1、外二科 2017.3.15,PICC并發(fā)癥的預防及處理,掌握,并發(fā)癥的識別 預防 處理,,前 言,經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter,簡稱PICC)的技術自1929年由德國醫(yī)生Forssman應用于病人后，已有近80年的歷史,但直到20世紀90年代后期才在我國開始使用。近年來,很多醫(yī)院已陸續(xù)應用于經(jīng)外周靜脈輸液困難的病人，其技術特點是用高生物

2、相容性的導管由肘前靜脈插入至上腔靜脈。 PICC具有操作方法簡單、穿刺成功率高、帶管時間長、無嚴重并發(fā)癥等諸多優(yōu)點,現(xiàn)已被臨床廣泛使用。,,開展10余年主要在國內大、中城市，發(fā)展不平衡，未完全形成規(guī)模但越來越被重視。目前國內大量運用于腫瘤化療、成人術后腸外營養(yǎng)通路和早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路的建立，近來也用于危重患者、燒傷患者、顱腦損傷患者。 有一些相應的書籍出版、相關的論文發(fā)表。并發(fā)癥出現(xiàn)的頻次也有所增加。,國內

3、概況,須長期靜脈輸液化療刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路家庭病床的病人早產(chǎn)兒,PICC置管的適應癥,有上腔靜脈梗阻攜帶感染源，在未查出原因之前乳腺癌術后患側臂靜脈（淋巴結清掃）已接受放射性治療有嚴重的出血性疾病和凝血功能障礙對導管材料過敏,PICC置管的禁忌癥,外周靜脈通路條件不好的情況下才被迫選擇PICC,誤 區(qū),與醫(yī)師溝通，充分了解患者靜脈輸液治療的時間根據(jù)患者輸液時間的長短合理選擇靜脈輸液通路與患者進

4、行有效溝通早期運用PICC,可有效保護外周血管，更好地提 升護理品質,建 議,PICC并不是一項簡單的護理技術操作，它代表的是從置管到完成治療的整個過程，有較高的技術含量，理應受到護理人員的高度重視！,PICC常見并發(fā)癥,與穿刺有關的并發(fā)癥穿刺后并發(fā)癥,一、與穿刺有關的并發(fā)癥,1.穿刺失敗2.送管不到位3.送管移位4.導管末端進入右心房或心室導致心律失常5.局部出血、血腫6.誤穿動脈或神經(jīng)損傷,（一）送管不到位,

5、原因：1.靜脈痙攣2.靜脈瓣、靜脈分叉多3.靜脈有瘢痕、硬化,預防：1.穿刺時保持與病人的良好交流，降低患者緊張程度2.盡量選擇貴要靜脈3.若有其他血管選擇可重新穿刺置管4.若沒有其他血管選擇可做為中長導管留置（不做首選）,（二）送管移位,原因：1.置管上臂未與身體保持90度2.靜脈畸形3.動作粗暴4.肺部病變,預防：1.根據(jù)血管的粗 細選擇合適的導管2.提高穿刺技術3.提前向患者及家屬交代因血管條件

6、差可能穿刺失敗的幾率,（三）導管末端進入右心房或心室導致心律失常,原因：導管插入過長,預防：1.正確測量導管長度2.及時詢問病人，認真聽取病人主訴3.操作結束后立即拍X光片4.可根據(jù)病人主訴，及時調整導管長度,（四）誤穿動脈或神經(jīng)損傷,原因：1.技術不過關2.人體解剖不熟悉,預防：1.提高穿刺技術，掌握穿刺技巧2.認真聽取病人主訴3.誤穿動脈拔針時延長按壓時間4.如有神經(jīng)損傷可理療恢復,二、穿刺后常見并發(fā)癥

7、,1.靜脈炎（常見）2.血栓形成（危害大）3.導管堵塞4.感染5.穿刺側肢體腫脹6.導管脫出移位,靜脈炎的分級標準0級：無臨床癥狀（體征）；1級：輸液部位紅，伴或不伴有疼痛2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出,（一）靜脈炎,紅腫型：沿靜

8、脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成，瘀斑至皮基層閉鎖型：經(jīng)脈不通，逐步形成機化,靜脈炎的分型,發(fā)生率高達15.15%常發(fā)生PICC置管后1w內，以穿刺后48-72h（3-5d）多見好發(fā)于穿刺點上方8-10cm是由于各種機械性刺激損傷靜脈壁而出現(xiàn)的炎癥反應，屬于急性無菌性炎癥,機械性靜脈炎,原因 1、選擇導管的型號和血管的大小不當

9、 2、導管置入困難 3、導管未達到預期的位置 4、穿刺側肢體過度活動 處理 1、熱敷或TDP治療，2-4次/日 2、休息，抬高患肢，鼓勵患者適度活動肢體 3、避免激烈運動 4、若三天后未見好轉或更嚴重，應拔管 5、硫酸鎂、金黃散外敷、喜遼妥軟膏外涂,機械性靜脈炎,預防

10、 正確評估置管部位 合理選擇置管的時機，化療前2d 正確擺放置管體位 熟練掌握穿刺技巧 B超引導下置管，根據(jù)聲像圖動態(tài)了解導管尖端 的位置，使置管更為順利 早期干預，防患于未然,機械性靜脈炎,(二）血栓形成,血栓形成的三個病理因素 血管壁受損或炎癥 血流速度減慢 血液高凝狀態(tài),原因 1、選擇導管的型號和血管的大小不當，造成血管內膜損傷（導 管外周形成血栓）

11、 2、穿刺時損傷血管的內膜 3、封管的方法不規(guī)范，導致血栓形成 4、PICC導管較長又長期漂浮在血管中，會使血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓處理 1、暫停輸液，熱敷 2、尿激酶溶栓 3、成人導管4F、兒童3F ，定時測量臂圍（若大于2cm ） 4、拔管,（二）血栓性靜脈炎,,,,,病變靜脈區(qū)呈紅腫索條狀，明顯疼痛和壓痛，局部皮溫升高。急性炎癥消散后，

12、索條狀物硬度增加，皮膚留有色素沉著，一般無全身癥狀。,,PICC置管術后繼發(fā)感染和敗血癥是最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率3%-10%。靜脈導管的感染占醫(yī)院感染的13%。PICC導管感染的定義：導管入口處紅腫、硬結、流膿。面積在2cm2內。出現(xiàn)局部感染癥狀或有不明原因的發(fā)熱和血象升高，應高度懷疑導管相關感染，應先做局部培養(yǎng)，再拔管。,（三）導管感染,原因 １、與無菌技術操作有關 ２、與不及時換藥有關　 ３

13、、與病員的身體狀況有關 4、 留置時間的長短有關 處理 1、口服抗生素 2、加強換藥 3、做細菌培養(yǎng)，必要時拔管,導管感染,,近來一些學者提出“接頭學說”理論。 50%以上導管感染發(fā)生前或同時導管接頭培養(yǎng)陽性，附加連接裝置可導致0.4%的污染增加，附加裝置增加，污染的發(fā)生率也增加。 常規(guī)送導管前端行細菌培養(yǎng),導管感

14、染,嚴格手衛(wèi)生消毒；最大無菌屏障；洗必泰皮膚消毒;皮膚消毒的原則：消毒范圍盡可能的大，大于透明敷料的大小，消毒時，盡可能使用機械摩擦力;穿刺部位的選擇：PICC首選貴要靜脈；每日判斷導管保留的必要性。,導管感染,（四）導管堵塞,非血凝堵塞　　導管失去功能中超過40%由此引發(fā)血凝堵塞末端開口式導管堵塞中最常見的原因,癥狀：給藥時感覺有阻力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血，輸液速度減慢或停止原因封管方法不正確所致不合理的

15、輸液速度和順序,導管堵塞,預防高滲液體與等滲液體交替輸入，先輸乳劑，后輸非乳劑，在輸血、血漿、蛋白、高營養(yǎng)物質后及酸堿藥物之間立即用生理鹽水沖管采取正確的封管技術處理檢查導管是否打折 ，病人體位是否得當，確認導管尖端的位置用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否抽出尿激酶溶栓可采用原位換導管、拔管,導管堵塞,血栓性堵塞 PICC導管較長，長期漂浮在血液中，會對正常血液流動產(chǎn)生一定影響，形成渦流產(chǎn)生微血栓； 血液不斷沖擊導管

16、頭部，使纖維蛋白在導管頭部形成纖維蛋白鞘； 患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊亂造成血栓形成。,對PICC堵塞物的分析,血凝導管堵塞的應對,溶栓治療使用負壓注射技術尿激酶的濃度為1萬-2萬U/ml，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，若一次不能再通，重復操作直至回抽到回血，回抽2-3ml血液棄掉，再用生理鹽水沖管。,非血栓性堵塞長期輸入靜脈高營養(yǎng)、化療藥物等高滲性、高PH值、高刺激性藥物，可損壞硅膠導管，部分藥物沉淀在導管內壁上出現(xiàn)

17、結石樣堵塞；甘露醇易結晶，形成晶化栓塞；導管扭曲、打折、沖管、封管手法不對都可引起導管堵塞。,對PICC堵塞物的分析,脈沖式?jīng)_管正壓封管（推一下，停一下，在導管內造成小旋渦，加強沖管效果）,封管手法,,（五）過敏性皮炎,原因性別：女性多于男性過敏體質季節(jié)因素：夏季汗液分泌刺激皮膚消毒劑：個別透明敷貼：個別,,（五）過敏性皮炎,預防評估患者有無過敏體質，合理使用透明敷貼和消毒劑夏季保持皮膚干燥指導患者飲食調理，

18、勿進食刺激辛辣飲食 處理 對透明敷貼過敏者，使用紗布固定導管。 過敏處皮膚可用地塞米松針劑5mg濕敷，每天2次， 或用地塞米松軟膏外涂，防止用手抓傷而局部感染。,（六）穿刺處滲血,原因：1.凝血機制異常的病人2.導管自由進出穿刺點頻繁3.穿刺位置不好：在活動最多處，皮膚穿刺點于血管穿刺點過近,處理：1.彈力繃帶加壓包扎2.解決導管自由進出3.選擇肘關節(jié)上兩橫指位置進針，導管在皮下走一小段再進血管

19、最佳,（七）單純穿刺側肢體腫脹,原因：單純的靜脈回流障礙,處理：1.抬高患肢2.患肢熱敷3.手掌活動,（八）導管脫出移位,原因：1.固定不當2.活動過度3.胸腔壓力改變,預防處理：1.良好固定導管：膠布、免縫膠帶2.穿刺時盡量避免肘窩，選擇貴要靜脈3.更換敷料時，切忌將導管帶出體外，消毒液晾干再貼敷貼4.體外導管須完全覆蓋透明敷料下5.U型固定導管末端6.每天監(jiān)測體外導管長度7.健康宣教：囑患者脫穿衣服