1、腦轉(zhuǎn)移瘤的循證醫(yī)學(xué) 與治療指南,腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率,是惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥約20%-40%的惡性腫瘤患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移中約一半是單發(fā)；另一半為多發(fā)70%腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在幕上,腦轉(zhuǎn)移癥狀,最常見的是頭痛、精神狀態(tài)改變和限局性衰弱一半患者有明顯癥狀一半患者有明顯體征，如癲癇發(fā)作；10%-20%有共濟(jì)失調(diào),腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素 ⑴,RTOG 腦轉(zhuǎn)移瘤的遞歸分割分析（RPA）分類 分級 病例特點

2、 MST（月） 1 KPS≥70 7.1 <65歲 原發(fā)腫瘤控制 無顱外轉(zhuǎn)移 2 全部其它情況 4.2 3 KPS<70

3、 2.3 （Gaspar，1997）,,,,腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素（2）,RTOG的預(yù)后評估量表（GPA） 分值 0 0.5 1.0 年齡（歲） >60 50-59 3 2-3 1 顱外轉(zhuǎn)移 有

4、 — 無,,,,GPA記分 MST（月） 例數(shù) 0-1 2.6 143 1.5-2.5 3.8 666 3 6.9 168 3.4-4.0 11

5、 102 （Sperduto,2008）,,,,腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤,原發(fā)腫瘤 腦轉(zhuǎn)移 放射敏感指數(shù) 肺癌 39%—NSCLC 24% 中—SCLC 15% 高乳腺癌

6、 17% 中黑色素瘤 11% 低結(jié)直腸癌 6% 低不明原發(fā)灶 5% 中 （Nassbaum,1996）,,,,放射治療腦轉(zhuǎn)移的生物機(jī)制,放射治療腦轉(zhuǎn)移的機(jī)制并未完全清楚放射線破

7、壞癌細(xì)胞的DNA，提高劑量強(qiáng)度同時提高了劑量密度，雙擊DNA相應(yīng)部位斷裂，造成DNA無法復(fù)制修復(fù)放射線造成血管損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，微血管功能障礙放射誘導(dǎo)針對T細(xì)胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，提高免疫功能,WBRT—全腦放療,腦轉(zhuǎn)移一半病例是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶， WBRT是明確的標(biāo)準(zhǔn)治療WBRT后，患者M(jìn)ST 4-6個月， 一半病人癥狀獲得改善WBRT有多種總劑量和分次方案，每個方案都在前瞻、

8、隨機(jī)、分組的Ⅲ期試驗中驗證，未發(fā)現(xiàn)某一方案能優(yōu)于其它方案。最常用的劑量方案30Gy/10f和37.50Gy/15f,WBRT選擇放療方案原則,一般情況較差的病人（PS差、老年、有全身進(jìn)展病灶），選用短程治療較為合適一般情況較好病人，應(yīng)充分考慮放療的晚期作用，如認(rèn)知障礙,WBRT常用方案,20Gy/5f30Gy/10f37.5Gy/15f40Gy/20f,WBRT與神經(jīng)功能,WBRT能使腫瘤控制，神經(jīng)認(rèn)知功能可能較好；

9、 腫瘤明顯消退時，神經(jīng)認(rèn)知獲益，生存時間延長長期生存者，神經(jīng)功能穩(wěn)定或改進(jìn)； 腫瘤進(jìn)展比放療劑量對神經(jīng)功能影響大全身有其他轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)腫瘤未控，腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，可能成為26%—70%的患者死亡原因,WBRT與認(rèn)知障礙,DeAngles(1989)：成人WBRT后，11%出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆Surmaaho（2001）：低度

10、膠質(zhì)瘤術(shù)后放療引起認(rèn)知障礙Welzel（2008）：WBRT后 6-8周會出現(xiàn)亞急性認(rèn)知障礙； Bantzen（2007）：WBRT后 5個月，記憶力降低Chan等（2010）:SRS+WBRT 后發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知障礙達(dá) 49%,海馬區(qū)功能與認(rèn)知障礙,海馬區(qū)在神經(jīng)發(fā)生上與記憶功能密切相關(guān)海馬顆粒下層的神經(jīng)干細(xì)胞發(fā)生新的海馬細(xì)胞，顱腦放療后2個月，新生神經(jīng)元減少97%受炎癥機(jī)制

11、調(diào)節(jié)，在神經(jīng)發(fā)生和膠質(zhì)發(fā)生之間有相反關(guān)系。顱腦放療時保護(hù)海馬區(qū)，避免發(fā)生放療誘發(fā)的炎性反應(yīng)及其后發(fā)生的神經(jīng)干細(xì)胞變質(zhì)，就會保護(hù)認(rèn)識功能。RTOG 0933將驗證可行性,SRS 立體定向放射外科,SRS的典型定義：單次劑量治療顱內(nèi)最大徑3cm以下的病灶，且腫瘤作用最?。ㄖ芯€偏移<1cm）。此時腫瘤體積一般<10cc美放射腫瘤學(xué)會（ASTRO），美神經(jīng)外科學(xué)會（AANS），美神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（CNS）2006年一致同意，S

12、RS的定義不僅包括傳統(tǒng)的單次劑量SRS，還包括2-5次的低分次劑量的SRS（HSRS）。,SRS和WBRT的不同適應(yīng)證,WBRT：適用于顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移和亞臨床病灶，劑量與腦耐受量劑量平衡SRS：適用于顱內(nèi)單個或僅有幾個小病灶，用單次或低分次高劑量，使腫瘤靶區(qū)達(dá)到高劑量，靶體積之外劑量陡然下降，劑量落差梯度極大。提高腫瘤局部控制率，保護(hù)周圍正常腦組織,SRS和HSRS,SRS單次大劑量可能產(chǎn)生難以接受長期并發(fā)癥和潛在危險HSRS可避

13、免SRS的危險，還獲得較好的局部控制率,腦轉(zhuǎn)移瘤放療的困難,腫瘤廣泛播散，形成許多微小轉(zhuǎn)移灶正常腦組織對放射線的耐受及顱內(nèi)OAR必須給予保護(hù)，限制了治療劑量,SRS/HSRS的放射生物原特點,SRS的最大優(yōu)點是精確的靶區(qū)位置和劑量適形HSRS依賴于腫瘤和正常組織之間對分次放療的不同敏感性。線性二次方程（LQ ）用α/β描述細(xì)胞的修復(fù)能力。正常腦組織是典型的晚反應(yīng)組織， α/β比為2Gy，而腫瘤α/β比為10Gy。正常腦組織中β成分

14、相對大于腫瘤，在分次放療之間，相應(yīng)的亞致死損傷可更有效的修復(fù)。需要提升劑量破壞腫瘤時，HSRS可更好保護(hù)正常腦組織,比較不同分次方案的方法,評估不同治療方案的療效，必須用統(tǒng)一劑量和分次的標(biāo)準(zhǔn)，一般用LQ公式，有下列二個概念生物等效劑量（Biologically Effecitive Dose,BED）等值相同劑量（Equivalent Uniform Dose for tumor,EUD）。二者均可測出標(biāo)準(zhǔn)的治療方案的質(zhì)量

15、,不同方案的比較,比較不同治療方案的療效，常用EUD常規(guī)放療每次2Gy，連續(xù)放療 EUD2Gy作為對照的標(biāo)準(zhǔn)值，如用伽瑪?shù)叮℅K）SRS，15Gy/1次和WBRT 37.5Gy/15次， 對正常組織的生物效應(yīng)和毒性相等（RTOG 9508）,SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的適應(yīng)證,影像學(xué)（CT/MRI）檢查顯示邊界清楚，球形或類球形病灶多數(shù)病灶最大徑<4cm，基本無浸潤位于灰白質(zhì)交界SRS適應(yīng)于4個以下腦轉(zhuǎn)移灶,SRS單次劑量提升

16、試驗,RTOG 9505 T ≤2cm 2-3cm 3-4cm 耐受劑量 24Gy 18Gy 15Gy,,,,,GKSRS.HSRS.WBRT等值生物效應(yīng)比較,方法 分次 單次劑量（Gy） 總劑量（Gy） 正常腦組織受量（EUD 2Gy)GyGKSRS 1 15 15

17、 42.2 HSRS 2 11.0 21.8 33.7 3 8.3 24.6 31.1 4 6.7 26.8 2

18、8.9 5 5.7 28.6 27.7 6 5.0 29.8 26.4 7 4.4 30.8 25.3

19、 8 4.0 31.8 24.6 9 3.6 32.4 23.8 10 3.3 33.2 23.3 11

20、 3.1 33.6 22.6 12 2.8 34.2 22.2,,,,,HSRS與正常腦組織等效生物劑量,次數(shù) 單次量Gy 總劑量Gy 正常腦組織受量（EUD2Gy）Gy 1 18.5 18.5

21、 40.3 2 12.7 25.3 44.6 3 10.1 30.3 47.4 4 8.6 34.2 50.2 5 7.5 37.6 52.4 10 4.9

22、 49.5 59.9 15 3.8 57.5 65.0,,,,手術(shù)切除+WBRT VS WBRT(3個RCT）,作者 MST PKentucky大學(xué) 40周 vs 15周 ＜0.0001Netherlands

23、 10個月 VS 6個月 0.04Mintz等 5.6個月 vs 6.3個月 NSⅡ級證據(jù)：手術(shù)切除+WBRT優(yōu)于單用WBRTKentucKY大學(xué)：腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)20％ vs 52％(P＜0.02),,,,,WBRT的劑量/分次方案,共有23個研究入組，其中17個為單一的，證據(jù)分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級各為10 、 6 、 1個。6個是對比的比較不同方案的療效，用LQ計算，得到BED。BED

24、＝nd〔1+d/﹙α/β﹚〕n治療次數(shù)，d每次劑量， α/β 為10Gy比較的 標(biāo)準(zhǔn)方案為30Gy/10f，其中 BED=39Gy1027篇論文進(jìn)入分析，BED10Gy10為高劑量，結(jié)果低、高劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，6個月的死亡率RR 1.05(95%CI 0.90，1.23)，和RR 1.05(95%CI 0.94，1.18)(P=0.39),組織病理對WBRT的影響,系統(tǒng)文獻(xiàn)中沒有Ⅰ、Ⅱ級證據(jù)的論文，只有1篇論文放射對不同類型腫

25、瘤腦轉(zhuǎn)移控制率的比較，結(jié)果OS無統(tǒng)計學(xué)差異，本論文屬Ⅲ級證據(jù),推薦手術(shù)+WBRT作為指南,基礎(chǔ)都是Ⅰ、Ⅱ級證據(jù)推薦指南Ⅰ級水平是手術(shù)+WBRT， 用于病人體能狀態(tài)比較好，功能自主，臥床時間<50%，顱外病灶局限的病例,手術(shù)對腦轉(zhuǎn)移治療的作用,手術(shù)切除單個腦轉(zhuǎn)移病灶，明顯改進(jìn)生存率后顱窩轉(zhuǎn)移和壓迫第Ⅳ腦室的轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)更有好作用。,手術(shù)切除 VS 手術(shù)切除+WBRT,包括1個RCT和3個回顧隊列分析Pat

26、chell等： 手術(shù)切除后WBRT 50.4Gy/28f VS 單手術(shù)， 復(fù)發(fā)率18%（9/49）VS 70%（32/46）（p<0.001）； 腦遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移14%（7/49）VS 37%（17/46）（P<0.01）； 腦復(fù)發(fā)放療組時間較長（P<0.001）；

27、 死于神經(jīng)學(xué)原因14%（6/43）VS 44%（17/39）（P=0.003）； 二組MST 48周 VS 43周,手術(shù)±WBRT/部分腦放療 VS

28、 SRS ± WBRT/部分腦放療,包括1個RCT和9個回顧隊列分析手術(shù)+WBRT VS SRS： 1個RCT和2個回顧隊列分析 Muacevi等： MST 9.5月 VS 10.3月，PES無區(qū)別，

29、 LC82% VS 96.8%， 病人獲益不理想，提前結(jié)束,手術(shù)+WBRT VS SRS+WBRT: 只有4個回顧隊列分析， 其中3個2組 OS無區(qū)別， 1個手術(shù)+WBRT的OS較長（P=0.0008）； 且局部無復(fù)發(fā)時間也較長（

30、P=0.0001）； 但有2個論文認(rèn)為SRS+WBRT的局部無復(fù)發(fā)時間較長（P<0.05）,手術(shù)±WBRT VS 手術(shù)+SRS 沒有任何相關(guān)研究,手術(shù)+WBRT作為Ⅰ級指南推薦,手術(shù)切除+WBRT有1級證據(jù)支持，比單手術(shù)切除改進(jìn)腦原發(fā)轉(zhuǎn)移部位和遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的控制，作為1級指南推薦手術(shù)切除+WBRT比單用WBRT好，有1級證據(jù)支持，作為1級指南推薦手術(shù)切除+WBRT VS SRS+WB

31、RT，二者都是有效治療方法，作為2級指南推薦>3cm的病灶，或有明顯腫瘤作用的病灶（中線偏移>1cm），從未對SRS的作用進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的評估單個腦轉(zhuǎn)移，單用SRS VS手術(shù)+WBRT，只有意見不一致的Ⅱ級證據(jù)，因此只能作為3級指南推薦,,SRS對腦轉(zhuǎn)移治療的作用,單個腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除或SRS，局部控制率和OS二者大致相等病灶>3cm，限局，適合切除，危險可以接受者，開放式手術(shù)有較好的結(jié)果不適合手術(shù)切除的腦轉(zhuǎn)移

32、，或?qū)ΤＲ?guī)放療抗拒性病灶（腎細(xì)胞、黑色素瘤的腦轉(zhuǎn)移），SRS療效較好SRS能有效治療的腦轉(zhuǎn)移數(shù)目，目前無定論,SRS+WBRT VS WBRT,包括2個RCT（Ⅰ級證據(jù)），證明1-3個腦轉(zhuǎn)移，WBRT+SRS比單用WBRT，明顯提高局部控制率用于KPS≥70的病人，生存期明顯延長是否≥2個轉(zhuǎn)移灶，有生存率好處，尚有爭議,SRS VS WBRT+SRS： 單用SRS的二個風(fēng)險,

33、1個RCT和8/10回顧隊列分析都是Ⅱ級證據(jù)風(fēng)險1：2個回顧隊列分析認(rèn)為單用SRS的局部復(fù)發(fā)危險增加， SRR VS SRS+WBRT，1年局部復(fù)發(fā)22% VS 6%； 但另6個隊列回顧分析認(rèn)為2種治療方法局部復(fù)發(fā)沒區(qū)別。

34、 是否與SRS的總劑量及劑量率有關(guān),風(fēng)險2：單用SRS（或單用手術(shù)），全腦其它部位還會發(fā)生多少腦轉(zhuǎn)移？ 4/10回顧隊列分析認(rèn)為一次劑量SRS，遠(yuǎn)位腦或全腦復(fù)發(fā)危險明顯增加； 2/10報告遠(yuǎn)位復(fù)發(fā)無區(qū)別； 2/10未報告遠(yuǎn)位復(fù)發(fā)情況,單用SRS VS 單用EBRT,只有4個Ⅱ級證據(jù)，治療1個或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移。4

35、個研究均有不足之處，只能作為3級指南推薦Lee等：SRS vs WBRT，MST29月 vs 6月； Li等:3個RCT，MST 9.3月 vs 5.7月，CR+PR 87% vs 38%，中位TTP 6.9月vs 4.0月,SRS+WBRT vs 手術(shù)切除+WBRT,4個回顧隊列分析（Ⅱ級證據(jù)）：

36、 3個認(rèn)為2種方法生存期無明顯差異，但2個傾向于SRS較好。1個傾向于手術(shù)較好。 只1個認(rèn)為手術(shù)+WBRT有明顯生存期好處Bindal等：手術(shù)+WBRT vs SRS+WBRT，MST 16.4月vs 7.5月，因腫瘤死亡19% sv 50%，且SRS組12.9%發(fā)生腦壞死。 這項研究為Ⅲ級證據(jù)水平，手術(shù)和放療的指南，均認(rèn)為手術(shù)+WBRT作2級指南推薦,SRS VS

37、手術(shù)切除+WBRT,Muacevic等（2008）報告Ⅰ級證據(jù)研究，手術(shù)+WBRT vs SRS的MST 9.5月vs 10.3月，腦遠(yuǎn)位復(fù)發(fā)3% vs 25.8%。手術(shù)+WBRT沒有1、2級早、晚期并發(fā)癥。另2個回顧隊列分析，Ⅱ級證據(jù)，均為2組MST 1年生存率、1年局部復(fù)發(fā)率均無區(qū)別.上述病例均為單個腦轉(zhuǎn)移,Shinoura等(2002)回顧研究報告，1個或多個腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除+WBRT vs SRS 的MST 34.4月 vs

38、 8.2月，中位復(fù)發(fā)時間25月 vs 7.2月,新放療增敏劑-莫特沙芬釓Metexafin,gadolinium,MGd,在腫瘤內(nèi)濃度比在正常組織內(nèi)濃度高，因而用作放療增敏劑，機(jī)制不明1個前瞻研究（Ⅲ級證據(jù)），2個RCT(Ⅰ級證據(jù)），WBRT VS WBRT+MGd ，結(jié)果兩組MST和腫瘤反應(yīng)率均無差別WBRT+MGd（每天用），不增加生存時間（Ⅰ級證據(jù)）Meyers等認(rèn)為MGd可能對肺癌腦轉(zhuǎn)移患者保護(hù)記憶和操作功能,放療增敏

39、劑—乙昔法羅,Efaproxiral，RSRB是Hb變構(gòu)修飾體，使Hb結(jié)合的氧進(jìn)入組織，增加組織氧含量，提高放射敏感性Shaw等Ⅲ期研究，WBRT+RSRB，MST6.4月，比RTOG歷史對照4.1月要好乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，用者未見MST改進(jìn),替莫唑胺和福莫斯汀,替莫唑胺(TMZ):2個Ⅰ級證據(jù)，2個Ⅱ 級證據(jù)，21個Ⅲ級證據(jù)福莫斯汀（Fotemustine）：1個Ⅰ級證據(jù)，5個Ⅲ級證據(jù)兩者分別與WBRT合用，對黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的病人

40、有改進(jìn)生存期的作用,類固醇在腦轉(zhuǎn)移中的作用,用于控制腦水腫的輔助治療，腦轉(zhuǎn)移早期使用可作為支持和積極的護(hù)理手段常選用DF，因其較少副作用和較長半衰期用于姑息治療，或與放療聯(lián)合應(yīng)用初始劑量每天4-8mg，給藥24-72小時后，75%的病人癥狀明顯改善，基本上2周后漸減量僅作3級指南推薦，個體化用藥,腦轉(zhuǎn)移化療（1）WBRT VS WBRT+化療,5個研究：4個Ⅰ級證據(jù)，1個回顧隊列分析（Ⅱ級）Guerrieri等（2004

41、）：化療藥卡鉑，MST 、反應(yīng)率均無差別Ushio等用環(huán)已亞硝脲類，或替加氟+環(huán)已亞硝脲，MST和腫瘤控制率均無區(qū)別Antonadou等（2002）TMZ，MST無區(qū)別，但反應(yīng)率67% VS 96%（P=0.017），并改進(jìn)神經(jīng)功能，Ⅰ級證據(jù)Verger等（2003）TMZ,MST反應(yīng)率均無區(qū)別，90天顱內(nèi)進(jìn)展54% VS 70%（P=0.03），因腦轉(zhuǎn)移死亡69% VS 41%（P=0.029）Kim等（2005），DDP，M

42、ST 19周 VS 58.1周（P<0.001）,腦轉(zhuǎn)移化療（2）化療 VS 化療+WBRT,Moroex等（2003），福莫司汀VS 福莫司汀+WBRT，病灶控制，生存時間無區(qū)別，進(jìn)展時間56天 VS 105天（P=0.028），Ⅰ級Postmus（2000），替尼泊甙 VS 替尼泊甙+WBRT，MST相同，Ⅰ級Moscetti等，DDP，結(jié)果無差異，Ⅱ級,腦轉(zhuǎn)移化療（3）化療同時WBRT VS 化療延遲WBRT,R

43、obinet（1998）， 化療用DDP+NVB， 結(jié)論 ：兩組有相同的生存時間及毒性，Ⅰ級,腦轉(zhuǎn)移化療（4）化療+WBRT序貫 vs WBRT+化療序貫,Lee等（2008），化療用健擇+NVB，二組PFS，均無不同,關(guān)于化療的結(jié)論,化療治療腦轉(zhuǎn)移的作用非常有限，證據(jù)分級可靠，推薦等級不高公認(rèn)這些推薦不同于化療敏

44、感性腫瘤，如生殖細(xì)胞瘤的腦轉(zhuǎn)移上述研究多用NSCLC，擴(kuò)展到其他組織類型未必合適。仍需行大組病例觀察,TMZ+放療（EORTC/NCIC),生存時間 單放療 放療+TMZ 例數(shù) 286 287 2年 10.9% 27.2% 3年 4.4%

45、 16.4% 4年 3.0% 12.1% 5年 1.9% 9.8%,,,,,TMZ用藥注意事項,TMZ用藥可出現(xiàn)假性進(jìn)展。給治療和評估帶來困難。Brandes等觀察GBM患者，用TMZ后31%出現(xiàn)假性進(jìn)展。有假性進(jìn)展者M(jìn)ST38個月，高于無假性進(jìn)展者。MGMT啟動子甲基化患者假性進(jìn)展高達(dá)91.3%，MST 43.6個

46、月放療后無法識別假性/真性進(jìn)展，目前唯一的是化驗MGMT啟動子甲基化TMZ用藥的劑量-濃度方案有待研究。每日低劑量耐受好，毒性低，長期攻擊腫瘤可消除MGMT的影響,腦轉(zhuǎn)移瘤流行病學(xué),癌患者10%-30%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤腦轉(zhuǎn)移的個數(shù)：孤立39%，2個以下54%，4個以下72%,腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病種（成人）,肺50%乳腺10%-20%原發(fā)灶不明10%-15%黑色素瘤10%結(jié)腸10%,腦轉(zhuǎn)移瘤尸解資料MSK

47、CC 1970-1975,2375例,24%的病人有腦轉(zhuǎn)移：孤立47%，多發(fā)53%孤立腦轉(zhuǎn)移瘤：大腦81%，小腦19%肺癌：34%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=41%：59%乳腺癌：30%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=58%：42%黑色素瘤：72%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=38%：62%,WBRT,半數(shù)以上患者是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，因此WBRT是標(biāo)準(zhǔn)治療方法幾十年來，WBRT主要用分次治療WBRT使75%的病人癥狀改進(jìn)WBRT生存時間，分次3-5個

48、月，不分次1-2個月WBRT后仍因腦轉(zhuǎn)移死亡為33%-50% （phillips等）,腦轉(zhuǎn)移瘤WBRT隨機(jī)試驗（1970-1990）,作者 N 方案（Gy/次） MST（月）Harwood等 101 30/10 vs 10/1 4.0-4.3Ku

49、rtz等 255 30/10 vs 50/20 3.9-4.2Borgelt等 138 10/1 vs 30/10 vs 40/20 4.1-4.8 64

50、 12/2 vs 20/5 2.8-3.0Chatani等 70 30/10 vs 50/20 3.0-4.0Haie-Meder等 216 18/3 vs 18/3+18/30vs25/10

51、 4.2-5.3 Chatani等 72 30/10 vs 50/20 4.8-5.4 30/10 vs 20/5

52、 2.4-3.4Murray等 429 54.4/34 vs 30/10 4.5總計 1345 4.0（2.8-5.4）,SRS,伽瑪?shù)吨本€加速

53、器——適形放療——拉弧“旋轉(zhuǎn)錐形束射線”Gyberknife,腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后因素,參數(shù) P 相對風(fēng)險顱外病灶 無VS有 0.0001 3.04年齡 ≤50VS＞50 0.0014 1.02KPS ＜80VS≥80

54、 0.032 0.45轉(zhuǎn)移灶體積≤1.7VS＞1.7ml 0.01 1.02SRS 用 VS 不用 0.13 1.14腦轉(zhuǎn)移數(shù) 1 VS ＞1 0.18 1.16 (Pir

55、zkall等，1998）,,,,,RPA分期的預(yù)后因素,（RTOG 79-16, 85-28, 89-05),,病例,,,kps≥70,<70,,,,,原發(fā)控制 原發(fā)未控,,,,,年齡<65 ≥65,,,只有腦轉(zhuǎn)移 腦和其它轉(zhuǎn)移,,1級,,,,,,2級,,3級,腦轉(zhuǎn)移瘤 SRS 結(jié)果（1）,作者 N 劑量

56、 MSTMorialty 353 15Gy 10.5月Goodmam 258 18.5Gy 9.1月Young 250 - 7月Chen 190 19.8Gy 7.8月Gerosa 225 21.1Gy

57、 9.2月Pirzkall 236 20Gy 5.5月,,,,腦轉(zhuǎn)移瘤SRS結(jié)果（2）,Kihlstrom 160 27Gy 7月Flickinger 157 16Gy 10月Fukuoka 130 25Gy 8月Joseph 120 26.6

58、Gy 7.4月Auchter 122 17Gy 12.9月,,,腦轉(zhuǎn)移瘤SRS的局部控制率,分組 N 1yFFP (95%CI)最大徑3cm 24 37% 10-66%>18Gy 359 88% 82-92%15-17.9Gy 142

59、75% 64-83%<15Gy 17 29% 5-59% （Goodman等 ）,,,,,,腦轉(zhuǎn)移瘤治療選擇,WBRT±S(手術(shù))：Patchell,NEJM，1990，322：494WBRT±SRS:Kandchelka,IJROBP,1999,45：427手術(shù)±WBRT:

60、Patchell,JAMA,1998,280:1485SRS±WBAT:Pirzkall,JCO,1998,16:3563 Sneed,IJROBP,1999,43:549 Chidel,IJROBP,2000,47:993 Aoyama,JAMA.2006,295:2483,腦轉(zhuǎn)移瘤WBRT

61、+S/RS,作者 方案 N 顱外病灶 腦轉(zhuǎn)移個 LC月 MST月PaTchell(1990) B(治檢)+WBRT 23 83 1 4.8 3.4 S(手術(shù))+WBRT 25 76

62、 1 >1 9.2Konbziolka(1990) WBRT 14 71 2.4 6 7.5 WBRT+SRS 13 62 2.4 36 11,,,,,RTOG 9508 SRS試驗 方案,腦轉(zhuǎn)移1-3個; ≤4cm,KPS≥70

63、－WBRT 37.5Gy/15f －WBRT 37.5Gy/15f+SRS15-24Gy SRS用伽瑪?shù)痘騒刀,RTOG 9508 入組病例（n=331）,來源：肺64%，乳腺10%，黑色素5%,不明4%，其他17%。腦轉(zhuǎn)移1個56%，2個26%，3個18%只有腦轉(zhuǎn)移32%RPA分級:I級（無顱外病灶）28%，Ⅱ級（有顱外病灶）72%原發(fā)腫瘤控制/無 76%,RTOG 9508 SR

64、S 結(jié)果（1）,MST:WBRT+SRS 6.5月，單WBRT5.7月（P=0.14）單變量分析 WBRT+SRS亞組有較好生存率（P≤0.05） —一個轉(zhuǎn)移灶：6.5月 VS 4.9月 —腫瘤＞2cm; 6.5月 VS 5.3月 —RPA1級：11.6月 VS 9.6月 —NSCLC: 5.9月 VS 3.9月多變量分析：一個病灶、RPA1級、NSCLC有意義,PTOG 9508 SRS結(jié)果（2）,3個月 CR

65、+PR WBRT+SRS VS 單WBRT=74% VS 62%, CR15% VS 8%;1yLc82% VS 71%死亡原因無差異，2組死于腦轉(zhuǎn)移均為30%,RTOG 9508 作者的結(jié)論,WBRT+SRS是標(biāo)準(zhǔn)治療：改進(jìn)QOL(KPS和對類固醇的依賴)單個不能切除病灶，腦轉(zhuǎn)移1-3個，延長生存期,WBRT的晚期毒性,WBRT:12例,25-29Gy,每次3-6Gy,腦轉(zhuǎn)移治愈晚期反映：5-36月開始出現(xiàn)進(jìn)行性癡呆（中位

66、14個月），并有共濟(jì)失調(diào)，尿失禁，皮質(zhì)萎縮，白質(zhì)密度低，腦室擴(kuò)張，放射誘發(fā)癡呆DeAngelis等，Neurol.1989，39：789-796,S或SRS±WBRT（1）,,,作者 N LC 腦FFR MST （月） （中位月）

67、 （月）,,Patchell（1988） S 46 6.2 6 9.9S+WBRT 49 >12 50.6 11,,Pirzkall（1998）SRS

68、 158 1y89% ─ 5SRS+WBRT 78 1y92% ─ 6,S或SRS±WBRT（2）,作者 N LC 腦FFP M

69、ST （中位，月） （月）,,,Seed（1999） SRS 62 1y71% 8.3 11.3SRS+WBRT 46 1y79%