絲存留，傷口愈合不良，胸骨哆開，感染,傳統(tǒng)手術(shù)與腔鏡手術(shù)的對比,腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢,無骨骼、周圍組織損傷減輕痛苦，手術(shù)出血少，恢復(fù)時(shí)間短對一些老年患者、心肺功能及體能不佳或不適宜開胸手術(shù)的患者，更容易

5、接受符合美容要求避免了巨大手術(shù)疤痕給患者帶來的心理壓力和社會壓力,,一、藥物準(zhǔn)備二、儀器介紹三、手術(shù)器械四、巡回配合五、洗手配合,腔鏡心臟手術(shù)手術(shù)室配合,,一、藥物準(zhǔn)備二、儀器介紹三、手術(shù)器械四、巡回配合五、洗手配合,腔鏡心臟手術(shù)手術(shù)室配合,體外循環(huán),肝 素：1ml=10mg10% 氯化鉀：1ml=0.1g25% 硫酸鎂：1ml=0.25g2%利多卡因：1ml=20mg去氧腎上腺素：1ml=1mg

6、甲基強(qiáng)的松龍：500mg5% 碳酸氫鈉：50ml氨 基 己 酸：6g,高－低灌注液：高鉀含血停跳液,麻醉（體外循環(huán)前）,肝素鹽水：肝素25mg＋0.9%生理鹽水250ml體內(nèi)肝素：每公斤體重×3.5mg多 巴 胺：200mg+0.9%生理鹽水至50ml (1ml＝4mg)硝酸甘油：20mg+0.9%生理鹽水至50ml (1ml＝0.4mg)地塞米松：10mg(潑尼松：20mg

7、)抗 菌 素：西力欣1500mg用0.9%生理鹽水 20ml稀釋,麻醉（體外循環(huán)中）,去氧腎上腺素：5mg+0.9%生理鹽水至50ml　　　　　　　(1ml=0.1mg)鹽酸腎上腺素：2mg+0.9%生理鹽水至50ml　　　　　　　(1ml=0.4mg)異丙腎上腺素：2mg+0.9%生理鹽水至50ml　　　　　　　(1ml=0.4mg)10% 氯 化 鉀：2g+0.9%生理鹽水至50ml,麻醉（體外循環(huán)

8、后）,氯 化 鈣：0.5g 魚精蛋白：每公斤體重×6mg巴曲亭(蘇靈)：2支地塞米松：10mg(潑尼松：20mg)抗 菌 素：西力欣1500mg用0.9%生理鹽水 20ml稀釋,,一、藥物準(zhǔn)備二、儀器介紹三、手術(shù)器械四、巡回配合五、洗手配合,腔鏡心臟手術(shù)手術(shù)室配合,胸腔鏡顯示平臺,原 理 在胸壁上打孔 冷光源纖維導(dǎo) 光束 物鏡-攝像頭- 　主機(jī)-將手術(shù)　視野顯示在顯

9、　示器上,,,,顯示器,主　機(jī),冷光源,攝像系統(tǒng),冷光源系統(tǒng),各種導(dǎo)線點(diǎn)對點(diǎn)連接,連接好的各導(dǎo)線,,一、藥物準(zhǔn)備二、儀器介紹三、手術(shù)器械四、巡回配合五、洗手配合,腔鏡心臟手術(shù)手術(shù)室配合,微創(chuàng)器械32件,微創(chuàng)二尖瓣拉鉤11件,微創(chuàng)牽開器,,一、藥物準(zhǔn)備二、儀器介紹三、手術(shù)器械四、巡回配合五、洗手配合,腔鏡心臟手術(shù)手術(shù)室配合,術(shù)前護(hù)理,做好手術(shù)安全核對做好心理護(hù)理：　　　告知腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性 　　　介紹腔鏡手術(shù)成功病

10、例　　　消除顧慮，減少恐懼心理左上肢建立靜脈通道，　并協(xié)助麻醉師進(jìn)行橈　動脈穿刺,術(shù)前護(hù)理,留置尿管，肛溫電凝負(fù)極板貼于小腿（無疤痕、無破口）處注意固定好管道，保持通暢，不被脫出,AED胸外自動除顫電極板,一塊貼在后背右肩胛骨，一塊貼在左前外側(cè)胸壁，避開胸骨,麻醉配合,麻醉，雙腔氣管插管：心內(nèi)操作時(shí)進(jìn)行左肺通氣，右肺減壓,頸外靜脈穿刺插管,外周體外循環(huán):　協(xié)助麻醉師行右頸外靜脈穿刺，留置上腔靜脈引流通道,平臥位，右

11、側(cè)肢體抬高30度，右手稍外展再屈肘90度，固定在托手架上四肢處于功能位置，骨突部位涂賽膚潤及軟墊保護(hù)注意防壓及手臂外展張力適中，避免損傷臂叢神經(jīng),手術(shù)體位,手術(shù)體位,術(shù)中護(hù)理,認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑及時(shí)提供手術(shù)臺上用物供給做好各種植入材料登記及時(shí)按要求進(jìn)行手術(shù)設(shè)備的參數(shù)調(diào)節(jié)對機(jī)器的警報(bào)聲敏感，及時(shí)處理異常情況停機(jī)后與洗手護(hù)士進(jìn)行器械清點(diǎn),術(shù)中腔鏡設(shè)備的維護(hù),消毒鋪巾后連接好各種設(shè)備的導(dǎo)線各種導(dǎo)線連接前禁止隨便扔于地面

12、攝像頭與物鏡連接前，檢查并清潔鏡頭攝像導(dǎo)線連接時(shí)點(diǎn)對點(diǎn)、方向正確,術(shù)中光纖避免過度彎曲術(shù)后協(xié)助洗手護(hù)士拆卸各種連接導(dǎo)線各種導(dǎo)線禁止放于地面及污衣桶垃圾桶上整理專用電源插座,術(shù)中腔鏡設(shè)備的維護(hù),術(shù)后護(hù)理,體外循環(huán)結(jié)束后，拔除頸靜脈的上腔引流管做好頸靜脈穿刺口的加壓包扎止血準(zhǔn)備好胸腔閉式引流瓶，做好標(biāo)記，以利于術(shù)后觀察出血量,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后協(xié)助洗手護(hù)士拆卸各種連接導(dǎo)線光纖、攝像頭禁止放于地面及時(shí)遮蓋患者，檢查

13、皮膚，妥善固定管道，保持通暢，送復(fù)蘇室交班并記錄整理設(shè)備、做好使用記錄、清潔、歸位,,一、藥物準(zhǔn)備二、儀器介紹三、手術(shù)器械四、巡回配合五、洗手配合,腔鏡心臟手術(shù)手術(shù)室配合,用物準(zhǔn)備,腔鏡設(shè)備(顯示平臺，專用連接導(dǎo)線，30°物鏡)成人器械及敷料，微創(chuàng)器械，胸骨鋸(以備術(shù)中發(fā)生意外，中轉(zhuǎn)開胸)切口保護(hù)套，相應(yīng)的穿刺套管針，長電凝頭導(dǎo)管鞘穿刺套包，長導(dǎo)絲，30ml注射器，打水針頭，輸液器,軟組織牽開器,切口保護(hù)套

14、穿刺套管針(Trocar)：10mm、5mm,15,25,25+,股動靜脈插管用物,導(dǎo)管鞘穿刺套包,長 導(dǎo) 絲,體外循環(huán)特殊管道,股動靜脈插管,腔鏡心臟手術(shù)灌注針、左室引流管,特殊用物,輸液管：套荷包線棉繩：上、下腔靜脈的過帶長電凝頭/專用電鉤：前端套一段橡膠尿管(絕緣作用),輸液器,棉　繩,長電凝頭,建立體外循環(huán),沿右腹股溝韌帶切開皮膚，游離皮下組織及筋膜暴露股動靜脈靜脈一條5-0prolene黑針荷包縫合，動脈兩條5-

15、0prolene黑針荷包縫合，套上尿管穿刺針穿刺，送導(dǎo)絲，送擴(kuò)張管，送插管，進(jìn)入后縮緊荷包尿管固定，拔出管芯后用夾管鉗夾緊動脈插管用角針絲線固定在皮膚上排氣，接管，松開夾管鉗，開始體外循環(huán),股動靜脈插管,操作孔入路方法,主操作孔：鎖骨中線外第4肋間：3-5cm(切口保護(hù)套：25/25+)輔助操作孔：腋前線第3肋間：2cm(切口保護(hù)套：25/25+)胸腔鏡孔：腋中線第5/6肋間：1cm(切口保護(hù)套：15),手術(shù)操作孔,圖片,

16、手術(shù)步驟,進(jìn)入胸腔，更換微創(chuàng)器械及長電凝頭用抓鉗提起心包，用電凝燒開心包，用4-6條綠色心包線提吊，小彎鉗固定,主動脈灌注插針,3-0prolene(17mm)帶毛氈扣縫灌注插針荷包并套輸液管，灌注插針，絲線綁線并用小彎鉗固定，接灌注管，排氣,手術(shù)步驟,各種腔鏡心臟手術(shù)操作（略）,手術(shù)步驟,放置生物膠及止血紗，24#胸管作引流皮下組織用1-0吸收線連續(xù)縫合，皮膚用3-0吸收線連續(xù)縫合腹股溝切口皮下組織用2-0吸收線連續(xù)縫合，皮

17、膚用3-0吸收線連續(xù)縫合,總　結(jié),術(shù)中可能因出血，操作困難等意外，改為正中開胸手術(shù)，要求護(hù)士熟悉應(yīng)急處理程序腔鏡心臟手術(shù)的位置深、操作范圍小，主刀醫(yī)生的視野集中在顯示器上，要求洗手護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，準(zhǔn)確傳遞器械，減少等候時(shí)間,總　結(jié),腔鏡設(shè)備及微創(chuàng)器械非常貴重精細(xì)，而且損壞了會直接影響手術(shù)的進(jìn)程及效果，護(hù)士必須做好設(shè)備及器械的維護(hù)和保養(yǎng)腔鏡心臟手術(shù)的特殊器械多，操作方法復(fù)雜，護(hù)士只有熟悉腔鏡設(shè)備及微創(chuàng)器械，熟悉腔鏡心臟手術(shù)配合的