1、現(xiàn)代臨床輸血,輸血發(fā)展史　　經(jīng)歷了古代輸血－生理學(xué)輸血時代－免疫學(xué)輸血時代－現(xiàn)代輸血時代（成分輸血、自身輸血）。,現(xiàn)代臨床輸血,,,輸血發(fā)展中人們要記住以下幾個重要的事件,1.血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)3.人血輸給人5.輸血方法的改進(jìn)7.血型的發(fā)現(xiàn)9.成分輸血的開端與發(fā)展,2.動物血輸給人4.清毒方法的建立　6.抗凝劑保養(yǎng)劑的應(yīng)用8.血庫的建立10.血傳性疾病的檢測,現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)于工程技術(shù)科學(xué)的結(jié)合，最終達(dá)到臨床最大限度的安

2、全、有效、方便與經(jīng)濟(jì)輸血的目的。,,,一、現(xiàn)代臨床輸血的治療機(jī)制 　 1.輸血的替補(bǔ)機(jī)制　 2.輸血的去除機(jī)制　　把人體血液中多余的或發(fā)生病理變化的血細(xì)胞，或其他病理成分去除，以達(dá)到治療的目的。,目前常用的單采方法,1、離心式單采機(jī)2、膜式單采機(jī)3、單克隆或多克隆抗體免疫吸附柱方法,3.非替補(bǔ)（去除）性輸血治療機(jī)制,紫外線照射并充氧輸注療法(UBI) 　　 并發(fā)敗血癥的急性與復(fù)發(fā)性感染，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，慢性腎盂腎

3、炎，產(chǎn)后膿毒血癥、癰，骨髓炎，病毒性感染，變應(yīng)性疾病與關(guān)節(jié)病，動脈硬化，心肌梗塞，高血病，慢性濕疹，多發(fā)性硬化癥，腦震蕩后遺癥，血栓，軟組織化膿感染等，對抗生素治療無效的病例效果尤佳。,3.非替補(bǔ)（去除）性輸血治療機(jī)制,免疫抑制作用輸注大劑量IVIG治療ITP(特發(fā)性血小板減少性紫癜)造血因子的臨床應(yīng)用 促紅細(xì)胞生成素、惠爾血等。,二、輸血的危險性,輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害”

4、，它可以引起許多不良反應(yīng)，有時甚至十分嚴(yán)重，甚至危及病人生命。,免 疫 因 素 按時間與免疫狀態(tài)分類,按時間與免疫狀態(tài)分類,,*GVHD發(fā)病率0.1-1%　　死亡率90-100%解決方法：r-照射、少用新鮮血、熱血、近親輸血、使用高效過濾器,按 血 液 成 份 分,輸血傳播的疾病,1.病毒性疾病a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其它型肝炎）b.巨細(xì)胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T細(xì)胞白血病病毒f.人類微小病毒g

5、.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱傳熱病毒,2.非病毒病原體疾病,A.梅毒B.瘧疾C.巴貝克蟲病D.弓形蟲病E.錐蟲病F.絲蟲病,HCV漏檢率,日　本　　　0.26%美　國　　　0.02%加拿大　　　0.20%上　?！　　?.2－0.4%,現(xiàn)行對策,推行無償獻(xiàn)血嚴(yán)格篩選血液提倡科學(xué)合理用血社會保障制度根本對策血液制品病毒滅活血液制品替代品－人造血的研究,美國輸血相關(guān)病毒感染機(jī)率　　　　　　　　　1：

6、34000中國上?！　　　　　　　　?：21200,三、臨床輸血原則,1.能不輸血，盡量不要輸血。2.可不輸全血的，不輸全血。3.可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理用血。,(1)防止產(chǎn)生各種不良反應(yīng)和各種疾病的傳播。 (2)杜絕“營養(yǎng)血”、“人情血”、“無效血”、“安慰血”的輸注，節(jié)約寶貴血源。 (3)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。,1.能不輸血，盡量不要輸血。,在決定為病人作出使用血液和血液制

7、品之前，問自己下列問題1、我期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？2、我是否可以減少失血來減少病人對輸血的需求？3、在決定輸血前是否還有其它的治療方法，　 如使靜脈替代液體和氧氣？,4、該病人輸血特定的臨床或?qū)嶒炇抑笜?biāo)是什么？5、對該患來說通過血液制品傳播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子風(fēng)險有多大？6、對于這一特定病人輸血的好處是否超過了危害？7、如果在此時沒有血是否還有其它代辦法？,最后，如果有疑問，請問自己下列問題：　

8、　如果血液是為我自己或我的孩子所用，我會接受輸血嗎？,2000年10月1日衛(wèi)生部頒布實(shí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范了臨床輸血治療，為科學(xué)合理用血提供了依據(jù)。,手術(shù)及創(chuàng)作輸血指南濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。 1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。 2、血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。 3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血

9、程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。,血小板用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1、血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸。2、血小板計數(shù)<50 ×109/L ，應(yīng)考慮輸。3、血小板計數(shù)在50-100 ×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,新鮮冰凍血漿(FFP)用

10、于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。,全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血在，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患

11、者血容量決定。,注： ①紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都會影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血達(dá)總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首送紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。,注： ②無器官器

12、質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20(血紅蛋白>60g/L)的貧血不會影響組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度>100g/L以保證足夠的氧輸送。,注： ③手術(shù)患者在血小板>50 ×109/L時，一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下(如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數(shù)更重

13、要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素(如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥)等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50 ×109/L(妊娠性血小板減少)而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。,注： ④只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正

14、常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會有三分之一自體成分(包括凝血因子)保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克沒得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達(dá)到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴(kuò)容劑，禁止用FFP促進(jìn)傷口愈合。,內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞： 用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時可考慮輸注。,血小板

15、：血小板計數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計數(shù)>50×109/L一般不需輸注 血小板計數(shù)在50-100×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計數(shù)10者為輸注有效,新鮮冰凍血漿： 用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰

16、凍血漿。,新鮮液體血漿 主要用于補(bǔ)充多種凝血因子(特別是Ⅷ因子)缺陷及嚴(yán)重肝病患者。普通冰凍血漿主要用補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。,洗滌紅細(xì)胞 用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞白尿癥的患者。,機(jī)器采濃縮白細(xì)胞懸液 主要用于中性粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞<50 ×10

17、9/L )、并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。,冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。,全血 用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞壓積<0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。,2.可不輸全血

18、的，不輸全血,(1)大部分病人主要缺乏的是血液中的某種成分。(2)血液中的各種成分代償能力不同。,人體失血后血細(xì)胞代償機(jī)制,粒細(xì)胞：骨髓貯存粒細(xì)胞數(shù)為循環(huán)中的10-15倍，有時出血時白細(xì)胞不降低，反而升高。血小板：正常人2/3分布于全身血液循環(huán)中，1/3貯存于脾臟內(nèi)。急性失血外周血小板一旦下降，首先是脾臟收縮，血小板從脾臟進(jìn)入血液循環(huán)，而且可以刺激骨髓巨核細(xì)胞分裂、增殖，代償性血小板生成增加，丟失血小板在2-3天內(nèi)即可恢復(fù)正常。紅

19、細(xì)胞：失血后紅細(xì)胞生成能力，可代償性增加3倍，500ml失血3-4周即可恢復(fù)正常。,人體血漿蛋白的代償能力,輕度失血病人，肝臟代償性的加倍合成血漿蛋白，包括各種凝血因子，正常白蛋白合成0.2g/kg·d，60公斤的人生成白蛋白12g/d，應(yīng)急時可合成24g/d .相當(dāng)于600ml以上全血中白蛋白的量，加上組織液返流帶入的白蛋白，一般失血所丟掉的白蛋白可在數(shù)小時后或當(dāng)天內(nèi)補(bǔ)足。,(3)全血不全 血液中的各種主要成分在4攝

20、氏度條件下，在ACD或CPD保養(yǎng)液中的存活時間 紅細(xì)胞 CPD中保存35天， ACD中21天 血小板 12小時大部分失去活性 白細(xì)胞 8小時后喪失功能 V或VIII因子 1-3天喪失以50%上的活性,臨床醫(yī)師（特別是外科醫(yī)師）擔(dān)心病人失血后，單純輸注紅細(xì)胞，可以使病人膠體滲透壓下降，造成組織水腫，機(jī)體凝血功能異常，手術(shù)野出血，手術(shù)困難。,水腫的發(fā)生機(jī)制 正常

21、血漿膠體滲透壓(COP)約為3.3Kpa (25mmHg)，其中80%來自白蛋白。白蛋白總量30%分布在血管內(nèi)，其余50%-60%分布在組織間隙。低蛋白血癥時，血漿COP降低，組織間隙COP也會相應(yīng)降低，只要血漿膠體滲透壓不低于2.67Kpa或血漿白蛋白>25g/L，血漿總蛋白>52g/L。一般不會引起組織水腫。如果缺乏最佳藥品為20%-25%濃縮白蛋白。,失血量達(dá)到以下全身血容量比例，才能達(dá)到凝血機(jī)制警戒線,血小板

22、 230%（血小板<5/mm3）纖維蛋白原 142%（100mg/dl以下）凝血酶原 201%V因子 229%VIII因子 236%,3.可不輸新鮮全血的，不輸新鮮全血。,(1)減少不良反應(yīng)和多種疾病的傳播，防止發(fā)生GVHD。(2)新鮮全血除紅細(xì)胞外，各種成分達(dá)不到有效治療劑量。 　血小板有效劑量M2體表面1×1011 個/1

23、次，維持量為2-3次/周 　白細(xì)胞成人至少1-3 ×1011個/1次，每天輸一次，嚴(yán)重感染者每日可輸2次，連續(xù)四天以上，才可以起到抗感染的作用,“新鮮血”目前缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),輸血目的的不同，新鮮血含義不一樣： 糾正貧血補(bǔ)充紅細(xì)胞 - 保存期內(nèi)的血 補(bǔ)充粒細(xì)胞 　- 8小時之內(nèi)的血 補(bǔ)充血小板 　- 12小時之內(nèi)的血 補(bǔ)充凝血因子 - 24小時之內(nèi)的血,目前判斷“新鮮血”的3個條件：,

24、輸入的紅細(xì)胞體內(nèi)存活率>90%2、3-DPG水平接近正常鉀的含量較低保存時間：ACD抗凝血 5天 APD或CPDA 10天,手術(shù)、創(chuàng)傷或其他病因引起的急性大量失血，該怎樣進(jìn)行輸血治療是臨床醫(yī)師非常關(guān)心的問題。,急性失血病人失掉的的確是全血，但補(bǔ)充的全血并不全；急性失血病人不但丟失全血，還有大量的功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙，而使血液濃縮；在補(bǔ)充血容量、止血和輸血這三項主要搶救措施中，首先是輸液恢復(fù)

25、血容量，其次是止血(藥物或手術(shù))，最后才考慮輸血。,動物實(shí)驗證明急性大量失血后,單純輸血 Hb恢復(fù)正常 細(xì)胞外液下降28% 死亡率 80%輸全血+血漿 細(xì)胞外液下降20% 死亡率70%先輸平衡鹽液 細(xì)胞外液恢復(fù)適當(dāng)輸血

26、 Hb適當(dāng)稀釋， 存活率70%以上,首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)靜脈輸入后的反應(yīng),4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理有目的用血。,成 分 輸 血,成分輸血就是把血液中的各種細(xì)胞成分、血漿和血漿蛋白成分用科學(xué)的方法加以分離、提純，分別制成高純度、高濃度、低容量的制劑，根據(jù)臨床病情需要缺什麼、補(bǔ)什麼的原則輸用。三級甲等醫(yī)院成分輸血率要求大于70%。,成分輸血的優(yōu)點(diǎn),提高

27、療效 有效成分濃度高、純度好、體積小，可針對患者不同病情缺什麼、補(bǔ)什麼。有利于各種成分保存 4攝氏度只適合紅細(xì)胞保存，血小板在4攝氏度全血中只能保存24小時，而濃縮血小板在22攝氏度振蕩可保存5天，不穩(wěn)定的凝血因子如VIII因子在4攝氏度保存3天就完全失去活性，而在-30攝氏度下可保存一年。成分輸血比輸全血安全，副反應(yīng)低 鉀、氨和枸櫞酸鹽等有害成分含量低、疾病的傳播機(jī)會低，變態(tài)反應(yīng)少。

28、合理使用，節(jié)約血源 可使目前寶貴血源，得到更有效的利用,與成分輸血相比，全血輸注的缺點(diǎn)是顯而易見的,全血并不全 除紅細(xì)胞外，其他用于治療的成分不純、不濃、數(shù)量不足。容易引起循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷 老年人、嬰幼兒、心功能不全者，全血輸注過多，極易引起循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷。不良反應(yīng)多 全血中白細(xì)胞、血小板及凝血因子量很少，幾乎不起治療作用 ，相反可使輸血者產(chǎn)生相應(yīng)抗體，引起發(fā)熱、過敏等癥狀。 全血中

29、的有害物質(zhì)比成分血多，如：枸櫞酸鹽、鉀、氨、乳酸等，如果輸入過多就會影響患者的康復(fù)。,常用各種血液成分制劑如下：,血小板,白細(xì)胞,血 漿,治療性血液成分去除術(shù),定義 分離和去除血液中的一些病理成分，置換入正常的血液成分，以達(dá)到治療疾病的目的。,治療性血細(xì)胞單采的適應(yīng)癥,附① 對腫瘤病人可以單采淋巴細(xì)胞制備LAK細(xì)胞，提高病人免疫殺傷腫瘤達(dá)到治療腫瘤的目的。 附② 可以采集外周血造血干細(xì)胞，進(jìn)行自體和異體的造血干細(xì)胞