1、肩難產的臨床護理及預防,,目 的,認識肩難產的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產應用HELPERR口訣正確演示肩難產的處理,肩膀嵌頓,胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方,,定義,肩難產發(fā)生的機理摘錄自：(美國家庭醫(yī)師學會.高級産科生命支持,2006),背景資料,發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%體重4000~4500g，發(fā)生率5~7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒 無法預料,高危因素,肩難產史

2、 妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒 母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常,第一產程延長或產程停滯第二程延長伴　　　　“胎頭原地浮露”陰道器械助產,并發(fā)癥,母親 軟組織損傷 肛門擴約肌損傷 產后出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合分離,新生兒臂叢神經癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷,預 防 ：是否可選擇性剖宮產？,對于胎兒體重大于4500g，而

3、非糖尿病的病人每預防一例永久性臂叢神經癱瘓，需要進行3695例選擇性剖宮產。不提倡選擇性剖宮產文獻沒有提供明確的依據,預 防,血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩,前瞻性處理,識別所有的高危因素產科醫(yī)生、兒科醫(yī)生候命最重要的是所有人熟悉處理流程,識 別,胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR,HELPERR mnemonic,H = Help

4、(call for additional assistance) 尋求幫助，通知產科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產士協(xié)助E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開或擴大會陰切開 （評估膀胱是否充盈，需要導尿）L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）P = Pressure (suprapubic) 恥骨聯(lián)合上方外部

5、施行加壓力,,(美國家庭醫(yī)師學會.高級産科生命支持,2006),HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手進入陰道，旋肩法R = Remove the posterior arm 牽出后臂，取后肩R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉病人，四肢按于床上,每步操作時間３０－６０秒之間合適,口決：屈腿 壓恥 旋轉

6、 牽臂 趴,,,,,最后的幾著,人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開,Zavanelli操作,胎頭復位后緊急剖宮產令胎頭俯屈，復位需要麻醉、手術組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行,Zavanelli 操作還納入腹內,子宮松弛劑使用有益 需要即刻剖宮產,經腹子宮切開術,有少量病例報告（1998）全麻+剖宮產經腹部切口，類似Woods旋轉法 醫(yī)生從恥骨上旋轉

7、胎兒肩膀經腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩,恥骨聯(lián)合切開術,主要在發(fā)展中國家應用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經皮切入，直達恥骨聯(lián)合經陰道將尿道推向一邊用手術刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出,分娩時護理,識別產前危險因素識別及報告與正常分娩過程的偏差為可能發(fā)生的肩難產作準備，如為母親排空膀胱，安排母親分娩的體位觀察烏龜征記錄胎頭的娩出時間尋求協(xié)助記錄所有曾經采用額外的技巧,H E L P E R R 小 調.doc,分

8、娩時護理,協(xié)助母親于適當體位鼓勵母親分娩時屏氣用力如陰道分娩不成功： ★準備立即施行手術分娩 ★持續(xù)監(jiān)測胎兒狀況直至胎兒娩出,肩難產搶救現(xiàn)場分工表.doc,肩難產搶救現(xiàn)場分工,二人組合三人組合四人組合五人組合,產后護理,母親 ※評估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過多 ㊣向家屬解釋 ※記錄分娩情況胎兒 ※需要時施行新生兒復蘇術 ※評估鎖骨骨節(jié)

9、 ※評估臂神經叢損傷,記錄,嚴謹記錄肩難產的過程及處理是非常重要的肩難產通常是引發(fā)醫(yī)學法律行動的原因,記錄包括,準確的發(fā)生時間 評述所采取的處理技巧 牽引力的評估,記錄,建議使用專門的記錄表格，包括： 胎頭及身體娩出的時間 會陰切開情況及時間 最初使用牽引的力量 順序記錄所采用的技巧 所有參與接生的人員

10、 胎兒估計及實際的體重,護理記錄,記錄例子 胎頭于2009-7-13 11:00娩出 已於11:01通知產科醫(yī)生及兒科醫(yī)生 已評估會陰切開大小合適 立即安排產婦采用屈曲大腿法體位：協(xié)助產婦平躺，雙腿屈向胸部 已施行輕柔的牽引術以測試雙肩是否可以松脫 當感覺有阻力時立即停止牽引 另一位助產士在產婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒背部加壓（向其胸部方向），然后接產者嘗試施行輕柔牽

11、引法娩出胎兒（亦可在恥骨聯(lián)合上方將胎兒背部左右搖擺）,肩難產搶救記錄表.doc,護理記錄,嬰于　娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘及五分鐘評分是　　。已告知產婦嬰兒于　　轉送NICU觀察治療,緊急情況的準備,風險管理策略：了解母親方面引致肩難產的危險因素緊記肩難產是無法預計的，即使婦女沒有監(jiān)定的危險因素，婦女在生產過程中仍然可能會經歷肩難產,緊急情況的準備,風險管理策略：如果肩難產發(fā)生，準備好與助產士主管或者醫(yī)生合作使用

12、美國婦產學會（ACOG）處理肩難產的錄影教材，作為計劃醫(yī)護合作處理此緊急情況的藍本保持鎮(zhèn)定，并且按需要請求協(xié)助切勿使用宮底壓法,緊急情況的準備,風險管理策略：在分娩過程中確定有新生兒急救隊伍隨時提供協(xié)助書寫報告時要用客觀及正確的描述，根據時間順序記錄所有事故發(fā)生的過程給予婦女和她的家庭心理上的支援,小結,肩難產是常見的危及生命的急診高危因素有益于預測，但難以預測預計與準備是成功處理的關鍵提倡制訂本機構處理常規(guī)HELPE