1、心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)及其應(yīng)用,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科鄭韶欣,心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)技術(shù),起搏標(biāo)測(cè)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)拖帶標(biāo)測(cè)特殊電信號(hào)的標(biāo)記基質(zhì)標(biāo)測(cè)、希氏束相關(guān)標(biāo)測(cè)技術(shù),起搏標(biāo)測(cè),起搏心動(dòng)過(guò)速相關(guān)區(qū)域，若能復(fù)制心律失常相同的形態(tài)，此起搏點(diǎn)為心動(dòng)過(guò)速出口。應(yīng)用范圍：主要應(yīng)用于局灶起源的室早或室速消融靶點(diǎn)確定，少應(yīng)用于局灶性房速。判斷要點(diǎn)：體表12導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致或相似（至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)），各導(dǎo)聯(lián)起始方向一致，特征性切跡符

2、合；腔內(nèi)電圖激動(dòng)順序一致。,起搏標(biāo)測(cè),起搏標(biāo)測(cè)確定消融靶點(diǎn)的局限性,不適合應(yīng)用于折返機(jī)制所介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速不適合應(yīng)用于局灶起源點(diǎn)與出口距離遠(yuǎn)的心動(dòng)過(guò)速某些區(qū)域難以起搏奪獲起搏標(biāo)測(cè)起搏區(qū)域面積大，準(zhǔn)確性下降,激動(dòng)順序標(biāo)測(cè),在各種情況下（心律失常時(shí)、自主心律時(shí)、心腔內(nèi)各部位起搏時(shí)），通過(guò)雙極導(dǎo)管多部位連續(xù)記錄、多極導(dǎo)管或多導(dǎo)管同時(shí)記錄心腔內(nèi)電激動(dòng)順序，從而確定心律失常機(jī)制、消融靶點(diǎn)及消融后效果。心律失常機(jī)制確定：房室旁路，大折

3、返性房速，房撲。靶點(diǎn)確定：房室旁路，局灶性房速、室速、室早，房顫。消融效果的驗(yàn)證：房室旁路，房撲。,激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)在房撲中的應(yīng)用,激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)在房撲中的應(yīng)用,激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)在房顫中的應(yīng)用,,激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)在房顫中的應(yīng)用,激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)在房室旁路中的應(yīng)用,激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)在房室旁路中的應(yīng)用,激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)在局灶性房速中的應(yīng)用,心房激動(dòng)最早點(diǎn)距離希氏束約7mm靶點(diǎn)a波比標(biāo)準(zhǔn)電極a波最低點(diǎn)早79ms靶點(diǎn)a波比體表Ⅱ?qū)?lián)p波提前25ms

4、,激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)在局灶性室速室早中的應(yīng)用,拖帶標(biāo)測(cè)-拖帶現(xiàn)象,對(duì)折返性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行超速起搏心動(dòng)過(guò)速不存在保護(hù)性傳入阻滯時(shí)，心動(dòng)過(guò)速的頻率升高到起搏頻率當(dāng)超速起搏停止，心動(dòng)過(guò)速的頻率降回到原來(lái)頻率,拖帶現(xiàn)象,拖帶現(xiàn)象-可激動(dòng)間隙,折返性心動(dòng)過(guò)速的環(huán)形運(yùn)動(dòng)中，在折返波的波鋒與波尾之間有一個(gè)可以被激動(dòng)的區(qū)域。,拖帶現(xiàn)象-起搏后間期,刺激從起搏的部位傳至折返環(huán)，繞折返環(huán)后再返回至起搏部位的時(shí)間（PPI）。,拖帶現(xiàn)象-拖帶的條件,折返環(huán)內(nèi)

5、有可激動(dòng)間隙，且不存在保護(hù)性傳入阻滯。拖帶時(shí)，折返環(huán)路徑和傳導(dǎo)速度與心動(dòng)過(guò)速時(shí)相同。進(jìn)入心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)的起搏脈沖必須能使心動(dòng)過(guò)速的頻率加速到起搏頻率。,拖帶現(xiàn)象的機(jī)制,超速起搏刺激引起心動(dòng)過(guò)速，每次起搏刺激的順向波鋒重整心動(dòng)過(guò)速至起搏頻率，逆向波鋒與前一跳的順向波鋒發(fā)生碰撞。,顯性拖帶,顯性拖帶--發(fā)生拖帶時(shí)，伴有融合波群。融合波部分來(lái)源于刺激部位，部分來(lái)源于刺激經(jīng)過(guò)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)。起搏部位不在或遠(yuǎn)離折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)通道。,隱

6、匿性拖帶,隱匿性拖帶--發(fā)生拖帶時(shí)不伴融合波群。所有的激動(dòng)均來(lái)源于折返環(huán)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的出口。確定拖帶區(qū)域位于關(guān)鍵峽部。,隱匿性拖帶,緩慢傳導(dǎo)區(qū)內(nèi)起搏：,隱匿性拖帶,緩慢傳導(dǎo)區(qū)出口起搏：,拖帶標(biāo)測(cè),通過(guò)超速起搏對(duì)心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行拖帶，觀察體表和腔內(nèi)電圖的變化及拖帶停止后相關(guān)間期的對(duì)比，從而對(duì)心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行診斷、鑒別診斷及消融靶點(diǎn)確定。目前拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)廣泛應(yīng)用在折返性機(jī)制所致的室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)的導(dǎo)管消融以及某些室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

7、。,拖帶標(biāo)測(cè)的方法,選擇起搏頻率選擇起搏持續(xù)時(shí)間選擇起搏位置起搏遞增或者遞減步長(zhǎng)與拖帶區(qū)域,起搏頻率與持續(xù)時(shí)間選擇,選擇起搏間期：先確定心動(dòng)過(guò)速的間期（ms），再選擇比心動(dòng)過(guò)速間期10ms 的起搏間期起搏。選擇起搏頻率：心動(dòng)過(guò)速頻率確定后，選擇比心動(dòng)過(guò)速頻率高 5ppm的頻率作為起搏頻率。每級(jí)超速起搏持續(xù)時(shí)間 2～60S。,拖帶標(biāo)測(cè)-起搏區(qū)域的選擇,進(jìn)行拖帶的起搏部位越靠近心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)，引發(fā)拖帶的機(jī)率越大。起

8、搏部位與折返環(huán)在一個(gè)電心腔中。心房起搏拖帶室速，心室起搏拖帶心房。房室折返性心動(dòng)過(guò)速與房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室超速起搏均可能拖帶心動(dòng)過(guò)速。,拖帶標(biāo)測(cè)的應(yīng)用-房撲,拖帶標(biāo)測(cè)的應(yīng)用-心梗后室速,通過(guò)聯(lián)合運(yùn)用：隱匿性拖帶起搏后間期（PPI）起搏部位的局部激動(dòng)時(shí)間（S- QRS ）局部電位至體表心電圖 QRS波群起始的時(shí)間（ EGM- QRS ）,拖帶標(biāo)測(cè)的應(yīng)用-心梗后室速,判定折返環(huán)關(guān)鍵峽部標(biāo)準(zhǔn)包括：隱匿性拖帶

9、；PPI- TCL≤30ms；S- QRS >60 ms S- QRS <70%TCL S- QRS =EGM- QRS舒張期電位,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,心動(dòng)過(guò)速時(shí)，在右室心尖部行心室拖帶。拖帶停止后，心動(dòng)過(guò)速持續(xù)。觀察PPI-TCL間期與SA-VA間期。,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,PPI-TCL間期：指起搏后間期減心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)。SA間期指最后一次右室起搏刺激信號(hào)到最后一次拖帶的

10、心房之間的間期。VA間期指心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波起始至心房之間的間期。前者減去后者即SA-VA間期。PPI- TCL代表刺激沖動(dòng)在起搏點(diǎn)至折返環(huán)之間的往返時(shí)間SA- VA反映起搏點(diǎn)至折返環(huán)的逆向傳導(dǎo)時(shí)間,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,心室拖帶鑒別AVNRT與AVRT,AVNRT： SA-VA間期＞85ms, PPI-TCL＞115ms AVRT： SA-VA間期＜85ms, PPI-TCL＜115ms,心室拖帶鑒別

11、AVNRT與AVRT,心室拖帶鑒別AVNRT/AVRT與AT,心動(dòng)過(guò)速時(shí)，行心室拖帶。拖帶的要求：心室刺激能產(chǎn)生1比1室房逆?zhèn)?。心?dòng)過(guò)速不被拖帶終止。觀察拖帶時(shí)室房逆?zhèn)黜樞?，以及停止拖帶后第一個(gè)室房的激動(dòng)順序。,鑒別要點(diǎn),拖帶時(shí)室房逆?zhèn)黜樞蚺c心動(dòng)過(guò)速時(shí)一致，考慮排除房速。停止拖帶后，最后一個(gè)心室刺激后的房室激動(dòng)順序?yàn)椋篈-A-V形式?？紤]房速。停止拖帶后，最后一個(gè)心室刺激后的房室激動(dòng)順序?yàn)椋篈-V-A形式?？紤]AVNRT或A

12、VRT。,拖帶時(shí)室房逆?zhèn)黜樞蚺c心動(dòng)過(guò)速時(shí)一致，且最后一個(gè)心室刺激后的房室順序?yàn)锳-V-A。排除房性心動(dòng)過(guò)速 。,,特殊電信號(hào)的標(biāo)記,旁路電位Mahaim電位P電位與舒張中期電位,旁路電位,旁路電位,Mahaim纖維,Mahaim纖維是一種特殊的房室旁路。Mahaim纖維包括：房束纖維，房室纖維，結(jié)室纖維，結(jié)束纖維及束室纖維。Mahaim纖維—附加的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)：近端—類(lèi)似于房室結(jié)（遞減前向傳導(dǎo)），遠(yuǎn)端—類(lèi)似于束支（Mah

13、aim電位）。,Mahaim綜合征特點(diǎn),QRS波群起始部有預(yù)激波，也可表現(xiàn)為輕度預(yù)激與正常QRS波群交替出現(xiàn)。旁路為遞減前傳，極少數(shù)有逆?zhèn)鞴δ?。心?dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)呈LBBB，罕見(jiàn)有右束支阻滯形RBBB。,Mahaim電位,P電位與舒張期電位--以左室特發(fā)性室速為例,左室特發(fā)性室速機(jī)制：,DP由心底部沿浦肯野纖維向心尖方向傳導(dǎo)在左室下后間隔部出現(xiàn)最早 PPPP沿左后分支向心尖及心底部雙向傳導(dǎo)向左后分支近端逆行傳導(dǎo)、向左后

14、分支遠(yuǎn)端順行傳導(dǎo)激動(dòng)整個(gè)心室,P電位與舒張期電位--以左室特發(fā)性室速為例,舒張期電位代表特殊浦肯野傳導(dǎo)組織的遠(yuǎn)端激動(dòng)電位， 它表現(xiàn)為遞減傳導(dǎo)特性， 它構(gòu)成折返環(huán)的前傳支 Ｐ電位代表左后分支或其鄰近的浦肯野纖維的激動(dòng)， 為折返環(huán)的逆?zhèn)髦?P電位與舒張期電位--以左室特發(fā)性室速為例,小結(jié),起搏標(biāo)測(cè)應(yīng)用范圍相對(duì)狹窄。激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)應(yīng)用最廣。拖帶標(biāo)測(cè)對(duì)折返性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷與消融靶點(diǎn)的確定有重要意義。標(biāo)測(cè)特殊電位對(duì)相關(guān)心律失