1、Subtitle here,甲狀腺毒癥,Speaker name and title,www.islide.cc,目的和要求,甲狀腺毒癥的定義甲狀腺毒癥的病因Graves病,正常甲狀腺解剖示意圖,,人體最大的內(nèi)分泌腺體成年正常腺體呈蝶形 15～25克分左右二側(cè)葉及峽部 位于喉及氣管前下方血液供應(yīng) 頸外動脈的甲狀腺上動脈 鎖骨下動脈的甲狀腺下動脈

2、 主動脈的甲狀腺最下動脈血流量豐富 5～7ml/g 增生腫大時可高達(dá)數(shù)十倍 受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感和迷走神經(jīng)纖維支配腺體內(nèi)有大小不等的濾泡,甲狀腺通過分泌甲狀腺激素作用于全身,朱大年等.生理學(xué)（第8版）[M].人民衛(wèi)生出版社,2013:388-397.,5,甲狀腺激素可促進(jìn)生長發(fā)育，調(diào)節(jié)能量代謝及物質(zhì)代謝,朱大年等.生理學(xué)（第8版）[M].人民衛(wèi)生出版社,2013:388-397.,6,甲狀腺激素影響多器官系統(tǒng),朱大

3、年等.生理學(xué)（第8版）[M].人民衛(wèi)生出版社,2013:388-397.,7,下丘腦-垂體-甲狀腺軸,定義,甲狀腺毒癥：血循環(huán)中過多甲狀腺激素（TH）引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）：甲狀腺本身產(chǎn)生過多甲狀腺激素（TH）所致的甲狀腺毒癥。臨床以彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）最常見，約占85%。,www.islide.cc,9,中美兩國甲亢患病率調(diào)研結(jié)果,1. Hollo

4、well JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(2): 489-99. 2.Shan Z, et al. Thyroid. 2016; 26(8): 1125-30.,(n=17,353),(n=15,008),甲亢患病率：約1.3%,甲亢患病率：1.61%,第3次美國健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查（NHANES）1，在全美人群中抽樣調(diào)查17353名居民，年齡≥12歲2011-2012年中國1

5、0城市流調(diào)2，在我國中部和東部10個城市共抽樣調(diào)查15,008名居民，年齡≥15歲,甲狀腺毒癥病因,表現(xiàn)為頸部放射性碘攝取正?；蛏叩募谞钕俣景Y GD TA或TMNG 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病 分泌TSH的垂體腺瘤 甲狀腺激素抵抗（T3受體β突變，THRB） 表現(xiàn)為頸部放射性碘幾乎無攝取的甲狀腺毒癥 無痛性甲狀腺炎 胺碘酮源性甲狀腺炎 亞急性（肉芽腫性，de Quervai

6、n）甲狀腺炎 醫(yī)源性甲狀腺毒癥 人為性甲狀腺激素的攝取 卵巢甲狀腺腫 急性甲狀腺炎 濾泡甲狀腺癌的廣泛轉(zhuǎn)移,11,Graves?。℅D）,,概述,Basedow 病、Parry病 1825年，Parry首次報道 1835年，英國Robert Graves詳細(xì)報道 1840年，德國von Basedow詳細(xì)報道,www.islide.cc,13,,一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫疾

7、病 主要臨床表現(xiàn)： 甲狀腺毒癥-----高代謝癥候群 彌漫性甲狀腺腫大 眼征 脛前粘液性水腫,www.islide.cc,14,,www.islide.cc,15,流行病學(xué),甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見病因 約占全部甲亢的80%-85% 普通人群患病率國內(nèi)為0.2% 國外0.3% 發(fā)病率：15/10萬~50/10萬 女性高發(fā)：女:男 4~6:1 高發(fā)年齡：20~50歲

8、,www.islide.cc,16,病因與發(fā)病機(jī)制,遺傳 自身免疫體液免疫細(xì)胞免疫 環(huán)境因素,17,遺傳因素,白種人：HLA-B8、HLA-DR3； 黑種人：HLA-B17； 中國人：HLA-BW46、HLA-B5,有顯著遺傳性與HLA類型有關(guān)：,GD的發(fā)生存在家族聚集性,同卵雙胞胎患GD的一致率達(dá)30%-60%異卵雙胞胎患病率為3-9%,免疫因素,與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺疾?。ˋ

9、ITD）與其它自身免疫性疾病伴發(fā)：T1DM、Addision病、白癜風(fēng)等,Graves病屬器官特異性自身免疫性疾病,,免疫因素:體液免疫,GD 發(fā)病與TRAb、TPOAb、TgAb、NIS自身抗體有關(guān),,,,TRAb,類似TSH生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因TSH受體刺激性抗體（TSAb）＋TSH受體→ T3 T4 → 促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素產(chǎn)生等TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb)＋TSH受體→ 阻滯T

10、SH與受體結(jié)合→抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生甲狀腺功能取決于不同濃度的TSAb、TSBAb激素產(chǎn)生,TPOAb、TgAb,見于50％－90％GD患者,甲狀腺生長免疫球蛋白TGI,,圖示TSHR Ab（TRAb）刺激或阻斷甲狀腺細(xì)胞分泌 TRAb可能作為激動劑或者拮抗劑，取決于抗體與細(xì)胞外區(qū)域如何相互作用,TSHR,免疫監(jiān)護(hù)功能失調(diào)：Th細(xì)胞（輔助性T細(xì)胞）作用增加： GD--Th2

11、 GO—Th1(IL-2,IFN-r,TNF-a)TS細(xì)胞（抑制性T細(xì)胞）作用減弱:,免疫因素:細(xì)胞免疫,TSHR-Ab(TRAb),TSHR,,,TH,TH,TH,B Cell,TSHR,,,,,,,環(huán)境因素,可能參與發(fā)病因素,應(yīng) 激 細(xì)菌感染 耶爾森腸桿菌 性激素 女性多見，（女:男=4~6:1) 鋰 劑 環(huán)境碘 吸煙,,病理,1.甲狀腺：甲狀腺彌漫性腫大，淋巴細(xì)胞浸潤2.GO：淋巴細(xì)胞浸潤，眼外肌肉腫

12、脹，脂肪細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫：纖維組織增生，糖胺聚糖沉積,Graves 病臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)（一）,一、甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征 疲乏無力 怕熱多汗 多食善饑 體重下降2.精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動 緊張焦慮 焦躁易怒 失眠不安 記憶減退 思想不集中

13、 手和眼臉震顫,臨床表現(xiàn)（一）,一、甲狀腺毒癥3. 心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短等癥狀 體征可有： （1）心動過速，常為竇性，休息和睡眠時心率仍快 （2）心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有Ⅰ～Ⅱ級收縮期雜音 （3）心律失常，以Af 等房性心律失常多見（4）心臟增大 （5）心力衰竭（6）收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，可有周圍血管征,臨床表現(xiàn)（一）,一、甲狀腺毒癥4．消化系統(tǒng)：常有食欲亢進(jìn)，多食消瘦，排便次數(shù)增多。老

14、年可有食欲減退、厭食5．肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，常累及近端肌肉；周期性癱瘓；伴發(fā)重癥肌無力6．生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性有陽痿7．造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞絕對值和百分比及單核細(xì)胞增多，但白細(xì)胞總數(shù)偏低,臨床表現(xiàn)（二）,二、甲狀腺腫彌漫性 對稱性質(zhì)地不等觸及震顫 ，聞及血管雜音，為診斷本病的重要體征極少數(shù)無甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)者，需用放射性核素掃描或X線檢查確定,甲狀腺

15、彌漫性腫大,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,臨床表現(xiàn)（三）,三、眼征1、單純性突眼：與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)輕度突眼：突眼度 19-20 mmStellwag 征：瞬目減少上瞼攣縮、瞼裂增寬Von Graefe征：下視時，上眼瞼不能隨眼球下落，露白Joffroy征：眼球上看時，前額皮膚不能皺起Mobius征：雙眼看近物時眼球輻輳不良2、浸潤性眼征：發(fā)生在Graves眼病，與眶周組織的自身免疫性炎癥有關(guān),臨床表現(xiàn)（三）

16、Graves 眼病 正常,,,臨床表現(xiàn)（四）,（四）其他表現(xiàn) 1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫） 屬自身免疫病。約5％，白種人多見。多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也可見于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)疤痕處。面部偶見。皮損大多為對稱性。臨床表現(xiàn)： 早期——皮膚增厚、變粗，出現(xiàn)（棕紅色、暗紫色、紅褐色）斑塊或結(jié)節(jié)；邊界清楚，直徑5－30mm不等，皮損周圍表皮發(fā)亮、薄而緊張

17、； 病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗、毛囊角化；可伴感覺過敏或減退，或伴癢感。 后期——皮膚粗厚，呈橘皮樣或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。,Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生,脛前黏液性水腫(1),,皮膚增厚、變粗，出現(xiàn)、紅褐色斑塊或結(jié)節(jié)；邊界清楚，直徑5－30mm不等，病變表面及周圍可有毛囊角化。,35,脛前黏液性水腫(2),皮膚增厚、變粗，出現(xiàn)暗褐色皮損，邊界清楚,3

18、6,脛前黏液性水腫(3),,皮膚粗厚，呈橘皮樣或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿,37,,2.指端粗厚,臨床表現(xiàn)（四）,（四）其他表現(xiàn) 3. 甲剝離,Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生,特殊臨床表現(xiàn)和類型,1. 甲狀腺危象2. 甲狀腺毒癥性心臟病3. 淡漠型甲亢4. T3型甲狀腺毒癥5. 亞臨床甲亢6.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥7.脛前粘液性水腫8.Grave 眼?。℅O）,特

19、殊臨床表現(xiàn)（一）,甲狀腺危象(thyroid storm) 也稱甲亢危象 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征[機(jī)制] （1）循環(huán)中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 （2）應(yīng)激因素使機(jī)體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因] 感染，手術(shù)，創(chuàng)傷，精神刺激，放射性碘治療等,特殊臨床表現(xiàn)（一）,1. 甲狀腺危象[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，

20、房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫,特殊臨床表現(xiàn)（二）,2. 甲狀腺毒癥性心臟病由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥；特點(diǎn)為: （1）心律失常：房顫最常見;10%甲亢發(fā)生房顫 （2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn),圖： 一年輕女性甲亢心，充血性心力衰竭(a）經(jīng)治療后，肺水

21、腫消退 (b), 心臟大小恢復(fù)正常 (c),.,特殊臨床表現(xiàn)（二）,特殊臨床表現(xiàn)（三）,3. 淡漠型甲亢特點(diǎn)為:（1）多見于老年患者，起病隱襲（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟病（5）表情淡漠,特殊臨床表現(xiàn)(四),4. T3和T4型甲亢（1）T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低 見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD，毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）（2）T4型甲亢：T4升

22、高，T3正常，TSH降低 見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者,特殊臨床表現(xiàn)(五),5. 亞臨床型甲亢 多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低可能不良結(jié)果是： （1）發(fā)展為臨床甲亢 （2）對心血管系統(tǒng)影響：全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加、心房纖顫等 （3）骨質(zhì)疏松：主要影響絕經(jīng)期女性，加重骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生頻度增加,特殊臨床表現(xiàn)(六),6. 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥因?yàn)門BG

23、增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出病因（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠：A、如果患者甲亢未控制，建議不要懷孕；如果患者正在接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療，血清TT4、TT3達(dá)到正常范圍，停ATD或者應(yīng)用ATD的最小劑量，可以懷孕B、如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則選擇合適劑量的ATD治療和妊娠中期甲狀腺手術(shù)治療（3）產(chǎn)后GD：由于免疫抑制

24、的解除，GD易于發(fā)生（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）,特殊臨床表現(xiàn)(七),脛前粘液性水腫見于Graves病，病因不明（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)，突出表面。毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿（3）好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝 （4）無壓痛，淡紅色或淡紫色,特殊臨床表現(xiàn)(八),8. Grave 眼?。℅O）1.臨床表現(xiàn)： 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，

25、眼球活動受限，眼瞼閉合不全、角膜外露，甚至失明2.本病男性多見3.有5％的患者僅有明顯突眼而無甲亢癥狀，TT3、TT4在正常范圍，稱之為甲狀腺功能正常的GO4.診斷GO：應(yīng)行眶后CT或MRI檢查，可見眼外肌腫脹增粗，同時排除球后占位性病變,眼 征,單純性突眼：突眼<18mm Stellweg 征： 瞬目減少 Dalrymple 征： 眼裂增寬、上瞼攣縮、平視時角膜上緣外露 von Graefe 征：下視時眼

26、瞼滯后 Joffroy 征：上看時額紋消失 Mobius 征： 近視輻輳不良 機(jī)理：交感神經(jīng)興奮，眼外肌、提上瞼肌張力增高，預(yù)后良好,51版權(quán)所有,眼 征,浸潤性突眼 突眼超過18mm,52版權(quán)所有,雙突眼度差>3mm 重者眼球固定 角膜外露 失明,畏光 流淚 結(jié)膜充血 復(fù)視眼瞼肥厚 斜視,臨床表現(xiàn),特殊臨床表現(xiàn)(八),美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級 (ATA, NOSPECS)

27、分級 眼部癥狀和體征 0 (N) 無癥狀和體征 1 (O) 僅有體征,無癥狀2 (S) 軟組織受累(既有體征又有癥狀）3 (P) 突眼(＞18mm) 4 (E) 眼外肌受累5 (C） 角膜受累6 (S) 視力喪失,Graves眼病病情評估,中國人眼球突度參考值上限：女性16mm，男性18.6mm,54,Graves眼病臨床活動狀態(tài)評估（CAS),CAS≥3分即為GO

28、活動,55,單純性突眼,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮,56,浸潤性突眼,,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,57,浸潤性突眼,58,球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍,浸潤性突眼,59,眼瞼下垂,60,眼征,61,實(shí)驗(yàn)室檢查,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、 甲狀腺激素二、 自身抗體三、 影像學(xué),甲狀腺激素,Tetraiodothyronine(T4, Thyroxine),3,5,3´ Triiodothyronine(

29、T3),3,3´,5´ Triiodothyronine(reverse T3),,,實(shí)驗(yàn)室檢查（1）,1. 血清總T4（TT4）測定T4全部由甲狀腺分泌而來是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，可反映甲狀腺功能狀態(tài)80%-90%與TBG結(jié)合。故分析TT4結(jié)果時要注意血清中TBG濃度的影響 TBG增加 TBG降低妊娠

30、 雄激素雌激素 糖皮質(zhì)激素急性肝炎或慢活肝 低蛋白血癥藥物 先天因素先天因素,實(shí)驗(yàn)室檢查（2）,2. 血清總T3（TT3）測定 80% TT3由外周T4轉(zhuǎn)換而來，20%由甲狀腺合成血清中99.6%T3與TBG結(jié)合存在，故同樣受TBG濃度影響TT3為早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指

31、標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo) TBG增加 TBG降低妊娠 雄激素雌激素 糖皮質(zhì)激素急性肝炎或慢活肝 低蛋白血癥藥物 先天因素先天因素,實(shí)驗(yàn)室檢查（3）,3. FT3、FT4 是實(shí)現(xiàn)該激素生物效應(yīng)

32、的主要部分且不受血TBG影響直接反映甲狀腺功能狀態(tài)是診斷甲亢的首選指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室檢查（4）,4. 促甲狀腺激素的測定（TSH） ? 當(dāng)甲狀腺功能改變時，TSH的改變較TH更迅速而顯著 ? 是反映甲狀腺功能的敏感指標(biāo)，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義,Normal Graves’ disease,實(shí)驗(yàn)室檢查（5）,正常人 3-hr

33、 RAI uptake 5%-25%24-hr RAI uptake 20%-45%. 達(dá)峰 Graves’ disease: 3-hr RAI uptake >25%24-hr RAI uptake , usually > 45%總攝碘率增加，高峰前移主要用于不同病因甲狀腺毒血癥的鑒別,131I攝取率,實(shí)驗(yàn)室檢查（6）,6. TSH受體抗體（TRAb）是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一新診斷

34、的GD患者75％～96％TRAb陽性需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）兩種抗體，而檢測到的TRAb僅能反映有針對TSH受體的自身抗體存在，不能反映這種抗體的功能當(dāng)臨床表現(xiàn)符合Graves病時，一般都將TRAb視為TSH受體刺激抗體（TSAb）,實(shí)驗(yàn)室檢查（7）,7. TSH受體刺激抗體（TSAb）? 是診斷GD的重要指標(biāo)之一? TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且這種抗體產(chǎn)生了對甲狀

35、腺細(xì)胞的刺激功能? 85％～100％的GD新診斷患者TSAb陽性，TSAb的活性平均在200％～300％,影像學(xué)檢查,? 超聲 ? 放射性核素掃描 ? CT、MRI等,甲狀腺超聲（1）,甲狀腺超聲（2）,,二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺,,甲狀腺超聲（3）,CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流,甲狀腺CT,,,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,甲狀腺SPECT掃描,甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像,,,GO眼部CT,

36、,,Graves眼病眼外肌增粗,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,(b) 橫斷面可見肥大的眼?。ㄏ鄬τ诠饬恋闹拘盘杹碚f顯示為灰色）及顯而易見的突眼。,MRIa)為Graves眼病患者眼MRI 掃描冠狀面 肌肉顯示為白色，并顯著增粗。尤其左眼,,,,GO眼部MRI,(b) 橫斷面可見肥大的眼?。ㄏ鄬τ诠饬恋闹拘盘杹碚f顯示為灰色）及顯而易見的突眼,診斷,診斷程序①甲狀腺毒癥的診斷：測定血清TSH和甲狀腺激素的水平②確定甲狀腺毒癥是否來源

37、于甲狀腺功能的亢進(jìn)③確定引起甲狀腺功能亢進(jìn)的原因，如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等,診斷,（一）甲亢的診斷(功能診斷)高代謝癥狀和體征甲狀腺腫大伴或不伴血管雜音血清TT4、FT4 增高、TSH降低具備以上三項(xiàng)診斷即可成立注意：淡漠型甲亢：高代謝癥狀不明顯 少數(shù)患者無甲狀腺腫大 T3型甲亢：僅T3增高,診斷,（二）Graves病的診斷（病因診斷） ①甲亢診斷成立 ②甲狀腺彌

38、漫性腫大（觸診和B超證實(shí)）， 少數(shù)病例可無甲狀腺腫大 ③眼球突出和其它浸潤性眼征 ④脛前粘液性水腫 ⑤甲狀腺受體抗體（TRAb或TSAb）陽性 以上標(biāo)準(zhǔn)，①②診斷必備條件 ③④⑤為診斷輔助條件,鑒別診斷,甲狀腺毒癥原因的鑒別 甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎等）相鑒別相同點(diǎn)：均有高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高

39、不同點(diǎn)：病史、甲狀腺體征和131I攝取率,鑒別診斷,GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤相鑒別GD的診斷：支持點(diǎn)有伴浸潤性眼征、TRAb和（或）TSAb陽性、脛前黏液性水腫等鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超A、GD的放射性核素掃描可見核素均質(zhì)性地分布增強(qiáng)B、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：臨床表現(xiàn) +觸診多結(jié)節(jié) + 可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布； 有功能的結(jié)節(jié)為“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對側(cè)甲狀腺組織

40、受抑制或者不顯像C、甲狀腺自主性功能性腺瘤：臨床表現(xiàn) + 觸診多結(jié)節(jié) + 僅在腫瘤區(qū)有核素濃聚，其他區(qū)域的核素分布稀疏甲狀腺B超可以發(fā)現(xiàn)腫瘤,甲狀腺左葉呈熱結(jié)節(jié)顯像，注意對側(cè)甲狀腺葉放射性碘攝取被抑制。,鑒別診斷,,,上方左圖為明顯的多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的老年女性，右圖為相應(yīng)的放射性核素掃描,甲亢的治療,治療的理論基礎(chǔ)Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律） 在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍

41、等待自身免疫反應(yīng)消退除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療,甲亢的治療,一般治療：飲食，營養(yǎng)，休息，禁用高碘飲食和藥物甲亢的治療抗甲狀腺藥物放射碘(RAI)治療手術(shù)治療目前尚不能對GD進(jìn)行病因治療,甲亢的治療,一般治療：飲食，營養(yǎng)，休息，禁用高碘飲食和藥物甲亢的治療抗甲狀腺藥物放射碘(RAI)治療

42、手術(shù)治療目前尚不能對GD進(jìn)行病因治療,藥物治療 (ATD),種類與機(jī)理硫脲類 甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU) 硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)咪唑類 甲硫咪唑 (methimazole,MM 他巴唑) 卡比馬唑 (carbimazole,CMZ 甲亢平)機(jī)理 抑制甲狀腺激素的合成 免疫抑制 外周T

43、4向T3轉(zhuǎn)化,藥物治療 (ATD),抗甲狀腺藥物,適應(yīng)癥病情輕甲狀腺輕中度腫大青少年 （20歲以下），孕婦，年邁體弱有嚴(yán)重肝腎疾病不能手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后復(fù)發(fā)131I治療前后輔助治療,藥物治療 (ATD),藥物治療 (ATD),劑量與療程初治期: MTU / PTU 300 mg - 450 mg /d （6-8周） MM I/ CMZ 30 mg – 40 mg /

44、d 甲亢癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常 T4半衰期為1周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放約需要2周，所以ATD發(fā)揮作用多在4周以上 臨床癥狀緩解后開始減藥，滯后于激素水平的改善減量期: 每2 – 4 周減一次 每次MTU / PTU 50 mg - 100 mg

45、 MMI / CMZ 5 mg – 10 mg 甲亢癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)維持期: MTU / PTU 50 mg - 100 mg /d MMI / CMZ 5 mg – 10 mg /d (18個月),藥物治療 (ATD),劑量與療程初治期: MTU / PTU 300 mg -

46、450 mg /d （6-8周） MM I/ CMZ 30 mg – 40 mg / d 甲亢癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常 T4半衰期為1周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放約需要2周，所以ATD發(fā)揮作用多在4周以上 臨床癥狀緩解后開始減藥，滯后于激素水平的改善減量期: 每2 – 4 周減一次

47、 每次MTU / PTU 50 mg - 100 mg MMI / CMZ 5 mg – 10 mg 甲亢癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)維持期: MTU / PTU 50 mg - 100 mg /d MMI / CMZ 5 mg

48、 – 10 mg /d (18個月),不良反應(yīng) 粒細(xì)胞減少或缺乏 藥疹 膽汁淤積性黃疸血管神經(jīng)性水腫中毒性肝炎,藥物治療 (ATD),藥物治療 (ATD),停藥指標(biāo)主要依據(jù)臨床癥狀和體征目前認(rèn)為ATD維持治療18～24個月可以停藥下述指標(biāo)預(yù)示甲亢可能治愈：①甲狀腺腫明顯縮??；②TSAb（或TRAb

49、）轉(zhuǎn)為陰性,藥物治療 (ATD),評價應(yīng)用最廣療效肯定一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高藥物的副作用時有發(fā)生,131I治療,適應(yīng)癥中度甲亢年齡25歲以上甲亢藥物過敏、長期無效、或治療后復(fù)發(fā)心、肝、腎疾病不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù),131I治療,適應(yīng)癥中度甲亢年齡25歲以上甲亢藥物過敏、長期無效、或治療后復(fù)發(fā)心、肝、腎疾病不宜手術(shù)、術(shù)后

50、復(fù)發(fā)或不愿手術(shù),131I治療,禁忌證妊娠、哺乳婦年齡25歲以下嚴(yán)重心、肝、腎疾病或活動性結(jié)核白細(xì)胞低于3 ? 109/L， 或中性粒細(xì)胞低于 1.5 ? 109/L重癥浸潤性突眼甲狀腺危象甲狀腺不能吸碘者,131I治療,劑量與療程ATD停藥3-5天, 戒碘2~4W80 µCi / g甲狀腺組織半年后仍未緩解，進(jìn)行第二次治療,131I治療,并發(fā)癥甲減(一過性和永久性)放射性甲狀腺炎(131I 治療后

51、7~10d)誘發(fā)甲亢危象突眼加重,手術(shù)治療,適應(yīng)征中重度甲亢長期服藥無效, 不愿服藥, 或停藥復(fù)發(fā)巨大甲狀腺,有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫并甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢,手術(shù)治療,適應(yīng)征中重度甲亢長期服藥無效, 不愿服藥, 或停藥復(fù)發(fā)巨大甲狀腺,有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫并甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢,手術(shù)治療,禁忌癥嚴(yán)重的浸潤性突眼合并較重心、肝、腎疾病妊娠前1~3月和6個月后,手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備藥物治療使癥狀消

52、失,心率小于80次/分, T3 T4恢復(fù)正常復(fù)方碘液　3-5滴 tid * 7-10天,手術(shù)治療,并發(fā)癥出血呼吸道梗阻感染甲狀腺危象喉上和喉返神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能減退甲減突眼惡化,其他治療,碘劑 抑制T4的釋放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化β受體阻斷藥 阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用阻斷外周組織T

53、4向T3的轉(zhuǎn)化與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象 哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用 心衰患者慎用,其他治療,碘劑 抑制T4的釋放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化β受體阻斷藥 阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象 哮喘、喘息型支

54、氣管炎患者禁用 心衰患者慎用,甲狀腺危象的治療,抑制甲狀腺素合成：PTU 600 mg ,250mg q6h抑制甲狀腺素釋放: 復(fù)方碘液5滴, q8h減慢心率: 心得安 20-40 mg q6-8h糖皮質(zhì)激素拮抗應(yīng)激: 氫化可的松　50~100mg iv drip q6-8h降低血甲狀腺素濃度：必要時透析支持對癥處理：防治感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)充葡萄糖等,（1）ATD 前3個月首選PTU，中晚期選擇MMI,劑量不

55、宜過大（2）FT3 FT4觀測，維持正常高值或略高（3）一般認(rèn)為PTU 300mg/d對哺乳嬰兒是安全的（4）不宜用普萘洛爾(引起小胎盤,胎兒宮內(nèi)生長遲緩)（5）禁用131I（6）計劃手術(shù)者，宜于妊娠中期（4-6個月）,妊娠期甲亢的治療,一、輕度GO局部治療與眼睛保護(hù)二、中度和重度GO糖皮質(zhì)激素：抑制自身免疫，持續(xù)3月放射治療眶減壓手術(shù)控制甲亢：首選藥物控制，可以合并甲狀腺素調(diào)整垂體甲狀腺軸,浸潤性突眼的防治,GO

56、手術(shù)治療,GO治療前后，注意：凝視，對稱性，突眼，眶周水腫的改善,GO手術(shù)治療,GO治療前后，注意：凝視，對稱性，突眼，眶周水腫的改善,甲狀腺毒癥心臟病的治療,首先ATD治療控制甲狀腺毒癥， 然后盡早使用放射性131I治療β受體阻斷藥 洋地黃的用量：心衰者給予洋地黃和利尿劑 為了克服普萘洛爾抑制心肌收縮的副作用，需要使用洋地黃制劑房顫可被普萘洛爾和/或洋地黃控制，控制甲亢后可以施行電轉(zhuǎn)律,脛前粘液性水腫防治,輕者無需

57、治療重者用倍他米松軟膏局部應(yīng)用,復(fù)習(xí)思考題,1.Graves病的診斷和治療原則？2.Graves病的病因和發(fā)病機(jī)制？3.甲亢有哪些特殊臨床表現(xiàn)？4.甲狀腺危象的診斷和治療？,,Page ? 117,,,謝謝聆聽！,,,www.islide.cc,118,,,www.islide.cc,119,,,www.islide.cc,120,,,www.islide.cc,121,,,www.islide.cc,122,,,www