1、,肝癌的介入治療,概況,肝癌（原發(fā)性肝癌） 世界上最常見、最嚴重的10種惡性腫瘤之一 每年發(fā)病26萬例，42.5％發(fā)生在中國 我國農(nóng)村惡性腫瘤死亡病例中肝癌死亡居首 我國城市中僅次于肺癌居第2位因此，提高對肝癌治療水平具有十分重要意義。,診斷,定性診斷定位診斷,定性診斷,PHC血清標志物 甲胎蛋白（α-Fetoprotein， AFP） 異常凝血酶原 （DCP） γ-谷氨轉(zhuǎn)

2、酰肽酶及其同工酶II（γ-GT） α-L-巖藻糖苷酶 （AFU） 其它 同工鐵蛋白、 α-抗胰蛋白酶、AKP 肝臟穿刺 病理細胞診斷,定位診斷,1．B超 2．CT 3.  MRI 4．DSA肝A造影,,對篩查指標的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項。 對于≥35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群

3、，一般是每隔6個月進行一次檢查。,常用影像學方法,CT檢查 特點： 1.無創(chuàng) 2.分辨率高 3.可協(xié)助定性個人觀點,,CT有以下方面的優(yōu)勢：CT增強掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價值；

4、還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。,治療,手術(shù)－首選療法 （早期診斷）介入治療－非手術(shù)療法中的首選方法 化療放療免疫治療中醫(yī)中藥對癥支持治療,手術(shù)指征,a.肝功能代償 b.腫瘤有切除可能 c.無其它臟器的手術(shù)禁忌,介入治療,介入治療方法,大體分為兩類： 1. 經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù) 2. 經(jīng)皮非血管治療技術(shù)局部消融治療

5、,1. 經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù),肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization TACE) 肝動脈灌注術(shù)(transcatheter arterial infusion．TAI),2.經(jīng)皮非血管治療技術(shù),經(jīng)皮無水乙醇注射治療(percutaneous ethanol injection therapy，PEI) 經(jīng)皮醋酸注射治療(percutaneous acetic acid injectio

6、n therapy，PAI) 經(jīng)皮化療藥直接注射治療(direct injection chemotherapy，DICT) 經(jīng)皮熱水或熱鹽水注射治療(percutaneous hot water or saline injection therapy，PHOT or PSIT),2.經(jīng)皮非血管治療技術(shù),經(jīng)皮激光熱療(percutaneous laser-induced ther-mo therapy，LITT) 經(jīng)皮微波高溫治療

7、(percutaneous microwave hy-perthermia therapy，PMHT) 經(jīng)皮射頻消融治療(percutaneous radio-equen-cy ablation，RFA) 經(jīng)皮冷凍消融治療(percutaneous cryoablation，PCA) 電化學療法(electro chemo therapy，ECHT),肝動脈化療栓塞術(shù),Transcatheter Arteril Chemo Emb

8、olization不能切除的原發(fā)性肝癌的最主要的介入治療方法之一 化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。,經(jīng)肝動脈化療栓塞( TACE ),目前為不能切除的肝癌非手術(shù)治療的 首選療法,治療作用,TACE 就是經(jīng)導管既給化療藥物，又給栓塞劑1、是通過導管將栓塞劑選擇性注入腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤血管，從而抑制腫瘤生長。把腫瘤“餓死”。2、局部藥物濃度提高和延長藥物與病變接觸時間，并且

9、減少全身的藥物總劑量，達到提高療效和減少副作用的目的。,,適應癥,1. 不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者；　　2. 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。 ● 肝腫瘤切除術(shù)前應用，可使腫瘤縮　　小，利于切除。同時能明確病灶數(shù)　　目，控制轉(zhuǎn)移　　● 無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主　　干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%　　● 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復發(fā)

10、　　● 控制疼痛，出血及動靜脈瘺　　● 肝癌切除術(shù)后的預防性肝動脈化療　　栓塞術(shù)　　● 肝癌肝移植術(shù)后復發(fā),TACE,禁忌證: 無絕對 ●肝功能嚴重障礙，屬Child-Pugh C級　　● 凝血機能嚴重減退，且無法糾正　　● 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血　　管形成少（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導管技術(shù)對腫　　瘤靶血管進行分次栓塞）　　● 感染，如肝膿腫　　● 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估

11、計治療不能延長患者生存期　　● 全身情況衰竭　　● 癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?病理解剖學基礎(chǔ),正常肝組織的血液供應 20%-25%來自肝動脈， 75%-85%來自門靜脈，原發(fā)性腫瘤的血液供應 90%-95%來自肝動脈，這就為選擇性經(jīng)肝動脈對腫瘤治療提供了病理解剖學基礎(chǔ),肝動脈解剖學基礎(chǔ),腹腔干的各級分支,胃左A

12、 肝固有A　肝總A 胃十二指腸A 脾支　脾 A 胃短A 胃網(wǎng)膜左A 胃后A（出現(xiàn)率60-80%）,,,,,胃右A肝左A肝右A---膽囊A,胰二十指腸上A胃網(wǎng)膜右A,腹腔干,,,,設(shè)備,DSA高壓注射器,器械,穿刺針,器械,動脈鞘,器械,導管,器械,導絲,方法,常規(guī)采用Selding’s技術(shù)

13、 經(jīng)皮股動脈穿刺插管 腹腔干動脈造影超選擇插管技術(shù)化療及栓塞劑乳化,,,,造影,超選擇插管,栓塞后碘化油沉積,栓塞后造影,CT下碘化油沉積,壓迫止血,壓迫方法：穿刺點上方沿股動脈走行三指壓迫壓迫力度：穿刺點無出血即可，勿輕勿重壓迫時間：15-20分鐘，視情況適當延長加壓包扎：以繃帶加壓包扎，并輔以沙袋壓迫,并發(fā)癥,1、出血 ，腹股溝血腫形成。2、壓迫過程中有迷走神經(jīng)反射發(fā)生。3、靜脈受壓時，血流緩慢，血栓形成，致肺動脈

14、栓塞。4、動脈內(nèi)膜損傷較重（反復穿刺）血栓形成，下肢缺血。5、假性動脈瘤。－壓迫方法不對，沒包扎好，穿刺點持續(xù)出血形成，并形成假性瘤壁。,并發(fā)癥,6、動靜瘺。－同時穿刺了動脈和靜脈（兩者解剖變異，呈前后或重疊排列）7、內(nèi)膜撕裂。－穿入內(nèi)膜下而用力送入導絲和導管造成。8、腹膜后血腫。－穿刺點過高9、小切口感染。－不用說了吧10、壓迫保扎過緊，疼痛、缺血、壞死。－新手易犯這種錯誤，保扎的繃帶常勒得很緊。,術(shù)后常見不適癥狀,（1)

15、栓塞后綜合征:HAE治療后病人常出現(xiàn)低 熱、消化道癥狀、上腹痛等;（2)肝功能損害:如轉(zhuǎn)氨酶增高、 黃疸、腹水、白蛋白降低等，系栓塞后肝細胞變性、壞死所 致，嚴重時可引起肝功能衰竭而死亡;（3)上消化道出血:應 激性潰瘍、門靜脈高壓性胃病、胃壁異位栓塞、食管胃底靜 脈曲張破裂;（4)異位栓塞：由于栓塞劑順血流方向進入或 返流到達肝外其他組織器官，引起正常組織器官的栓塞，導 致組織缺血、變性、壞死、穿孔等發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如膽囊動 脈栓塞后

16、膽囊炎、上消化道出血、穿孔、脾臟梗塞等；,術(shù)后注意事項,平臥24小時，兩腿不能彎曲，兩便盡量床上進行。穿刺點局部沙袋壓迫8-10小時，24小時后除去紗布后創(chuàng)可貼保護穿刺點。注意觀測、記錄病人的基本生命體征及出入水量。觀察腹股溝穿刺處有無滲血、血腫等，注意足背動脈搏動及雙下肢皮溫差異。術(shù)后予以抗感染、止血治療3-5天，并及時止痛、止吐等對癥處理。,,操作程序和要點　　1. 肝動脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動

17、脈穿刺插管，導管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。　　2. 灌注化療：仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療?！　?. 肝動脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時必須采用超選擇插管?！　「伟┑腡ACE非常強調(diào)超選擇插管。過去僅對小肝癌強

18、調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強調(diào)針對所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護正常肝組織?！　‰S訪和治療間隔　　隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個月影像學檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進展，則暫不作介入治療。治療間隔應盡量延長。最初幾次治療時密度可加大，此后，

19、在腫瘤不進展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療。,,肝動脈化療栓塞（TACE） 為主的“個體化”方案　　1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)?！　?. 肝癌術(shù)后的預防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除

20、的患者，建議術(shù)后40天左右作預防性灌注化療栓塞?！　?. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架?！　?. TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方

21、面?！　】傊?，應該強調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。,消融治療,消融治療是指在影像技術(shù)引導下進行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應用。影像引導手段主要包括超聲和CT。在超聲引導下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡便、易于反復施行、成本費用相對低廉等顯著優(yōu)點，對于有肝硬化背景和高度復發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱

22、肝癌）患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應用,消融治療,適應證和禁忌證　　適應證 對于直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個以內(nèi)），無血管、膽管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對于單發(fā)腫瘤直徑≤3 cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達到同樣的目的。對于無嚴重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟?，不愿接

23、受手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采取消融治療。,消融治療,由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對>5 cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5 mm。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合

24、治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進行TACE或其他治療也有可能提高療效。,消融治療,禁忌證 ①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級分支癌栓或

25、肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴重的功能衰竭；⑦活動性感染尤其是膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常的血液?。虎犷B固性大量腹水；⑩意識障礙或惡液質(zhì)。,消融治療,常見消融手段的選擇和應用　　射頻消融（RFA） RFA是應用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻以及幾項隨機對照臨床試驗顯示，與酒精消融相比，RFA對3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠期生存率高的顯著優(yōu)勢。但射頻消融存在導致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝

26、癌破裂等問題，此外也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。　　微波消融（MWA） MWA也是常用的熱消融方法。隨機及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面都無顯著差異?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。對于血供豐富的腫瘤，應先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。　　無水酒精注射（PEI） PEI適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝癌及復發(fā)

27、小肝癌的治療。對于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。,目前, 對于5 cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學術(shù)界存在爭議。,在臨床上，應該根據(jù)患者的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及患者的意愿等進行全面考慮，

28、選擇合適的初始治療手段。一般認為，如果患者能耐受解剖性肝切除，應首選外科切除，因其可清除相應肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效防止術(shù)后復發(fā)。大多數(shù)專家認為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對于同時滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5 cm的肝癌，在有條件時還是進行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，可優(yōu)先選擇局部消融，以達到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下的根治；對于3~5 cm 的肝癌，通過選擇

29、適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)、積累一定的治療經(jīng)驗等，可提高治療效果。,TACE、消融、手術(shù)聯(lián)合治療,肝動脈化療栓塞（TACE） 為主的“個體化”方案　　1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。　　2. 肝癌術(shù)后的預防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預防性灌注化療栓塞?！　?. 門

30、靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架?！　?. TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面?！　】傊?，應該強調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，