1、1,,腹膜透析充分性評(píng)估腹膜透析并發(fā)癥及處理,內(nèi) 容 概 要,2,腹膜透析充分性定義透析充分評(píng)估指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)保證透析充分性的措施,腹膜透析充分性評(píng)估,3,定義,,,,,臨床表現(xiàn),透析劑量,死亡率,發(fā)病率,腹膜透析充分性評(píng)估,身心安泰食欲良好體重增加體力恢復(fù)慢性并發(fā)癥減少或消失尿毒癥毒素清除充分,足夠滿意,4,腹膜透析充分性定義透析充分的評(píng)估指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)保證透析充分性的措施,,腹膜透析充分性評(píng)估,5,,,,,,

2、,,酸堿平衡狀態(tài),血壓和容量控制,鈣磷代謝和骨穩(wěn)態(tài),脂質(zhì)代謝和心血管危險(xiǎn)因素,炎癥狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),,,,,,,,,,,,臨床狀態(tài),腹膜透析充分性評(píng)估,,,,,,溶質(zhì)清除,水鈉清除,肌酐清除率,尿素清除分?jǐn)?shù),腹膜透析充分性評(píng)估,7,,,,,,,,肌酐清除率,,,,,,,( ),殘腎,腹膜,總,腹膜透析充分性評(píng)估,8,,,,,,,,尿素清除分?jǐn)?shù),,,,,,,殘腎,腹膜,總,,,,腹膜透析充分性評(píng)估,9,,,,,,,,

3、水鈉清除,,,,,,,,,,水鈉潴留表現(xiàn),超濾量（超濾量應(yīng)≥1000ml／d）,多頻生物電阻抗分析（MF-BIA）,腹膜透析充分性評(píng)估,10,,,,腹膜透析充分性評(píng)估,癥狀？,11,腹膜透析充分性定義透析充分評(píng)估指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)保證透析充分性的措施,腹膜透析充分性評(píng)估,12,,保障透析充分性的措施,腹膜透析充分性評(píng)估,13,定期評(píng)估透析充分性,透析依從性,透析處方,體內(nèi)水評(píng)估,機(jī)械性并發(fā)癥,,,,,,,腹膜透析充分性評(píng)估,14,殘

4、余腎功能,小溶質(zhì)清除,液體平衡磷,中分子毒素,血管鈣化心肌肥厚,,,,,,,腹膜透析充分性評(píng)估,15,,,,直到殘腎KT/V<0.1,腹膜透析充分性評(píng)估,16,,,PET,2～4周行PET試驗(yàn),每6個(gè)月復(fù)查一次,腹膜功能改變,腹膜炎1個(gè)月,,,,,,,,,,腹膜透析充分性評(píng)估,腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性評(píng)估和腹膜保護(hù),17,,個(gè)體化透析處方,,,,,腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,殘余腎功能,體重,飲食,腹膜透析充分性評(píng)估,18,,腹膜透析充分性評(píng)

5、估腹膜透析并發(fā)癥及處理,內(nèi) 容 概 要,19,,導(dǎo)管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,,,,導(dǎo)管出口處感染,隧道感染,腹膜透析管相關(guān)性感染,腹膜透析并發(fā)癥及處理,導(dǎo)管出口處及隧道感染,,常見(jiàn)原因,導(dǎo)管周圍滲漏或血腫,污染或未注意局部衛(wèi)生,全身性因素,導(dǎo)管經(jīng)常牽拉,皮下隧道短滌綸套外露,,,,,,腹膜透析并發(fā)癥及處理,導(dǎo)管出

6、口處及隧道感染,22,,,,感染難以控制者，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管或去除皮下袖套,導(dǎo)管出口處及隧道感染,23,,預(yù) 防,避免過(guò)多牽拉,避免盆浴及游泳,鼻腔用藥,清洗出口處皮膚,距離、出口處方向,,,,,,導(dǎo)管出口處及隧道感染,24,,導(dǎo)管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,25,,,,,,,,皮膚出口處和隧道感染,接觸污染,牙科手術(shù),子宮

7、手術(shù),腹瀉或接受腸鏡檢查,腹膜透析內(nèi)導(dǎo)管生物膜形成,,,,,,,,,,,,常見(jiàn)原因,腹膜透析并發(fā)癥及處理,腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎,26,危險(xiǎn)因素,糖尿病,低白蛋白血癥,殘余腎功能減低,營(yíng)養(yǎng)不良,高齡,,,,,,腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎,27,,,凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌鏈球菌,革蘭氏陰性菌,真菌性分支桿菌,病原菌,腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎,28,,,,,,,,臨床表現(xiàn)及診斷,,,,,,,,,,透出液混濁伴或

8、不伴腹痛,透出液常規(guī)WBC >100/μl，多核細(xì)胞>50%,病原微生物陽(yáng)性,腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎,29,,處理,腹膜透析本人一旦出現(xiàn)透出液混濁就 應(yīng)考慮診斷腹膜炎進(jìn)一步需要透出液細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類， 以及病原體的培養(yǎng)予以確診,腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎,30,,,,,PD相關(guān)性腹膜炎,1.5%腹透液持續(xù)沖洗腹腔,靜脈用藥應(yīng)選則對(duì)殘余腎功能影響較小的藥物,生理鹽水50-100ml+慶大霉素4萬(wàn)單位或阿米

9、卡星0.05-0.1g留腹,,,,,處理,腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎,,31,腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎,32,預(yù)防,,,,,預(yù)防出口處和隧道感染,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),加強(qiáng)腹透患者教育和培訓(xùn),糾正營(yíng)養(yǎng)不良,腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎,33,,導(dǎo)管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,34,,,,,,常見(jiàn)原因,腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密,腹內(nèi)壓

10、升高,腹膜缺陷,Gil Carballeira, et al.Nefrología 2009;29(3):263-265,透析液滲漏,35,,,早期,,晚期,,,時(shí)間,,臨床表現(xiàn),,,,部位,,,,,,,胸腔,腹腔,會(huì)陰部,透析液滲漏,36,,檢查方法,,,,,B超檢查,體格檢查,CT造影,锝標(biāo)記,透析液滲漏,37,,,,,,預(yù)防,術(shù)前評(píng)估,插管方法,PD技術(shù)相關(guān),透析液滲漏,38,,,,,,,,,處 理,透析液滲漏

11、后感染率升高，使用抗菌素,胸腔積液有明顯癥狀者可胸腔穿刺放液,手術(shù)修復(fù)臨時(shí)性HD低透析液量無(wú)效改HD,早期滲漏可停透2周，如不能控制，CT定位，手術(shù)修復(fù),透析液滲漏,39,,導(dǎo)管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,40,,,,,,常見(jiàn)原因,腹壁薄弱,腹內(nèi)壓升高,腹正中切口,疝,41,,,,,,,,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,

12、輕者僅見(jiàn)腹壁局部腫塊,重者可出現(xiàn)腸梗阻或腸壞死,少數(shù)患者可并發(fā)腹膜炎,疝,42,,,,,,,,,預(yù)防與處理,術(shù)前仔細(xì)評(píng)估有無(wú)導(dǎo)致腹壁薄弱危險(xiǎn)因素，有無(wú)疝病史,如出現(xiàn)疝，特別注意觀察有無(wú)腸梗阻或腸壞死表現(xiàn),腹透置管前手術(shù)修復(fù)疝,術(shù)后仰臥位、容量遞增至少2周，或使用APD,盡可能手術(shù)修復(fù),疝,43,,導(dǎo)管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,

13、44,,,,,,分型,Ⅰ型腹膜衰竭,Ⅱ型腹膜衰竭,Ⅲ型腹膜衰竭,腹膜衰竭,45,,,,,,,,,預(yù)防與處理,防治腹膜炎可用艾考糊精透析液,改腹透方式為短存留，夜間不保留透析液,腹膜休息四周，暫予血液透析,無(wú)效者改行血液透析,腹膜衰竭,46,,導(dǎo)管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,47,常見(jiàn)原因,高分解代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)、氨基酸和微

14、量元素丟失,殘余腎功能減退,伴隨疾病,透析不充分,,,,,,蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,48,,評(píng)估方法,,,,,DPI ≥1.2g/kg/d,Alb<35g/LPre-A<30mg/dl,SGA四項(xiàng)七分模式,人體測(cè)量,蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,49,,,,,,,,,預(yù)防與處理,加強(qiáng)透析個(gè)體化透析處方,殘余腎功能保護(hù)腎毒性藥物,防治可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥,心理干預(yù)增強(qiáng)病人成功信心,每6個(gè)月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估一次，接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指