1、靜脈輸液雙重安全泌尿外科,,踐行輸液最佳實(shí)踐: 保護(hù)病人和醫(yī)護(hù)人員安全Marcia Wise, RN, VA-BC,產(chǎn)品,過(guò)程,政策,程序,目的,界定靜脈輸液治療中涉及病人和醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)明確實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（SOP）和指南，以及其對(duì)現(xiàn)行的臨床輸液治療的重要性闡述執(zhí)行最佳實(shí)踐以規(guī)避病人和醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)的方法,靜脈輸液治療是有風(fēng)險(xiǎn)的！,今天的靜脈輸液治療,幾乎90%的住院病人會(huì)被置入血管通路裝置, 其中絕大部分 (98%)是 外周靜脈導(dǎo)

2、管1輸液管理營(yíng)養(yǎng)支持疼痛管理抗生素治療急救護(hù)理家庭護(hù)理,1iData Research Inc., 2010, Section 9, pg 187,輸液治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥用藥錯(cuò)誤對(duì)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)針刺傷害血液暴露對(duì)醫(yī)療組織的風(fēng)險(xiǎn)形象法律風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥,穿刺相關(guān)的穿刺引起的血管損傷靜脈炎刺破血管后壁血腫滲出/外滲,導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥,留置期間的靜脈炎血栓 滲出外滲

3、感染穿刺部位的血流的,導(dǎo)管相關(guān)感染,CRBSI 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是一個(gè)診斷學(xué)術(shù)語(yǔ)，包括了所有的導(dǎo)管臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)決定治療方案同時(shí)從導(dǎo)管和血管取樣進(jìn)行（成對(duì)）血培養(yǎng)僅是發(fā)燒不足以支持拔管,血流感染/菌血癥,,血流感染/菌血癥,,血液暴露:職業(yè)暴露對(duì)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)和后果,職業(yè)暴露定義為 “從業(yè)人員從事職務(wù)活動(dòng)可能引起的通過(guò)皮膚、眼睛、粘膜或者非胃腸的與血液或其他傳染物質(zhì)的接觸”1,1 OSHA 1910.1030(b),

4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn),針刺傷害和血液暴露開(kāi)始穿刺時(shí)抽血時(shí)撤針芯時(shí)連接和斷開(kāi)輸液裝置時(shí)棄置穿刺針具和醫(yī)療廢物時(shí),開(kāi)放式留置針,暴露部位/暴露途徑,經(jīng)皮的直接針刺傷如，穿刺時(shí)“次生的”針刺傷害床單被褥等廢物收集盒垃圾經(jīng)皮膚粘膜的 (原發(fā)的/次生的)手眼臉口皮膚,血液暴露病原體,乙肝病毒 (HBV) 6-30%丙肝病毒 (HCV) 1.8% (范圍： 0-10%)艾滋病毒 (HIV) 0.3%其他較不常見(jiàn)

5、的病原體包括: 瘧疾，梅毒，波狀熱，回歸熱，出血熱，等等。,CDC 2004 / NIOSH 2000,對(duì)醫(yī)療組織的風(fēng)險(xiǎn),減少法律風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于:醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約成本提高病人滿意度和治療結(jié)果營(yíng)造安全的組織文化,靜脈輸液治療的風(fēng)險(xiǎn)管理,制定指南與標(biāo)準(zhǔn)的組織,美國(guó)疾病預(yù)防控制中心 (CDC) 2011版血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì) (INS)2011版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)職業(yè)安全與健康署(OSHA)

6、血源性病原體標(biāo)準(zhǔn)29 CFR – 1910.1030(d)其他組織/ 學(xué)會(huì)美國(guó)新生兒護(hù)士協(xié)會(huì)(NANN)美國(guó)放射學(xué)學(xué)會(huì)(ASRT/ACR),踐行科學(xué),“踐行科學(xué)是將系統(tǒng)性的研究成果及循證實(shí)踐提升為日常實(shí)踐的科學(xué)方法?！盧uss Olmstead, MPH, CIC, 2011 APIC PresidentPresident’s Message: Prevention Strategies, Spring 2011 Vol 4

7、 No 1“循證實(shí)踐是將最佳的證據(jù)（研究）結(jié)合病人利益及醫(yī)療工作者的判斷，以求獲得更安全、更高質(zhì)量的結(jié)果。循證實(shí)踐將知識(shí)及研究成果轉(zhuǎn)化成臨床可以使用的實(shí)踐，因此它可以帶來(lái)更安全、更高質(zhì)量的醫(yī)療結(jié)果?！盝ennifer S. Mensik, PhD, RN, NEA-BC, FACHEJIN, May/June 2011, Vol 34, No 3,靜脈輸液治療流程,治療方案的評(píng)估,病人情況的評(píng)估,穿刺部位的評(píng)估,穿刺工具的選擇,

8、執(zhí)行穿刺者,輸液工具的應(yīng)用,穿刺部位的準(zhǔn)備,護(hù)理、維護(hù)、管理,最佳實(shí)踐,1,程序化操作2,減少穿刺次數(shù)3,減少并發(fā)癥4,減少病人費(fèi)用5,提高病人滿意度6,減少勞動(dòng)強(qiáng)度7,減少針刺傷,流程的組成部分,外周和中心血管通路裝置“Bundles” --“一攬子”解決方案定義 –“Bundles”是一種旨在提升護(hù)理流程及治療結(jié)果的結(jié)構(gòu)性方法；通常由3到5個(gè)小的、簡(jiǎn)單的循證實(shí)踐組成，并被證明如果這些實(shí)踐被完全并且可靠地執(zhí)行后，就可以

9、提高治療結(jié)果。http://www.ihi.org/explore/bundles/Pages/default.aspx穿刺 vs. 維護(hù) CDC 2011強(qiáng)調(diào)： “導(dǎo)管置入后的導(dǎo)管維護(hù)應(yīng)成為輸液質(zhì)量控制和改進(jìn)的關(guān)注重點(diǎn)。”,誰(shuí)為輸液安全負(fù)責(zé)?,靜療小組的定義 (美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì))在綜合醫(yī)院里集中組建的一支護(hù)理隊(duì)伍，她們?yōu)殪o脈輸液結(jié)果負(fù)責(zé)并視之為共同使命。,誰(shuí)為輸液安全負(fù)責(zé)?,靜療小組的職責(zé)包括護(hù)理的直接提供者，教育工作者，顧問(wèn)

10、，教練，導(dǎo)師，倡議者，協(xié)調(diào)者和管理者直接的臨床操作由靜療小組和全責(zé)護(hù)士人員分別承擔(dān)更多的困難的病人圍繞最佳實(shí)踐的教育監(jiān)控結(jié)果,衡量結(jié)果,穿刺數(shù)據(jù)建立通路的原因靜脈通路工具的類型（型號(hào)，長(zhǎng)度）部位留置時(shí)間 拔管原因任何并發(fā)癥的后果,重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域,預(yù)防感染 – 外周導(dǎo)管 vs 中心導(dǎo)管導(dǎo)管穿刺/皮膚消毒輸液器/無(wú)針接頭導(dǎo)管固定/貼敷貼從血管通路裝置(VAD)內(nèi)采血沖封管拔管,感染預(yù)防普通 vs. 無(wú)菌手套

11、,手套 = 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施外周靜脈導(dǎo)管通?？梢允褂闷胀ㄊ痔?，除非觸摸消毒后的穿刺部位（INS及CDC指南）中心靜脈導(dǎo)管置入時(shí)要求無(wú)菌手套日常維護(hù)時(shí)要求無(wú)菌手套（INS及CDC指南）,感染預(yù)防 血液暴露,病房表面的污染可以導(dǎo)致交叉感染或醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露. (Boyce, JHI 2007),,,,,普通型IV植入,新技術(shù)應(yīng)用及規(guī)范操作可以減低風(fēng)險(xiǎn),,表面污染,感染預(yù)防皮膚準(zhǔn)備,對(duì)于肉眼可見(jiàn)的污染皮膚，預(yù)先用肥皂/水清洗推

12、薦使用洗必泰/酒精混合溶液不推薦用于不足兩月的嬰兒可以使用碘酊、碘伏 (聚維酮碘)、 70% 酒精,感染預(yù)防皮膚準(zhǔn)備 – 消毒方法,擦拭方法來(lái)回地或環(huán)形地擦拭遵照生產(chǎn)廠商的使用說(shuō)明待干以最大程度殺滅細(xì)菌洗必泰(CHG) – 30 秒碘伏 – 2 分鐘不要嘗試將消毒劑吸干或擦干,感染預(yù)防輸液裝置,持續(xù)輸液裝置，包括次要輸液裝置– 非脂肪乳，非血液制品更換周期不應(yīng)少于96小時(shí)，但是至少每7天換一次基本的間歇輸液裝置

13、-尚未明確,,感染預(yù)防無(wú)針接頭,推薦使用無(wú)針系統(tǒng)保護(hù)醫(yī)護(hù)人員無(wú)針接頭被證實(shí)是微生物污染的部位用適當(dāng)?shù)南緞ㄏ幢靥?，碘伏，?0%酒精）擦拭端口，并且端口只能與無(wú)菌器械連接,感染預(yù)防無(wú)針接頭,更換頻率-尚未明確如果由于任何原因移除血培養(yǎng)如果無(wú)法清晰可視當(dāng)使用無(wú)針接頭時(shí)，分隔膜優(yōu)于機(jī)械閥接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭有增加感染的風(fēng)險(xiǎn),工具的選擇,安全裝置自動(dòng) vs. 手動(dòng)導(dǎo)管材質(zhì)BD 萬(wàn)瓏?聚氨酯聚四氟乙烯（特氟龍）針斜

14、面CVCs – 抗感染技術(shù),穿刺部位的選擇,外周靜脈短導(dǎo)管推薦上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)由于潛在的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，避開(kāi)腕部4-5英寸（10-12.5厘米）的側(cè)表面避開(kāi)彎曲的部位頸外靜脈,穿刺部位的選擇,中心靜脈導(dǎo)管 鎖骨下靜脈 vs. 頸靜脈和股靜脈權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益感染性并發(fā)癥 vs. 機(jī)械性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)CVC置管有使用超聲的趨勢(shì),導(dǎo)管固定,保持血管通路裝置的完整性，減少移動(dòng)，防止移位或者脫出被證實(shí)是降低以下風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)方法靜脈炎

15、滲出/外滲可能減少感染的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)管敷料,透明的半透膜敷料穿刺點(diǎn)應(yīng)該清晰可見(jiàn),從血管通路裝置抽血,權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益：堵管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、可能導(dǎo)致化驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確減少焦慮、避免不適、提高病人滿意度從外周短導(dǎo)管抽血用于常規(guī)的化驗(yàn)看來(lái)是可靠的，包括凝血檢測(cè),從血管通路裝置抽血,注射器抽取丟棄樣本采集沖封管轉(zhuǎn)移到采血管針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)樣本質(zhì)量,真空采血管的方法丟棄采血管樣本采集沖封管,沖封管,外周靜脈導(dǎo)管 – 用常規(guī)的

16、生理鹽水來(lái)沖封管中心靜脈導(dǎo)管 – 肝素鹽水中心靜脈導(dǎo)管：10 單位/毫升 (除非廠家另有指示—帶瓣導(dǎo)管)輸液港：100 單位/毫升血液透析和血細(xì)胞分離：1000 單位/毫升輸液前通過(guò)抽回血來(lái)評(píng)估導(dǎo)管功能,沖封管-產(chǎn)品,建議預(yù)充式/單劑量小瓶裝沖封管液其他可選擇封管液乙醇/檸檬酸鈉/乙二胺四乙酸EDTA尚未面世抗菌封管液 – 用于治療非拔管的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，但是并不適用于常規(guī)的預(yù)防性使用,導(dǎo)管的拔除 – 外周靜脈導(dǎo)

17、管,2011 INS指南的新建議：只在有臨床指征或不再輸注PPN時(shí)才拔管/更換穿刺部位假如是在緊急情況下置入的，必須在48小時(shí)內(nèi)拔除拔管/更換穿刺部位通常是在置管后72-96小時(shí),導(dǎo)管的拔除- 中心靜脈導(dǎo)管,如果不再需要，則及時(shí)拔除疑似有導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥并且干預(yù)措施無(wú)效導(dǎo)管尖端異位并且無(wú)法調(diào)整,總結(jié),輸液治療是極其復(fù)雜又帶有風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)多項(xiàng)護(hù)理專業(yè)能力有很高的要求指南和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（SOP）是達(dá)到最佳臨床實(shí)踐的重要資源安全輸液

18、實(shí)踐包含保護(hù)病人安全及醫(yī)護(hù)人員安全必須通過(guò)不斷監(jiān)測(cè)治療結(jié)果來(lái)衡量干預(yù)措施的有效性,有任何疑問(wèn)嗎?,References,Infusion Nurses Society, Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011; 34(1S):S1-S110Center for Disease Control & Prevention (

19、CDC) Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2011Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations