1、兒童青少年精神障礙,上海市精神衛(wèi)生中心復(fù)旦大學(xué)精神衛(wèi)生學(xué)系,兒童與成人的區(qū)別,認(rèn)知發(fā)育不成熟情緒分化不良對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)不同就診途徑和方式不同受認(rèn)知影響對(duì)治療理解不同,兒童人格發(fā)展的階段,口腔期（0-1歲）：兒童性欲滿足的區(qū)域主要集中在口腔，吮吸、吞咽和咬等動(dòng)作是口腔性欲滿足的主要方式?？谇挥倪m度滿足形成成年期樂(lè)觀、慷慨、開(kāi)放和活躍的人格特征。不足或過(guò)度出現(xiàn)吸煙、零食、愛(ài)挖苦等。肛欲期（1-3歲）：集中在肛門(mén)。學(xué)習(xí)控制大小便的

2、排泄。與父母的訓(xùn)練產(chǎn)生沖突和抵抗。若占據(jù)上風(fēng)，成年出現(xiàn)骯臟、浪費(fèi)、放肆。反之出現(xiàn)過(guò)分干凈、吝嗇、強(qiáng)迫。生殖器期（3-6歲）：集中在生殖器。又稱戀母期。不順利將影響成年與異性相處。順利將向同性父母認(rèn)同。潛伏期（6-11歲）：此時(shí)性欲發(fā)展處于休眠期。逐步轉(zhuǎn)向?qū)ν獠渴澜绠a(chǎn)生興趣，如學(xué)習(xí)、體育、藝術(shù)。青春期（12-20歲）：女孩從11歲，男孩從13歲開(kāi)始，性的能量涌現(xiàn)，主要指向同齡異性。在此期間，他們開(kāi)始擺脫父母控制，建立自己的生活，但很

3、困難。發(fā)展順利將成為一個(gè)具有選擇異性對(duì)象和社會(huì)化的成人，達(dá)到人格發(fā)展的理想水平，否則將退到前面的階段。,兒童心理發(fā)展的階段理論,階段1 信任對(duì)懷疑（0-1歲）：發(fā)展順利，對(duì)母親脫離視線而不過(guò)分焦慮和氣憤。階段2 自主對(duì)羞怯（1-3歲）：過(guò)度的限制和懲罰導(dǎo)致對(duì)任務(wù) 的消極解決，形成兒童的羞怯與疑慮，階段3 主動(dòng)對(duì)內(nèi)疚（3-6歲）：過(guò)度約束會(huì)損傷兒童的主動(dòng)性，過(guò)高希望將使兒童感到失敗和自卑。階段4 勤奮對(duì)自卑（6-12歲）：沒(méi)有做好準(zhǔn)

4、備將使兒童缺乏信心，產(chǎn)生自卑，而老師與同伴的認(rèn)可，學(xué)業(yè)成功使之發(fā)展勤奮感。階段5 同一性對(duì)角色混亂（12-20歲）：建立一種自己是誰(shuí)，所處位置的同一性。必須努力整合理想自我和現(xiàn)實(shí)自我。,人格發(fā)展的特殊問(wèn)題,焦慮:兒童的焦慮最初源于新生兒時(shí)對(duì)內(nèi)外刺激的無(wú)能對(duì)付感；與母親分離帶來(lái)的焦慮；排便訓(xùn)練階段擔(dān)心受懲罰而失去父母之愛(ài)的焦慮；戀母期擔(dān)心受閹割的焦慮；超我的禁忌及自我懲罰感的焦慮。防御機(jī)制：焦慮的產(chǎn)生促使自我發(fā)展一種功能，以一定方式調(diào)

5、節(jié)沖突雙方的關(guān)系，這就是心理防御機(jī)制。它是用來(lái)抵抗焦慮、保護(hù)自我的方法。如認(rèn)同、壓抑、升華、投射、反向形成、固著、倒退。,依戀理論1（J.Bowlby）,定義：一種依戀關(guān)系是一個(gè)人對(duì)另一個(gè)人所形成的情感關(guān)系。這種情感關(guān)系使他們?cè)跁r(shí)空上聯(lián)結(jié)在一起，我們通常把依戀視為提供愛(ài)或感情。發(fā)展階段：1依戀的無(wú)分化反應(yīng)階段（0-3個(gè)月） 2依戀的低分化反應(yīng)階段（3-6個(gè)月）

6、 3依戀形成階段（6-30個(gè)月） 4同伴性依戀關(guān)系階段（約30個(gè)月）依戀與分離：回避型（無(wú)實(shí)質(zhì)性的依戀） 安全型（有適度的分離焦慮） 對(duì)抗型（分離焦慮過(guò)度） 兒童的分離焦慮經(jīng)歷：反抗、失望、超脫,依戀理論2（J.Bowlby）,影響依

7、戀發(fā)展的因素：（1）嬰兒的氣質(zhì)特點(diǎn)和智力水平：兒童依戀模式的類別反應(yīng)了兒童應(yīng)對(duì)壓力的敏感性。智力缺陷兒童對(duì)母親發(fā)展依戀比較緩慢。（2）母親的照看方式：安全型的母親是敏感的、合作的、接受的和易接近的；回避型的母親是不敏感的、拒絕的；對(duì)抗型的母親是冷漠的、抗拒的、橫加干涉的。（3）照看環(huán)境：絕對(duì)的親子分離具有破壞性的后果，會(huì)損害良好依戀的形成。尤其3年以上的剝奪會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的社會(huì)、情緒和智力問(wèn)題。,兒童精神障礙,兒童行為障礙：多動(dòng)癥、品

8、行障礙兒童情緒障礙：兒童離別焦慮癥、 學(xué)?？植类崱?抑郁癥廣泛性發(fā)育障礙：兒童孤獨(dú)癥抽動(dòng)障礙精神發(fā)育遲滯,一、兒童行為障礙,兒童期行為障礙是較常見(jiàn)的一類心理衛(wèi)生問(wèn)題，也是兒童期的特殊問(wèn)題，受到兒童家長(zhǎng)、老師、兒童心理衛(wèi)生工作者的重視。之所以重要，是因?yàn)椋簝和谛袨閱?wèn)題發(fā)生率高；影響兒童的學(xué)習(xí)；受環(huán)境影響大；危害較大。,多動(dòng)障礙（概述和病因）,多動(dòng)障礙是兒童期常見(jiàn)的精

9、神障礙之一，主要表現(xiàn)為注意力不集中、活動(dòng)過(guò)多、沖動(dòng)等，學(xué)齡前發(fā)病，預(yù)后較好，男多于女。 病因遺傳因素社會(huì)因素神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常,多動(dòng)障礙（臨床表現(xiàn)）,多動(dòng)障礙的臨床特征1.注意缺陷：主動(dòng)注意保持時(shí)間達(dá)不到患兒年齡和智商相應(yīng)的水平； 2.活動(dòng)過(guò)多：在需要相對(duì)安靜的環(huán)境中，活動(dòng)量和活動(dòng)內(nèi)容比預(yù)期的明顯增多。3.沖動(dòng)性：在信息不充分的情況下引發(fā)的快速、不精確的行為反應(yīng)。4.學(xué)習(xí)困難：多動(dòng)障礙學(xué)習(xí)困難表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績(jī)低下。5

10、.神經(jīng)系統(tǒng)異常：可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)軟體征；精細(xì)運(yùn)動(dòng)不靈活；生理反射活躍或不對(duì)稱；共濟(jì)活動(dòng)不協(xié)調(diào)。6.一定數(shù)量的患兒存在腦電圖異常。,多動(dòng)障礙（診斷1）,一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1.注意障礙：至少有下列 4項(xiàng)：1)學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽(tīng)見(jiàn)任何外界聲音都要去探望；2)上課很不專心聽(tīng)講，常東張西望或發(fā)呆；3)做作業(yè)拖拉邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯(cuò)；4)不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其它活動(dòng)中常常出現(xiàn)粗心大意的錯(cuò)誤；5)經(jīng)常丟失或特別不愛(ài)惜東西（如常

11、把衣服、書(shū)本等弄得很臟很亂）；6)難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動(dòng)等；7)做事難于持久，常常一件事沒(méi)做完，又去干別的事；8)與他說(shuō)話時(shí)，常常心不在焉，似聽(tīng)非聽(tīng)；9)在日?；顒?dòng)中常常丟三拉四；,多動(dòng)障礙（診斷2）,2.多動(dòng)：至少有下列 4項(xiàng)：1)需要靜坐的場(chǎng)合難于靜坐，常常動(dòng)個(gè)不停，或在座位上扭來(lái)扭去；2)上課時(shí)常做小動(dòng)作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話；3)經(jīng)常話多，好插嘴，別人問(wèn)話未完就搶著回答；4)常常十分喧鬧，

12、不能安靜地玩耍；5)難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，如：游戲時(shí)搶著上場(chǎng)，不能等待；6)常常干擾他人的活動(dòng)；7)好與小朋友打逗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，常不受同伴的歡迎；8)容易興奮和沖動(dòng)，有一些過(guò)火的行為；9)常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯，好冒險(xiǎn)，易出事故。,多動(dòng)障礙（診斷3）,二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)社會(huì)功能（如學(xué)業(yè)成績(jī)、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。三、病程標(biāo)準(zhǔn)：起病于 7歲前（多在 3歲左右），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已 6個(gè)月。四

13、、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、情緒障礙，或其它精神疾病。,多動(dòng)障礙（鑒別診斷）,正?；顫妰和沸姓系K精神發(fā)育遲滯情緒障礙學(xué)習(xí)障礙兒童精神分裂癥,多動(dòng)障礙（治療）,對(duì)父母親的教育與管理藥物治療（興奮劑、抗抑郁藥、其它藥）行為矯正認(rèn)知治療家庭治療,品行障礙（病因）,遺傳因素社會(huì)因素同伴影響家庭環(huán)境,品行障礙（臨床表現(xiàn)1）,一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1.至少有下列 3項(xiàng)：1)經(jīng)常說(shuō)謊（不是為了逃避懲罰）；2)經(jīng)常

14、暴怒，好發(fā)脾氣；3)常怨恨他人，懷恨在心，或心存報(bào)復(fù)；4)常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長(zhǎng)期嚴(yán)重的不服從；5)常因自己的過(guò)失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人；6)常與成人爭(zhēng)吵，常與父母或老師對(duì)抗；7)經(jīng)常故意干擾別人。2.至少有下列 2項(xiàng)：1)在小學(xué)時(shí)期即經(jīng)常逃學(xué)（1學(xué)期達(dá) 3次以上）；2)擅自離家出走或逃跑至少2次（不包括為避免責(zé)打或性虐待而出走）；3)不顧父母的禁令，常在外過(guò)夜（開(kāi)始于13歲前）；4)參與社會(huì)上的不良團(tuán)伙，一起干壞事；5)故

15、意損壞他人財(cái)產(chǎn)，或公共財(cái)物；6)常常虐待動(dòng)物；7)常挑起或參與斗毆（不包括兄弟姐妹打架）；8)反復(fù)欺負(fù)他人（包括采用打罵、折磨、騷擾及長(zhǎng)期威脅等手段）。3.至少有下列 1項(xiàng)：1)多次在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢(qián)財(cái)；2)勒索或搶劫他人錢(qián)財(cái)，或入室搶劫；3)強(qiáng)迫與他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為；4)對(duì)他人進(jìn)行軀體虐待（如捆綁，刀割，針刺、燒燙等）；5)持兇器（如刀、棍棒、磚、碎瓶子等)故意傷害他人；6)故意縱火。4.必須同時(shí)符合以上

16、第1.、2.、3.項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。,品行障礙（臨床表現(xiàn)2）,二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活和社會(huì)功能（如社交、學(xué)習(xí)，或職業(yè)功能）明顯受損。三、病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已 6個(gè)月。四、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除反社會(huì)性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛性發(fā)育障礙，或多動(dòng)與注意缺陷障礙等。,品行障礙（治療）,行為治療父母教育環(huán)境治療心理衛(wèi)生知識(shí)宣傳,二、情緒障礙,（1）新生兒的情緒反應(yīng)：Freud:出生時(shí)就有強(qiáng)烈的感情；Watson:愛(ài)、怒和怕；

17、Bridges:新生兒的情緒是一 種彌漫的 興奮和激動(dòng)，是一種雜亂無(wú)章的未分化狀態(tài)，通過(guò)成熟和學(xué)習(xí)不同性質(zhì)的情緒才會(huì)漸漸分化。（2）取決于遺傳和環(huán)境因素的共同作用。遺傳主要體現(xiàn)在大腦皮質(zhì)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的成熟程度上；環(huán)境因素則表現(xiàn)在兒童與其生活中關(guān)系密切的人的依戀程度上。（3）在整個(gè)兒童時(shí)期，情緒的分化在不斷增加著。兒童本身能體驗(yàn)到的情緒活動(dòng)逐漸成熟和分化，而且能用語(yǔ)言去形容或描述。 （4）兒童情緒發(fā)展不斷受到認(rèn)知、行為結(jié)果的影響。,

18、兒童情緒障礙與成人神經(jīng)癥的區(qū)別,（1）臨床表現(xiàn)較成人簡(jiǎn)單，往往是軀體癥狀或某一癥狀突出，植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯；（2）學(xué)齡前兒童的情緒障礙類型難以劃分，隨著年齡增長(zhǎng)，臨床類型逐漸與成人接近；（3）兒童階段男女患病率差別不大，少年期以后女性患病率逐漸增多；（4）病程多是暫時(shí)性的，很少持續(xù)到成年期；（5）兒童期情緒障礙與成人期神經(jīng)癥之間沒(méi)有明顯的內(nèi)在聯(lián)系，它似乎只是情緒正常發(fā)育趨向的突出化而不是本質(zhì)的異常。,兒童離別焦慮障礙,只有當(dāng)焦

19、慮發(fā)生在兒童早期并且對(duì)與依戀對(duì)象離別的恐懼構(gòu)成焦慮情緒的中心內(nèi)容時(shí)，才成為兒童期離別焦慮障礙。,兒童離別焦慮障礙（病因）,1.欲望得不到滿足：按照Freud理論，替意識(shí)中出現(xiàn)心理沖突時(shí)則會(huì)表現(xiàn)為焦慮，是人格結(jié)構(gòu)中“超我”與“本我”斗爭(zhēng)的結(jié)果。2.遺傳因素：焦慮癥患兒父母和同胞中約15%也有焦慮表現(xiàn)，單卵雙生的焦慮患病率可達(dá)50%。3.親子關(guān)系不良：Bowlby認(rèn)為，親子關(guān)系不良時(shí)則表現(xiàn)為一方面對(duì)子女態(tài)度冷淡、要求苛刻，另一方面又讓子

20、女依附于自己，使子女處于一種無(wú)所適從的矛盾境地。4.生活事件：在出現(xiàn)離別焦慮之前，往往會(huì)有生活事件作為誘因，常見(jiàn)的生活事件有與父母分離。,分離和獨(dú)立身份,在分離和獨(dú)立身份形成的過(guò)程中，我們有必要再一次回到共生關(guān)系。孩子在試圖離開(kāi)母親的同時(shí)仍需不斷回到母親身邊。好的母親能夠理解孩子的需要，她會(huì)避免在這個(gè)時(shí)候警告孩子別再冒險(xiǎn)而是鼓勵(lì)他繼續(xù)嘗試。,兒童離別焦慮障礙（臨床表現(xiàn)）,多發(fā)生在6歲以前，當(dāng)與所依戀的人離別時(shí)產(chǎn)生過(guò)度焦慮，主要表現(xiàn)在：

21、過(guò)分的憂慮主要依戀者可能會(huì)遭到傷害，或害怕他們一去不回；擔(dān)心會(huì)與主要依戀者分離；因害怕分離而不愿或拒絕上幼兒園、學(xué)校；沒(méi)有主要依戀者在，患兒往往不愿或拒不就寢；持久而不恰當(dāng)?shù)睾ε陋?dú)處，沒(méi)有依戀者的陪伴就害怕呆在家里；反復(fù)出現(xiàn)與離別有關(guān)的惡夢(mèng)；當(dāng)預(yù)料即將與依戀者分離時(shí)，馬上會(huì)出現(xiàn)過(guò)度的、反復(fù)發(fā)作的苦惱；各種軀體癥狀,兒童離別焦慮障礙（治療）,支持性心理治療分散患兒注意力行為強(qiáng)化治療藥物治療,學(xué)校恐怖癥（概述）,當(dāng)兒童對(duì)恐懼的對(duì)象表現(xiàn)

22、出情緒反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)該恐懼對(duì)象實(shí)際帶來(lái)的危險(xiǎn)時(shí)則稱為恐怖癥（phobia） 。根據(jù)恐怖內(nèi)容不同，Miller將恐怖癥分為三類：（1）對(duì)身體損傷的恐怖：死亡恐怖、流血恐怖、疾病恐怖等；（2）對(duì)自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽靜恐怖、洪水恐怖、高空恐怖等；（3）社交性恐怖：害怕發(fā)言、怕到人多的地方。 兒童期恐怖癥不象在成人那樣常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)也不十分典型。兒童期常見(jiàn)的恐怖癥為學(xué)?？植腊Y（school phobia）,學(xué)?？植腊Y（病因）

23、,1.親子關(guān)系不良：親子關(guān)系表現(xiàn)為：母親多為慢性焦慮患者，總希望把子女留在家中與自己做伴；兒童害怕當(dāng)自己去上學(xué)時(shí)，父母會(huì)遭遇到不幸，因此自己要求留在家中；兒童擔(dān)心自己離開(kāi)家庭時(shí)會(huì)受到意外傷害，寧肯留在家中。2.學(xué)習(xí)中遇到挫折：大部分患兒學(xué)習(xí)成績(jī)好、自尊心較強(qiáng)，當(dāng)他們?cè)趯W(xué)校受到挫折或者學(xué)習(xí)上出現(xiàn)失敗時(shí)，自尊心受到傷害，產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)和痛苦體驗(yàn)，患兒不愿意面對(duì)這種困境，不想再次嘗試這種痛苦體驗(yàn)，而采用回避的應(yīng)付方式待在家中。,學(xué)?？植?/p>

24、癥（臨床表現(xiàn)）,多發(fā)生于女孩，多見(jiàn)于5-7歲、11歲和14歲這三個(gè)入學(xué)、升學(xué)的關(guān)鍵時(shí)期。開(kāi)始表現(xiàn)為上學(xué)很勉強(qiáng)，早晨該上學(xué)走的時(shí)候不走，要家長(zhǎng)滿足自己提出的某些條件；有的患兒答應(yīng)去學(xué)校，可是一到學(xué)?；蛘呓咏鼘W(xué)校時(shí)就逃走；有的寧可自己自己待在家中學(xué)習(xí)、做功課而不愿意和老師、同學(xué)在一起；有時(shí)患兒訴說(shuō)頭疼、頭暈、腹疼、惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、尿急等；多數(shù)會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，焦慮不安、哭鬧不休、大發(fā)脾氣，任何言語(yǔ)保證、鼓勵(lì)和安撫、物質(zhì)上的許諾

25、都不能吸引患兒去上學(xué)，甚至寧愿在家受皮肉之苦也不愿意到學(xué)校上學(xué)。在家看書(shū)、看電視、做游戲、做功課時(shí)一切正常，不會(huì)出現(xiàn)外出、惹是生非等反社會(huì)行為。,學(xué)?？植腊Y（治療）,1.支持性心理治療（往往需要醫(yī)師、家長(zhǎng)和老師的密切配合）首先，醫(yī)師要詳細(xì)了解患兒發(fā)病經(jīng)過(guò)、發(fā)病誘因、客觀存在的困難和問(wèn)題、有利于和不利于患兒再次返校的各種因素。第二，醫(yī)師、家長(zhǎng)和老師都要表示出對(duì)患兒的關(guān)心，認(rèn)真傾聽(tīng)患兒的訴說(shuō)，與患兒建立良好的相互信任的合作關(guān)系。第三

26、，分析患兒上學(xué)的可能性。第四，根據(jù)情況安排上學(xué)時(shí)間。,學(xué)?？植腊Y（治療）,2.家庭治療：家庭治療就是在訓(xùn)練有素的治療師的擾動(dòng)下，使已存在的家庭不良關(guān)系發(fā)生變化。有時(shí)還可以請(qǐng)老師加入到治療中來(lái)，這樣，更多地會(huì)使家長(zhǎng)、患兒和老師之間增加理解和配合。3.藥物治療：對(duì)情緒癥狀嚴(yán)重的患兒可以考慮進(jìn)行藥物治療，既可以消除緊張、焦慮、軀體不適癥狀，又可以為各種心理干預(yù)和治療提供幫助，增強(qiáng)患兒治愈疾病的信心。,兒童抑郁癥（概述）,兒童抑郁癥是指以

27、情緒抑郁為主要臨床特征的疾病，因?yàn)榛純涸谂R床表現(xiàn)上具有較多的隱匿癥狀、恐怖和行為異常，同時(shí)由于患兒認(rèn)知水平有限，不象成人抑郁癥患者那樣能體驗(yàn)出諸如罪惡感、自責(zé)等情感體驗(yàn)。 一般來(lái)講，學(xué)齡前兒童抑郁癥患病率很低，約為0.3%，青少年期抑郁癥患病率約在2%-8%之間，隨著年齡增大，患病率有增加趨勢(shì)，而且女性多于男性。,兒童抑郁癥（病因）,遺傳因素（1）成人抑郁癥患者的父母抑郁癥較多；（2）縱向研究和橫向比較研究均發(fā)

28、現(xiàn)，抑郁癥患者的子女患抑郁癥的比例較預(yù)料的要多；（3）一組研究結(jié)果顯示，抑郁癥兒童的親屬中，情感性障礙的比例較高。心理社會(huì)因素（1）親代對(duì)子代的影響，親代的抑郁癥可以影響到子代的生活環(huán)境、使子代出現(xiàn)抑郁癥狀、疏遠(yuǎn)親子關(guān)系、家庭氣氛不和等，這些因素都可以導(dǎo)致兒童出現(xiàn)抑郁癥；（2）早年急性生活事件、喪失父母、生活困難、逆境、易患素質(zhì)是兒童抑郁癥的誘發(fā)因素。其中逆境對(duì)兒童的影響不僅是困難，更重要的是父母對(duì)困難的態(tài)度和戰(zhàn)勝困難的信心，懦

29、弱的態(tài)度和信心不足會(huì)促使兒童出現(xiàn)抑郁心情。（3）特殊的生活經(jīng)歷使兒童出現(xiàn)抑郁癥狀，如父母離異、洪水、地震等自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、身處集中營(yíng)、軀體虐待、性虐待和心理虐待，在兒童抑郁癥的發(fā)病中起重要致病作用。,兒童抑郁癥（臨床表現(xiàn)）,嬰兒期抑郁主要是因?yàn)閶雰号c父母分離所致，先表現(xiàn)為不停的啼哭，易激動(dòng)，四處尋找父母，退縮、對(duì)環(huán)境沒(méi)有興趣，睡眠減少，食欲下降、體重減輕。當(dāng)與母親重新團(tuán)聚后，這種癥狀可以消失，Spitz稱為嬰兒依戀性抑郁癥。學(xué)齡前期

30、兒童由于語(yǔ)言和認(rèn)知能力尚未完全發(fā)展，對(duì)情緒體驗(yàn)的語(yǔ)言描述缺乏，往往表現(xiàn)為游戲沒(méi)興趣，食欲下降，睡眠減少，哭泣、退縮、活動(dòng)減少。學(xué)齡期可表現(xiàn)為注意力不能集中，思維能力下降，自我評(píng)價(jià)低，記憶力減退，自責(zé)自罪，對(duì)學(xué)校和班級(jí)組織的各種活動(dòng)不感興趣，易激惹，可以出現(xiàn)自殺念頭或自殺行為，睡眠障礙也比較突出，攻擊行為和破壞行為也是抑郁癥的表現(xiàn)之一。一部分患兒表現(xiàn)為頭疼、腹疼、軀體不適等隱匿性抑郁癥狀。青春前期抑郁癥狀明顯增多，除表現(xiàn)為心情低落、思

31、維遲滯、理解和記憶力下降以外，另一類較明顯的癥狀是行為異常，攻擊行為、破壞行為、多動(dòng)、逃學(xué)、說(shuō)謊、自傷自殺等。國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）將這種既有抑郁情緒，又存在品行問(wèn)題的類型稱為“抑郁性品行障礙”。,兒童抑郁癥（治療）,藥物治療心理治療環(huán)境治療電抽搐治療,三、兒童孤獨(dú)癥（概述）,1943年，美國(guó)約翰斯·霍普金斯大學(xué)L.Kanner對(duì)11例兒童 觀察后發(fā)現(xiàn)具有以下特征： (1)極度孤僻，不能與他

32、人發(fā)展人際關(guān)系； (2)言語(yǔ)發(fā)育遲滯，失去了用語(yǔ)言進(jìn)行交往的能力； (3)重復(fù)簡(jiǎn)單的游戲活動(dòng)，并渴望保持原樣不變； (4)缺乏對(duì)物體的想象能力和靈巧的運(yùn)用能力。 Kanner將這類患兒命名為“早發(fā)性嬰兒孤獨(dú)癥”。 與此同時(shí)，維也納大學(xué)兒科醫(yī)師H.Asperger也觀察到 類似于Kanner的發(fā)現(xiàn)，并以博士論文的形式發(fā)表。 Asperger稱為“孤獨(dú)癥（Autism）”,

33、兒童孤獨(dú)癥（病因）,遺傳因素 家系研究認(rèn)為孤獨(dú)癥家族中認(rèn)知功能缺陷率和言語(yǔ)發(fā)育遲緩發(fā)生率較一般非癥家族高。發(fā)病率比一般人群高50倍。 同胞同病率研究顯示，單卵雙生的同病率達(dá)95.7%。這些結(jié)論都提示在孤獨(dú)癥的發(fā)病中，遺傳是一個(gè)不可忽視的因素。圍產(chǎn)期因素 約1/3的孤獨(dú)癥患兒圍產(chǎn)期有并發(fā)癥，如母孕期患感冒、風(fēng)疹、腹部x線照射；產(chǎn)時(shí)損傷、窒息、缺氧等；出生后患嬰幼兒痙攣、癲癇等圍產(chǎn)期并發(fā)癥，它們以不同形式直接或間接地影響

34、到大腦的發(fā)育過(guò)程。心理因素 Kanner在他最早的研究中觀察到，孤獨(dú)癥患兒的父母都很聰明且受教育程度較高，但他們都具有強(qiáng)迫性格，對(duì)孩子缺乏溫暖，使孩子在情緒發(fā)育中受到干擾而造成孤獨(dú)癥。,兒童孤獨(dú)癥（臨床表現(xiàn)）,社會(huì)交往障礙 孤獨(dú)癥患兒在嬰兒期就可能表現(xiàn)出避免與他人的眼-眼對(duì)視，缺乏面部表情。當(dāng)父母離開(kāi)時(shí)，沒(méi)有任何的依戀；父母回來(lái)時(shí)沒(méi)有愉快的表情和迎接的姿勢(shì)；當(dāng)他痛苦或煩惱時(shí)不會(huì)向父母流露以尋求幫助；對(duì)人態(tài)度冷淡，對(duì)別人的呼喚

35、不理不睬；別人碰他或拉他，則主動(dòng)躲開(kāi)或掙脫走；要走到某一目標(biāo)時(shí)不顧及路中可能遇到的障礙；當(dāng)自己想要某一物品或食品時(shí)則會(huì)拉著父母的手前往放物品的地方，一旦拿到后則不再理人；害怕時(shí)不會(huì)尋求保護(hù)。,兒童孤獨(dú)癥（臨床表現(xiàn)）,語(yǔ)言發(fā)育障礙終生默默不語(yǔ)；講話比別人晚，所講內(nèi)容少。重復(fù)言語(yǔ)、模仿言語(yǔ)、延遲性模仿言語(yǔ)。不能主動(dòng)與人交談，不會(huì)以提出問(wèn)題的形式維持與別人的交談，即使講話，所講內(nèi)容與當(dāng)時(shí)人物、環(huán)境內(nèi)容不相吻合；也不管別人是否聽(tīng)懂或是否在

36、聽(tīng)。不會(huì)使用代詞或代詞使用顛倒。言語(yǔ)缺乏音調(diào)，缺乏抑揚(yáng)頓挫，從話中聽(tīng)不出喜惡愛(ài)憎不會(huì)使用手勢(shì)、點(diǎn)頭、搖頭、面部表情等體態(tài)語(yǔ)言。,兒童孤獨(dú)癥（臨床表現(xiàn)）,興趣范圍狹窄、行為刻板要求環(huán)境固定不變、拒絕變化。獨(dú)特的興趣對(duì)象。缺乏語(yǔ)言和想象力，很難參加到別的孩子的游戲中去?？贪?、古怪的行為。,兒童孤獨(dú)癥（臨床表現(xiàn)）,感覺(jué)方面對(duì)物體的某些特性感興趣，反復(fù)觸摸某些“光滑”物體的表面。存在感覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)遲鈍現(xiàn)象。,兒童孤

37、獨(dú)癥（臨床表現(xiàn)）,認(rèn)知方面想象力缺乏：反復(fù)玩某一種玩具，以一定的方式去做某件事情。在游戲中不能與伙伴們共同遵守一種規(guī)則，不能在游戲的每一步驟中去揣度別人的想法和做法。扮演行為障礙：不會(huì)扮演，不懂偽裝。智力和社會(huì)適應(yīng)能力：80%-90%存在智力問(wèn)題。智力障礙較輕或接近正常水平的孤獨(dú)癥，被一些學(xué)者稱為“高功能水平孤獨(dú)癥”。80%存在社會(huì)適應(yīng)能力問(wèn)題，其中一半患兒社會(huì)適應(yīng)能力存在中-重度異常。,兒童孤獨(dú)癥（治療）,對(duì)證治療抗精神病

38、藥物治療：奮乃靜、氯丙嗪、氟哌啶醇情緒安定劑：抗抑郁劑抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平中樞精神興奮劑：哌醋甲酯抗焦慮劑：安定,兒童孤獨(dú)癥（治療）,教育與訓(xùn)練（目的是掌握基本的生活技能、生活自理能力和與人交往的能力）首先，愛(ài)心、耐心和熱心第二，把要學(xué)的技能分為若干細(xì)小步驟第三，訓(xùn)練時(shí)要?jiǎng)幼?言語(yǔ)-獎(jiǎng)勵(lì)有機(jī)結(jié)合起來(lái)第四，在教育訓(xùn)練過(guò)程中，切忌操之過(guò)急，,兒童孤獨(dú)癥（治療）,行為治療（減少令人不愉快的行為，促進(jìn)建設(shè)性行

39、為）令人不愉快的行為：消退法、厭惡法、懲罰建設(shè)性行為：陽(yáng)性強(qiáng)化、激勵(lì),四兒童抽動(dòng)障礙（定義）,抽動(dòng)障礙是兒童青少年期最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性障礙，從簡(jiǎn)單的短暫抽動(dòng)到多發(fā)性抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合癥是一個(gè)連續(xù)的存在密切關(guān)系的過(guò)程，主要表現(xiàn)不自主的、反復(fù)的、快速的一個(gè)或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)和發(fā)生抽動(dòng)，可伴有注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫性動(dòng)作和思維。抽動(dòng)—穢語(yǔ)綜合癥（TS）：是慢性抽動(dòng)障礙的一種特殊類型，它主要表現(xiàn)為不自主、多發(fā)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)的共同出現(xiàn)，常起病

40、于21歲以前，病程多為慢性過(guò)程。,兒童抽動(dòng)障礙（流行病學(xué)資料）,大多數(shù)起病于4-12歲，以7-8歲起病最多。男性局多，男女發(fā)病之比為（3-4）：1，平均年齡為7歲?；疾÷蕿?-5人/萬(wàn)， 不同種族之間的患病率基本相似。,兒童抽動(dòng)障礙（病因）,遺傳因素：家族成員中疾病發(fā)生率為10%-66%。并對(duì)抽動(dòng)障礙和強(qiáng)迫障礙具有易感性，可以常染色體解釋易感性。神經(jīng)生化因素：中樞多巴胺（氟哌啶醇、匹莫齊特）；去甲腎上腺素（可樂(lè)定）；5-HT器質(zhì)

41、性因素：患兒的非特異性腦電圖異常發(fā)生率較高，50%-60%的患兒腦電圖異常。社會(huì)心理因素：可能與應(yīng)激因素有關(guān)，嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、生活事件、學(xué)業(yè)受挫、受批評(píng)、疲勞、睡眠不足等，加重癥狀。,兒童抽動(dòng)障礙（臨床表現(xiàn)）,起病形式：常從眼、面肌開(kāi)始，逐步向肢體近端發(fā)展，涉及全身多部位，抽動(dòng)形式可改變，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)生抽動(dòng)可先后或同時(shí)出現(xiàn)。精神緊張或軀體疾病后加重，注意力分散或主觀努力可短暫克制，睡眠時(shí)癥狀消失。抽動(dòng)癥狀的表現(xiàn)：（1）運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)：可表現(xiàn)

42、為單純抽動(dòng)到形式復(fù)雜，奇特的復(fù)合性抽動(dòng)。（2）發(fā)聲抽動(dòng)：?jiǎn)渭儼l(fā)音多為快速無(wú)意義，復(fù)雜發(fā)音為詞組、穢語(yǔ)、重復(fù)刻板言語(yǔ)。（3）伴發(fā)行為癥狀：多動(dòng)、強(qiáng)迫、沖動(dòng)、攻擊、自傷、學(xué)習(xí)困難、情緒障礙。與其他疾病的關(guān)系（1）ADHD：6-18歲TS中有50-60%伴有ADHD，越重越多。（2）OCD：發(fā)生率是30-50%（3）伴發(fā)自傷行為：33-44%，撞頭、咬指與嚴(yán)重度相關(guān)。,兒童抽動(dòng)障礙（診斷標(biāo)準(zhǔn)）,一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為多種和一種或多種發(fā)生抽動(dòng)，

43、多為復(fù)雜性抽動(dòng)，兩者大多同時(shí)出現(xiàn)。抽動(dòng)可在短時(shí)期內(nèi)受意志控制，在應(yīng)激下加劇，睡眠時(shí)消失。二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活和社會(huì)功能（如社交、學(xué)習(xí)，或職業(yè)功能）明顯受損，患兒感到十分痛苦和煩惱。三、病程標(biāo)準(zhǔn)：18歲前起病，癥狀可延續(xù)至成年，抽動(dòng)幾乎天天發(fā)生。符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已 持續(xù)一年以上或間斷發(fā)生，且1年中癥狀緩解不超過(guò)2個(gè)月。四、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除小舞蹈癥和肝豆?fàn)詈俗冃浴?兒童抽動(dòng)障礙（治療）,一般支持性心理治療精神藥物治療：氟哌

44、啶醇2-12MG/日利培酮2-3MG/日硫必利300-600MG/日可樂(lè)定0.15-0.30MG/日中藥治療和韻律操練習(xí)住院治療：有嚴(yán)重自傷、攻擊、傷人行為和極度的情緒波動(dòng)的患兒，需要考慮住院治療。精神外科治療,兒童抽動(dòng)障礙（預(yù)后）,一般預(yù)后良好,抽動(dòng)可隨時(shí)間逐漸減輕或自行緩解.少數(shù)病例癥狀遷延.2/5患者完全恢復(fù),約半數(shù)患者部分改善,僅6%患者無(wú)改善,持續(xù)至成年.,精神發(fā)育遲滯,定義：是指在18歲以前發(fā)育的階段，由于遺傳因素

45、、母孕期不利因素或心理社會(huì)因素等各種原因引起，臨床表現(xiàn)以智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難為主要特征的一組發(fā)育障礙性疾病。,精神發(fā)育遲滯—流行病學(xué),WHO（1985）輕度3% 重度0.3-0.4%我國(guó)（1990）總患病率1.2%農(nóng)村高于城市男孩高于女孩,精神發(fā)育遲滯—病因,生物學(xué)因素產(chǎn)前因素：遺傳因素、母孕期受到有害的 影響如感染、化學(xué)、放射物質(zhì)產(chǎn)時(shí)因素：生產(chǎn)時(shí)不順利產(chǎn)后因素：

46、感染、外傷、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病心理社會(huì)因素：因?yàn)樨毟F或被忽視、被虐待而導(dǎo)致兒童早期與社會(huì)嚴(yán)重隔離、缺乏良性環(huán)境刺激、缺乏文化教育機(jī)會(huì)等所致。,精神發(fā)育遲滯—臨床表現(xiàn)1,主要體現(xiàn)在智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難沒(méi)，可以分為四級(jí)：輕度精神發(fā)育遲滯：智商50-69。學(xué)齡前患兒說(shuō)話運(yùn)動(dòng)發(fā)育稍遲，程度輕不易被識(shí)別。軀體發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)大多無(wú)明顯異常，操作、語(yǔ)言、技巧維持生活最低水準(zhǔn)。學(xué)習(xí)及社會(huì)適應(yīng)能力較常人為差，尤其抽象分析判斷能力，一般不能順利讀完小學(xué)，

47、有些表現(xiàn)性格不穩(wěn)定。,精神發(fā)育遲滯—臨床表現(xiàn)2,中度精神發(fā)育遲滯：智商35-49，占10-20%語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、技巧明顯落后于同齡兒童，大多生活困難自理，不易建立伙伴關(guān)系，僅能掌握日常用語(yǔ)，學(xué)習(xí)成績(jī)差。重度精神發(fā)育遲滯：智商20-34，占1%，各項(xiàng)發(fā)育明顯遲緩，成人只達(dá)4-5歲正常兒童智力水平，無(wú)法學(xué)習(xí)，不會(huì)講話，生活需代理，常早年夭折。極重度精神發(fā)育遲滯：智商為20以下，占1%以下，患兒有軀體和神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常，僅發(fā)出簡(jiǎn)單聲音，反應(yīng)原

48、始，需人照顧，多繼發(fā)疾病而死亡。,精神發(fā)育遲滯—伴發(fā)癥狀,軀體發(fā)育及功能異常：軀體發(fā)育異常包括頭、面部畸形、唇腭裂、四肢畸形等。功能異常是指視聽(tīng)覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、大小便失禁等尤其重度患者突出。各種精神障礙：研究發(fā)現(xiàn)各種精神障礙的發(fā)生率明顯高于普通人群。在輕度智障患者的臨床表現(xiàn)類似。而在重度智障患者中幻覺(jué)、妄想、強(qiáng)迫較少，而刻板、自傷行為更常見(jiàn)。,精神發(fā)育遲滯—治療,病因治療促進(jìn)和改善腦細(xì)胞功能的藥物治療教育訓(xùn)練心理治療：支持、團(tuán)