1、,,護(hù)理不良事件安全警示案例與主要原因分析和預(yù)防措施,案例分享一：新發(fā)壓瘡,主要原因分析 （1） 壓力 壓力是發(fā)生壓瘡的最主要外源性因素。局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛壞死。 （

2、2）感覺和自主運(yùn)動(dòng)功能喪失 由于感覺功能減退，癱瘓肢體反應(yīng)遲鈍，感受冷、熱、硬、潮濕等物理因素的能力下降，對(duì)疼痛不敏感，長(zhǎng)時(shí)間沒有改變體位也未覺得受壓部位疼痛；病人不能或不愿意活動(dòng)，不能通過變換體位來減輕局部壓力，容易造成皮膚損傷，發(fā)生壓瘡。（3） 營(yíng)養(yǎng)不良 年老體弱長(zhǎng)期臥床病人，胃腸蠕動(dòng)慢、消化功能差或由于無法進(jìn)食，也易造成蛋白質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致低蛋白血癥；皮膚的基本物質(zhì)是蛋白質(zhì)，低蛋白血癥使皮膚抵抗力下降。 （4） 年齡 老

3、年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮，易受損傷。（5） 潮濕 皮膚受潮濕刺激可導(dǎo)致表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降,使皮膚松弛，彈性和光澤度降低，易受剪切力，摩擦力所傷，使皮膚組織破潰。（6） 護(hù)理不當(dāng) 為病人使用便盆、坐輪椅、清潔皮膚等方法不當(dāng)而導(dǎo)致壓瘡形成。不正確翻身牽拉皮膚、不正確按摩等，亦可造成壓瘡出現(xiàn)。（7） 知識(shí)缺乏 有些病人或家屬，不知道壓瘡的誘因，故也不會(huì)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，一旦形成壓瘡，又不懂的如何去治療和護(hù)理，使得壓

4、瘡越來越嚴(yán)重。（8） 社區(qū)護(hù)理和專職家庭護(hù)理欠完善 醫(yī)療費(fèi)用的上漲使大多數(shù)經(jīng)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定的患者及慢性病患者需要在家中接受康復(fù)治療，但社區(qū)護(hù)理和專職家庭護(hù)理欠完善，造成在家中發(fā)生壓瘡的比例高。,三、預(yù)防發(fā)生措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。2、護(hù)士長(zhǎng)堅(jiān)持每日5查房及環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)督，對(duì)低年資護(hù)士、新招護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及臨床跟蹤指導(dǎo)。3、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，嚴(yán)格按護(hù)理操作流程完成每一項(xiàng)護(hù)理工作。4、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解

5、護(hù)士工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。5、提高護(hù)士安全防護(hù)意識(shí)，對(duì)每一項(xiàng)可能發(fā)生護(hù)理不良事件安全隱患的加強(qiáng)防范和管理。6、加強(qiáng)新上崗護(hù)士、低年資護(hù)士的培訓(xùn)，不定期抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握及處理辦法。,壓瘡的預(yù)防措施：1、 避免組織長(zhǎng)期受壓 應(yīng)經(jīng)常更換臥位，要正確的移動(dòng)病人，采用30°角斜臥位，翻身是臥床患者最簡(jiǎn)單而有效地解除壓力的方法，臥床病人應(yīng)該至少每2小時(shí)翻身一次。2 正確擺放體位

6、 在早期采取患側(cè)臥位，可以拉長(zhǎng)患側(cè)，降低痙攣，增加患者對(duì)患側(cè)感知。健側(cè)臥位是一種較好的體位，可防止壓瘡發(fā)生及促進(jìn)患側(cè)的胸式呼吸。3、 增加營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂合理的膳食表，注意增加蛋白，少食多餐，保持糖類、脂肪、維生素及微量元素的合理供給，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白、復(fù)方氨基酸。4、 失禁的護(hù)理 要保持患者皮膚清潔和干爽，尿布、衣物或床單有尿濕或弄臟時(shí)要勤加更換。也可使用大小便收集器或吸水紙，使用保護(hù)性霜?jiǎng)┗蚋鄤?，?/p>

7、用保護(hù)性敷料如透明敷料、薄型水膠體類敷料。5、 建立系統(tǒng)完善的社區(qū)護(hù)理和衛(wèi)生服務(wù)體系 各大醫(yī)院應(yīng)選派工作能力和責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士到定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心工作，實(shí)行輪崗制度，護(hù)理部和健康教育人員定期給予培訓(xùn)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，使社區(qū)護(hù)理由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。6、加強(qiáng)健康教育 要形式多樣，對(duì)于壓瘡高危人群又需要回家繼續(xù)康復(fù)治療的患者要給予重點(diǎn)指導(dǎo)，使患者及家屬、陪護(hù)者了解患者發(fā)生壓瘡的后果和易發(fā)因素，提高其自護(hù)能力，使患者及家屬、陪護(hù)者掌握壓瘡危險(xiǎn)

8、因素的評(píng)估和預(yù)防護(hù)理知識(shí)、方法，了解家庭護(hù)理的重要性，減少院外壓瘡的發(fā)生。7、 加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教 患者入院后給予講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病病因臨床表現(xiàn)和注意事項(xiàng)，并評(píng)估其接受能力。,案例分享二：化療藥物外滲,主要原因分析1、 藥物本身因素 與藥物本身的刺激性、滲透壓、酸堿度、濃度有關(guān)。當(dāng)藥物在很短時(shí)間內(nèi)量或快速進(jìn)入血管內(nèi)，使血管通透性增加，超過了血管本身應(yīng)激能力，或在血管受損處堆積，而對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激造成局部組織損傷.

9、2、患者因素 （1）患者血管。由于長(zhǎng)期輸液，反復(fù)大劑量化療，經(jīng)常采集血標(biāo)本，對(duì)患者血管內(nèi)膜有不同程度損傷，使血管壁變薄，脆性增加，彈性下降，容易造成藥物外滲。（2）患者活動(dòng)。由于化療藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐，或者進(jìn)食、大小便，增加了患者活動(dòng)的機(jī)會(huì)，針頭容易滑出血管，引起藥物外滲，或者患者沒有按正確的方法移動(dòng)輸液肢體，導(dǎo)致針尖穿破血管。（3）患者年齡。老年人的行為失控容易導(dǎo)致注射針頭移位，老年人的生理性退化——反應(yīng)遲鈍、痛閾降低、

10、皮膚松弛、靜脈脆弱也增加外滲的可能。（4）溝通障礙。如氣管切開患者、聽力障礙患者難以表達(dá)自己的感覺。3、護(hù)理操作技術(shù)因素 （1）護(hù)理人員?？浦R(shí)缺乏，對(duì)化療藥物的特性及使用方法缺乏了解。（2）沒有經(jīng)驗(yàn)的低年資護(hù)士進(jìn)行化療操作，未做到定時(shí)巡視靜脈通道。（3）靜脈穿刺技術(shù)水平差，穿刺時(shí)針尖刺破對(duì)側(cè)血管壁或針尖斜面未能完全進(jìn)入血管，藥物經(jīng)破口和針尖斜面滲至皮下組織。（4）穿刺成功后，針柄固定不牢固，隨肢體的活動(dòng)，針尖滑出血管。（5）對(duì)同一

11、部位反復(fù)穿刺，止血帶結(jié)扎過緊、時(shí)間過長(zhǎng)都可能造成血管損傷。（6）選用了局部血管有病變的肢體，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。（7）選用鋼針，鋼針外滲率是留置針的2倍。（8）選擇肘窩、手腕等關(guān)節(jié)處穿刺，這些部位感覺遲鈍，早期滲漏不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷。（9）用力推注化療藥液，拔針后按壓時(shí)間太短，藥液沿針眼外滲。,三、預(yù)防不良事件發(fā)生措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。2、護(hù)士長(zhǎng)堅(jiān)持每日5查房及環(huán)節(jié)質(zhì)

12、量的監(jiān)督，對(duì)低年資護(hù)士、新招護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及臨床跟蹤指導(dǎo)。3、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，嚴(yán)格按護(hù)理操作流程完成每一項(xiàng)護(hù)理工作。4、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)士工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。5、提高護(hù)士安全防護(hù)意識(shí)，對(duì)每一項(xiàng)可能發(fā)生護(hù)理不良事件安全隱患的加強(qiáng)防范和管理。6、加強(qiáng)新上崗護(hù)士、低年資護(hù)士的培訓(xùn)，不定期抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握及處理辦法。,（一）壓瘡的預(yù)防措施：1、 避免組織長(zhǎng)期受壓 應(yīng)經(jīng)常

13、更換臥位，要正確的移動(dòng)病人，采用30°角斜臥位，翻身是臥床患者最簡(jiǎn)單而有效地解除壓力的方法，臥床病人應(yīng)該至少每2小時(shí)翻身一次。2 正確擺放體位 在早期采取患側(cè)臥位，可以拉長(zhǎng)患側(cè)，降低痙攣，增加患者對(duì)患側(cè)感知。健側(cè)臥位是一種較好的體位，可防止壓瘡發(fā)生及促進(jìn)患側(cè)的胸式呼吸。3、 增加營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂合理的膳食表，注意增加蛋白，少食多餐，保持糖類、脂肪、維生素及微量元素的合理供給，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白、

14、復(fù)方氨基酸。4、 失禁的護(hù)理 要保持患者皮膚清潔和干爽，尿布、衣物或床單有尿濕或弄臟時(shí)要勤加更換。也可使用大小便收集器或吸水紙，使用保護(hù)性霜?jiǎng)┗蚋鄤?，使用保護(hù)性敷料如透明敷料、薄型水膠體類敷料。5、 建立系統(tǒng)完善的社區(qū)護(hù)理和衛(wèi)生服務(wù)體系 各大醫(yī)院應(yīng)選派工作能力和責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士到定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心工作，實(shí)行輪崗制度，護(hù)理部和健康教育人員定期給予培訓(xùn)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，使社區(qū)護(hù)理由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。6、加強(qiáng)健康教育 要形式多樣，對(duì)于壓

15、瘡高危人群又需要回家繼續(xù)康復(fù)治療的患者要給予重點(diǎn)指導(dǎo)，使患者及家屬、陪護(hù)者了解患者發(fā)生壓瘡的后果和易發(fā)因素，提高其自護(hù)能力，使患者及家屬、陪護(hù)者掌握壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估和預(yù)防護(hù)理知識(shí)、方法，了解家庭護(hù)理的重要性，減少院外壓瘡的發(fā)生。7、 加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教 患者入院后給予講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病病因臨床表現(xiàn)和注意事項(xiàng)，并評(píng)估其接受能力。,（二）化療藥物外滲的預(yù)防措施： 1、 患者宣教 （1）簽署化療同意書時(shí)，從化療方案、化療

16、副作用、藥物外滲的原因、外滲后的處理原則進(jìn)行全面宣教，提高患者化療期間的自護(hù)能力，且在護(hù)理病歷上記錄宣教的內(nèi)容。（2）講解強(qiáng)刺激性藥物首選中心靜脈途徑給藥的優(yōu)點(diǎn)，取得患者配合。（3）教會(huì)患者識(shí)別藥物的刺激性，化療當(dāng)天向患者交代清楚哪一袋液體是強(qiáng)刺激性藥物，哪一袋是一般刺激性藥物，切勿自行調(diào)節(jié)輸液速度。（4）叮囑患者在輸注強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，盡量減少去衛(wèi)生間、就餐等軀體移動(dòng)，注意輸液肢體的活動(dòng)，避免注射針頭移位，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血

17、液回流造成藥物外滲。（5）指導(dǎo)患者自我觀察，詢問患者輸注化療藥物時(shí)有無疼痛、腫脹的感覺，如有立即關(guān)閉輸液開關(guān)，向護(hù)士匯報(bào)，且護(hù)士、患者共同觀察化療藥物輸注過程中有無滴速明顯減慢現(xiàn)象，以盡早發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲。2、 護(hù)士培訓(xùn)2.1 ?？浦R(shí)培訓(xùn) （1）掌握化療藥物的相關(guān)知識(shí)：①化療藥物刺激性的分類，區(qū)分強(qiáng)刺激性與一般刺激性藥物；②化療藥物外滲的相關(guān)因素；③化療藥物外滲的預(yù)防及處理方法。（2）掌握化療給藥的注意事項(xiàng)：①負(fù)責(zé)化療輸注的

18、護(hù)士必須經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，未取得護(hù)士執(zhí)照，不能進(jìn)行化療操作。輸注強(qiáng)刺激性化療藥物由高年資護(hù)士操作，輸注期間密切觀察有無回血、疼痛等情況；②不能用有化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，應(yīng)先輸入等滲溶液，確認(rèn)有回血再輸注化療藥物，輸注完畢后用等滲溶液沖洗，使輸液管中的殘余藥液全部輸入；③聯(lián)合用藥時(shí)，先輸入非發(fā)泡性，再輸刺激性發(fā)泡性藥物，如均為發(fā)泡性、刺激性藥物，應(yīng)先輸入低濃度，2化療藥物之間用等滲液快速?zèng)_洗；④在外用血管輸注發(fā)泡性、刺激性藥物時(shí)可

19、用三通輸液裝置，一路輸入發(fā)泡性、刺激性藥物，一路快速輸入等滲液；⑤化療藥物推注時(shí)濃度不宜過高，速度不宜過快，20 ml藥液至少3 min以上或用5 ml/min的速度注入，每注射3～4 ml應(yīng)回抽1次，檢查有無回血，避免血管在短時(shí)間內(nèi)受強(qiáng)刺激而出現(xiàn)損害。,2.2 專業(yè)技能培訓(xùn) （1）合理選擇血管：①長(zhǎng)期化療患者，應(yīng)建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃，注意保護(hù)大靜脈，常規(guī)采血和非化療藥物輸注選用小血管；②對(duì)于發(fā)泡性、刺激性藥物，一般選用臂靜脈或遠(yuǎn)

20、離關(guān)節(jié)2～3 cm處的血管交替給藥，不宜選用手足背小血管，應(yīng)避開肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位，且護(hù)士必須在床旁密切觀察至藥物完全輸入患者體內(nèi)；③嘔吐頻繁的患者使用靜脈留置針，能防止針頭滑出血管；④腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者應(yīng)避免在患側(cè)上肢進(jìn)行化療。上腔靜脈阻塞綜合征的患者，應(yīng)避免在上肢化療。雖然下肢靜脈血流速度較慢，易發(fā)生栓塞，一般不采用下肢靜脈，但在上腔靜脈阻塞綜合征的患者化療必須選擇下肢［3］。（2）熟練穿刺技術(shù)：①穿刺前熱敷血管，使局部靜脈

21、擴(kuò)張，提高一次性靜脈穿刺成功率，如穿刺失敗，不能使用同一靜脈的遠(yuǎn)端，以免藥物從前一次穿刺處外滲；②對(duì)脆性血管采用小力度、小角度、緩慢平行進(jìn)行，見回血后不再進(jìn)針的方法；③穿刺成功后正確固定針頭，避免針頭滑脫和刺破血管壁，拔針后按壓針眼2～5 min；④外周血管穿刺困難者，可行中心靜脈置管或外周深靜脈置管，以杜絕化療藥物外滲。 3、管理制度 （1）健康教育制度化，化療前宣教工作由專業(yè)組長(zhǎng)擔(dān)任。（2）化療操作規(guī)范化，化療操作由經(jīng)過培訓(xùn)的高