1、別嘌醇致剝脫性皮炎？ --1例醫(yī)療糾紛案例,1,湖南省人民醫(yī)院藥學(xué)部 黃艾平 2016.4,一級甲等醫(yī)療事故,別嘌醇遲發(fā)性過敏性剝脫性皮炎多器官功能衰竭，重度肺部感染（毛霉菌）致死一案 2016.4.14,2,一、病例資料,患者基本信息：李

2、某，男性，51歲，身高--cm，體重70kg。既往病史：發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石20余年，未做特殊治療；2013-4-25因肉眼血尿就診，發(fā)現(xiàn)血Cr 134 μmol/L，血尿素氮、尿酸正常；有COPD病史5年余；否認其他疾病史。 個人史：吸煙史20余年；飲高度白酒20年，每日一斤。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認家族性遺傳病史。過敏史：否認食物、藥物過敏史。,3,二、診療經(jīng)過,,,,2015.5.24-6.12,第一次住院當?shù)?/p>

3、中醫(yī)院,,,主訴,頭暈、四肢無力，震顫2年，上腹部疼痛2天,,,入院診斷,中醫(yī)診斷：震顫 氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.威尼克腦病；2.消化性潰瘍 3.慢性酒精中毒；4.腦梗塞,,,現(xiàn)病史,2年來出現(xiàn)頭暈，四肢無力，震顫，飲酒后明顯，無視物旋轉(zhuǎn)，無肢體活動障礙。2天前再發(fā)上述癥狀，伴腹痛，呈陣發(fā)性。,,,出院診斷,中醫(yī)診斷：震顫 氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.威尼克腦??；2.急性胰腺炎；3.慢性酒精中毒

4、；4.腦梗塞；5.腎結(jié)石；6.慢性腎功能不全；7.腎性貧血,4,二、診療經(jīng)過,,,,2015.5.24-6.12,第一次住院當?shù)刂嗅t(yī)院,,,輔助檢查,5月25日（入院第2天）胸片示右下肺感染；上腹部CT示1.胰頭及胰頭周圍病變，考慮急性胰腺炎，并假囊腫形成；2.膽囊炎，膽總管下端少量積氣；3.右腎中盞結(jié)石，腎盂腎盞及輸尿管上段擴張積水，腎周筋膜增厚，左腎下盞多發(fā)結(jié)石，左腎多發(fā)囊腫。血常規(guī)示HGB 80.0↓；腎功能示Cr 50

5、7.0μmol/L↑，BUN 23.88mmol/L↑，UA 794.20μmol/L↑，CysC 4.05mg/l↑，β2-微球蛋白 12.16 mg/l↑；nBNP 2106pg/ml↑；乙丙艾梅：梅毒螺旋體特異性抗體+,5,二、診療經(jīng)過,,,,2015.5.24-6.12,第一次住院當?shù)刂嗅t(yī)院,,,治療經(jīng)過,5月27日（入院第4天）主訴：左足跖趾關(guān)節(jié)疼痛，頭暈、四肢無力均較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯四肢震顫。查體：左足跖趾關(guān)節(jié)紅腫

6、，壓痛。（病程記錄：考慮痛風(fēng)，給予地塞米松靜脈注射，別嘌醇口服，抑制尿酸形成治療）藥物治療： 地塞米松針 5mg iv st 別嘌醇片 100mg po tid,6,如何正確使用別嘌醇,7,根據(jù)馬丁代爾藥物大典：在腎損傷時應(yīng)根據(jù)肌酐清除率降低劑量。美國建議：肌酐清除率10~20ml/min 每日200mg；＜10ml/min 每日不超過100mg；＜3ml/min 也可考慮更長的給藥間隔；

7、在英國推薦每日口服最大起始劑量100mg用于那些有腎損傷的患者，只有效果不充分時才增加劑量。建議劑量每日小于100mg或劑量100mg給藥間隔超過1天用于那些有嚴重腎功能不全的患者。別嘌醇藥品說明書標明：成人常用量 初始劑量一次50mg，一日1~2次，每周可遞增50~100mg，至一日200~300mg，分2~3次服，每2周測血和尿尿酸水平，如已達正常水平，則不再增量，如仍高可再遞增，但一日最大量不得大于600mg；本品必須由小劑量開

8、始，逐漸遞增至有效量維持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐漸減量，用最小有效量維持較長時間，服藥期間應(yīng)多飲水。根據(jù)別嘌醇說明書及馬丁代爾藥物大典：別嘌醇不應(yīng)用于治療痛風(fēng)的急性發(fā)作；另外，在急性發(fā)作期內(nèi)不應(yīng)以任何目的而開始使用別嘌醇治療；然而，已經(jīng)接受別嘌醇治療的患者出現(xiàn)急性發(fā)作時則繼續(xù)使用，對急性發(fā)作分別處理。,二、診療經(jīng)過,,,,2015.5.24-6.12,第一次住院當?shù)刂嗅t(yī)院,,,治療經(jīng)過,6月2日（入院第10天）--6月12日

9、（入院第19天）病程中均未記錄痛風(fēng)是否改善。輔助檢查：6-2腎功能示：Cr 483.0μmol/L↑，BUN 17.84mmol/L↑，UA 358.10μmol/L；6-5泌尿系B超示：雙腎實質(zhì)聲像改變，考慮：腎實質(zhì)彌漫性病變；左腎多發(fā)囊腫并囊壁（局部）鈣化；右腎多發(fā)性結(jié)石；6-10血常規(guī)示：RBC 1.90↓↓，HGB 64.2↓；腎功能示：Cr 396.0μmol/L↑，BUN 7.18mmol/L，UA 233.80μm

10、ol/L↓。,8,二、診療經(jīng)過,,,,2015.6.26-7.22,第二次住院當?shù)刂嗅t(yī)院,,,主訴,頭暈、四肢無力，震顫2年，上腹部疼痛2天,,,入院診斷,中醫(yī)診斷：震顫 氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.腦梗塞；2.消化性潰瘍；3.慢性酒精中毒,,,現(xiàn)病史,2年來出現(xiàn)頭暈，四肢無力，震顫，飲酒后明顯，無視物旋轉(zhuǎn)，無肢體活動障礙。2天前再發(fā)上述癥狀，伴腹痛，呈陣發(fā)性。,,,出院診斷,中醫(yī)診斷：震顫 氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.腦梗塞；2.消

11、化性潰瘍；3.慢性酒精中毒；4.慢性腎功能不全；5.接觸性皮炎,9,二、診療經(jīng)過,,,,2015.6.26-7.22,第二次住院當?shù)刂嗅t(yī)院,,,治療經(jīng)過,6月27日（入院第2天）輔助檢查：血常規(guī)示：RBC 2.64↓，HGB 92.0↓；乙丙艾梅：梅毒螺旋體特異性抗體+；腎功能示：Cr 338.0μmol/L↑，BUN 13.46mmol/L↑，UA 433.90μmol/L↑。7月4日（入院第9天）主訴：頭暈、四肢無力明顯

12、好轉(zhuǎn)，雙下肢皮膚可見多處皮疹，無破潰。藥物治療：爐甘石洗劑 20ml 外用Tid,10,二、診療經(jīng)過,,,,2015.6.26-7.22,第二次住院當?shù)刂嗅t(yī)院,,,治療經(jīng)過,7月5日（入院第10天）主訴：雙下肢皮疹未見好轉(zhuǎn)，無破潰，頭暈，四肢無力明顯好轉(zhuǎn)。查體：上腹部無壓痛，雙腎區(qū)有叩擊痛。雙下肢皮疹，結(jié)合化驗室檢查，不排除梅毒可能所致。7月7日（入院第12天）主訴：雙下肢皮疹好轉(zhuǎn)。輔助檢查：7-5腎功能示

13、：Cr 337.0μmol/L↑，BUN 14.58mmol/L↑，UA 314.70μmol/L↑；7-6梅毒滴度試驗（-），梅毒確認試驗（+）；大便+隱血試驗：+++。藥物治療：氯雷他定片 10mg po qd,11,二、診療經(jīng)過,,,,2015.6.26-7.22,第二次住院當?shù)刂嗅t(yī)院,,,治療經(jīng)過,7月9日（入院第14天）主訴：皮疹較昨增多，有瘙癢感，活動時稍感頭暈。查體：雙下肢、胸腹部可見散在性突出皮膚紅色粟粒

14、狀皮疹。雙腎區(qū)有叩擊痛。四肢震顫。藥物治療：0.9%氯化鈉注射液 10ml+硫代硫酸鈉針0.64g iv 丁酸氫化可的松乳膏 1g 外用 tid7月22日（入院第26天）主訴：皮疹消退，無瘙癢，無頭暈。查體：雙下肢、胸腹部皮疹消退。雙腎區(qū)有叩擊痛。四肢震顫。今日出院。,12,二、診療經(jīng)過,,,,2015.7.25-8.3,北京中醫(yī)醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京安定醫(yī)院,,,治療經(jīng)過,北京中醫(yī)醫(yī)院急診科7月25日主訴：發(fā)熱1天

15、，有咳嗽，咳痰，痰色白、質(zhì)粘、量少，Tmax39.8℃，有喘憋。查體：P 132bpm。急性病容。周身皮疹、可見脫屑。初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒病 辯證：風(fēng)熱證 西醫(yī)診斷：發(fā)熱 慢性腎功能不全7月26日診斷：肺部感染 慢性腎功能不全予以抗感染（厄他培南）、化痰（氨溴索片）、清熱解毒治療。,13,二、診療經(jīng)過,,,,2015.7.25-8.3,北京中醫(yī)醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京安定醫(yī)院,,,治療經(jīng)過,北京協(xié)

16、和醫(yī)院腎內(nèi)科門診7月30日診斷：慢性腎功能不全 皮疹予以停用別嘌醇、倍他樂克（等皮疹改善后予腎臟疾病相關(guān)治療）北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科門診7月31日診斷：藥疹（臨床部：剝脫性皮炎型藥疹）藥物治療：1.甲潑尼龍片 3片 bid2.碳酸鈣D3片 1片 qd 3.氯化鉀緩釋片 0.5g tid4.爐甘石洗劑 外用 4.4%碳酸氫鈉溶液 漱口5.法莫替丁片 20mg bid,14,,,二、診療經(jīng)過,,,,201

17、5.8.7-8.17,第三次住院所在市第一人民醫(yī)院,診療經(jīng)過,入院查體：T：38.6℃，P 166bpm，R 20bpm，BP 130/90mmHg。貧血貌，全身皮膚大量紅色皮疹，有抓痕，有脫屑，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，雙下肺明顯。入院診斷：1.梗阻性腎病 2.慢性腎功能不全 3.雙腎多發(fā)結(jié)石 4.慢性支氣管炎 5.右肺肺大泡 6.肺部感染 7.藥疹 8.心律失常 9.低蛋白血癥 10.橋小腦梗塞

18、11.腦萎縮 12.腦動脈硬化 13.肝功能異常 慢性酒精性肝炎？ 14.高脂血癥,15,,,二、診療經(jīng)過,,,,2015.8.7-8.17,第三次住院所在市第一人民醫(yī)院,診療經(jīng)過,入院后先后輔助檢查：痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌； 第二次痰培養(yǎng)：曲霉菌；復(fù)查血常規(guī)示：WBC 61.6×109/L↑; PCT2.54ng/ml↑；腎功能示：Cr 414μmol/L↑，BUN 25.70mmol/L

19、↑，UA 373μmol/L。入院后予以哌拉西林舒巴坦、氟康唑、阿奇霉素抗感染?；颊呷苑磸?fù)發(fā)熱，請藥劑科會診考慮肺部曲霉菌感染，建議使用伏立康唑，發(fā)熱需排除藥源性發(fā)熱可能。,16,,,二、診療經(jīng)過,,,,2015.8.7-8.17,第三次住院所在市第一人民醫(yī)院,診療經(jīng)過,入院后先后輔助檢查：痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌； 第二次痰培養(yǎng)：曲霉菌；復(fù)查血常規(guī)示：WBC 61.6×109/L↑; PC

20、T2.54ng/ml↑；腎功能示：Cr 414μmol/L↑，BUN 25.70mmol/L↑，UA 373μmol/L。入院后予以哌拉西林舒巴坦、氟康唑、阿奇霉素抗感染?；颊呷苑磸?fù)發(fā)熱，請藥劑科會診考慮肺部曲霉菌感染，建議使用伏立康唑，發(fā)熱需排除藥源性發(fā)熱可能?；颊卟∏榉磸?fù)，建議于上級醫(yī)院進一步診治。,17,,,二、診療經(jīng)過,,,,2015.8.7-8.17,第三次住院所在市第一人民醫(yī)院,診療經(jīng)過,出院時情況：患者仍

21、訴反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，精神欠佳，納差。體查：T37.8℃，P 82bpm，R 20bpm，BP 120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚滿布暗紅色斑片狀、點狀皮疹較前消退。臀部皮膚有1*1cm皮損。雙肺呼吸音低，可聞及散在濕羅音。出院診斷：1.梗阻性腎??；2.慢性腎功能不全 CKD4期；3.右腎結(jié)石；4.慢性支氣管炎；5.肺氣腫 右下肺囊腫？右下肺支氣管擴張；6.肺部感染（曲霉菌）；7.藥疹；8.心律失常；9.低

22、蛋白血癥；10.橋小腦梗塞；11.腦萎縮；12.腦動脈硬化；13.肝功能異常 慢性酒精性肝炎？；14.高脂血癥；15.高鉀血癥；16.譫妄狀態(tài),18,,,二、診療經(jīng)過,,,,2015.8.17-8.24,第四次住院省級三甲醫(yī)院,診療經(jīng)過,入院查體：T：36.5℃，P 153bpm，R 15bpm，BP 120/83mmHg。急性面容，精神較差，貧血貌，全身皮膚大量紅色皮疹，有抓痕、脫屑，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。入院診斷：

23、1.重癥肺炎（真菌混合細菌感染可能性大）2.嚴重膿毒血癥 多器官功能障礙綜合征 3.慢性阻塞性肺疾病 肺大泡 4.梗阻性腎病 慢性腎功能不全 4.酒精性肝病 6.藥物性皮疹 7.白細胞升高查因：白血?。款惏籽》磻?yīng)？ 8.胰腺囊腫 9.梅毒？,19,,二、診療經(jīng)過,,,,2015.8.17-8.24,第四次住院省級三甲醫(yī)院,診療經(jīng)過,入院后先后輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 73.65×109/L↑，N%96

24、.0%↑; PCT3.58ng/ml↑；腎功能示：Cr 277.2μmol/L↑，BUN 30.57mmol/L↑；DD 6.73μg/ml；痰涂片：革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性球菌。入院后予以哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h、伏立康唑0.2g q12h、利奈唑胺0.6g q12h抗感染，8月19日改哌拉西林他唑巴坦為莫西沙星0.4g qd+美羅培南1.0g q8h、補液、補充白蛋白、護肝、護腎，腸內(nèi)營養(yǎng)等治療，8月19日患者出現(xiàn)尿少，

25、開始行床旁血液透析，8月20日出現(xiàn)呼吸衰竭行插管機械通氣治療。纖支鏡：灌洗液G+（+），培養(yǎng)為毛霉菌。,20,,,二、診療經(jīng)過,,,,2015.8.17-8.24,第四次住院省級三甲醫(yī)院,診療經(jīng)過,8月22輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 25.73×109/L↑，N%96.14%↑，HGB65g/L↓; PCT＞50ng/ml↑?；颊哐獕盒枰ゼ啄I上腺素維持，持續(xù)床旁血透維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無法脫離呼吸機，告病危，家屬經(jīng)過協(xié)商

26、簽字出院。出院診斷：1.重癥肺炎 2.嚴重膿毒血癥 膿毒癥休克 多器官功能障礙綜合征（肺、腎、凝血功能、循環(huán)系統(tǒng)） 3.急性呼吸窘迫綜合征 4.慢性阻塞性肺疾病 肺大泡 5.代謝性合并呼吸性酸中毒（失代償期）6.梗阻性腎病 慢性腎功能不全 7. 藥物性皮疹 8.低蛋白血癥 9.酒精性肝病 10.白細胞升高查因：白血??？類白血病反應(yīng)？ 11.胰腺囊腫,21,小結(jié),患者頭暈、四肢無力，震顫2年，上腹部疼痛2天，入院

27、。診斷：威尼克腦病 別嘌醇→導(dǎo)致遲發(fā)性剝脫性皮炎→大劑量激素→導(dǎo)致免疫功能急劇下降→加重肺部感染→肺部細菌、真菌重度感染→導(dǎo)致多器官功能衰竭 第一次住院： 肺部感染癥狀不重，以威尼克腦病治療，沒有明顯錯誤。 痛風(fēng)急性期使用別嘌醇是禁忌，現(xiàn)說明書指出“本品不能控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀，不能作為抗炎藥使用。因為本品促使尿酸結(jié)晶重新溶解時可再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎急性期癥狀?！钡唧w

28、到該患者，使用別嘌醇后癥狀好轉(zhuǎn)，尿酸指標下降，證明有效。如果不出現(xiàn)皮疹，也不能說大錯，只是在出現(xiàn)皮疹后的處置不當。 皮疹不一定能致死，但皮疹會加重感染，甚至激發(fā)基礎(chǔ)疾病。雖然該患者死于肺部重度感染，多器官功能衰竭，但這與錯誤使用別嘌醇導(dǎo)致剝脫性皮炎，導(dǎo)致免疫功能下降，最后混合感染有一定關(guān)系。,22,小結(jié),該患者喝酒十多年，長期喝酒，基礎(chǔ)病那么多，尿酸那么高，腎結(jié)石部分梗阻可能引起血尿酸升高，但尿量之前一直基本正常，梗阻只是

29、部分梗阻，對血尿酸高影響不大。我個人認為高尿酸主要是由高尿酸飲食啤酒海鮮等引起。皮疹，高尿酸可引起，尿毒素可引起，慢性酒精中毒可引起，當然別嘌醇會引起。但無法確定就是別嘌醇所致。當然有錯，用藥時機，用量，出現(xiàn)皮疹后處理都有錯。但該患者本身基礎(chǔ)疾病多是一個重要原因。 該患者的血壓波動我覺得可能與高尿酸、結(jié)石有關(guān)。心率快，且有早搏，一直快，該患者為轉(zhuǎn)業(yè)軍人，是不是可能為運動員心臟？且長期喝酒導(dǎo)致酒精中毒，消化道潰瘍，肝腎受損，腦