1、抗青術(shù)后濾過(guò)泡功能障礙處理,邢臺(tái)眼科醫(yī)院 呂建華,青光眼是眼科常見的重要致盲眼病濾過(guò)手術(shù)仍是抗青光眼手術(shù)的主要術(shù)式之一主要目的是形成功能性濾過(guò)泡,概 述,凝塊形成期 組織損傷后24h內(nèi) 血管收縮 漏出血細(xì)胞及血漿蛋白 凝結(jié)成膠體樣纖維蛋白物質(zhì)-傷口細(xì)胞增殖的支架增殖期 炎癥細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 血管內(nèi)皮細(xì)胞 上皮細(xì)胞 其增殖時(shí)間

2、 術(shù)后24h 5d到高峰 11d到基線水平 其活性可持續(xù)到數(shù)月,正常濾過(guò)性手術(shù)切口愈合過(guò)程,肉芽腫期 10d開始形成初期肉芽組織 成纖維細(xì)胞→纖維連接蛋白 間質(zhì)膠原 葡胺聚糖 血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖 新生的毛細(xì)血管網(wǎng),正常濾

3、過(guò)手術(shù)切口愈合過(guò)程,瘢痕形成期 膠原形成 塑形 成纖維細(xì)胞→原骨膠原→細(xì)胞外間質(zhì)→原膠原→膠原纖維蛋白→致密膠原瘢痕,正常濾過(guò)手術(shù)切口愈合過(guò)程,切口愈合過(guò)程的藥物調(diào)節(jié),,內(nèi)阻塞外阻塞 球結(jié)膜-Tenon囊-淺層鞏膜間瘢痕 鞏膜瓣邊緣和鞏膜床間瘢痕形成 包裹樣囊狀泡形成,小梁切除術(shù)失敗的原因,個(gè)體特征 年齡 ＜ 60 ~ 40（低） ＜ 40 ~ 20（中）

4、 ＜ 20 （高） 種族 黑人、亞洲深色人種手術(shù)因素,小梁切除術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素,患眼的特征 房水的生物學(xué)特性 局部長(zhǎng)期用藥 慢性過(guò)敏性結(jié)膜炎難治性青光眼,小梁切除術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素,抗代謝藥物的應(yīng)用 5-Fu MMC鞏膜瓣下植入物的應(yīng)用 SK.gel.Collagen Healon 羊膜深層鞏膜瓣切除鞏膜條植入,建立有效

5、的功能濾過(guò)泡的術(shù)中措施,Ⅰ型（微小囊狀型）- 薄壁無(wú)血管多呈微囊狀Ⅱ型（扁平彌散型）- 扁平、彌散呈蒼白狀，相對(duì)壁較厚Ⅲ型（瘢痕型）- 無(wú)濾過(guò)泡或球結(jié)膜充血為隆起，結(jié)膜下瘢 痕化，多血管外觀Ⅳ型（包裹型）- 局限圓頂狀隆起，呈囊腫樣增生功能性濾過(guò)泡 -ⅠⅡ型無(wú)功能性濾過(guò)泡 - Ⅲ Ⅳ型,濾過(guò)泡的分類（Kronfeld）,定義 抗青光眼濾過(guò)性手術(shù)后各種原因引 起的濾過(guò)泡

6、濾過(guò)功能過(guò)強(qiáng)或不足 即將或已經(jīng)引起眼壓的異常 并進(jìn)一步損害視功能的一組濾過(guò)泡,功能性障礙性濾過(guò)泡,包括 無(wú)功能濾過(guò)泡 濾過(guò)泡濾過(guò)過(guò)強(qiáng) 濾過(guò)泡滲漏 囊狀濾過(guò)泡 癥狀性濾過(guò)泡 濾過(guò)泡相關(guān)感染等,功能性障礙性濾過(guò)泡,無(wú)功能濾過(guò)泡的處理濾過(guò)泡滲漏的處理囊狀濾過(guò)泡的處理癥狀性濾過(guò)泡的處理濾過(guò)泡相關(guān)感染等的處理,功能性障礙性濾過(guò)泡,定義 一個(gè)月內(nèi)濾過(guò)泡扁平充血 眼壓升高 多由于血塊或纖維

7、組織、玻璃體、虹膜組織 或纖維增殖等原因阻塞內(nèi)濾過(guò)口引起預(yù)后差的征象 - 早期濾過(guò)泡血管化處理 皮質(zhì)類固醇類眼藥水點(diǎn)眼，用藥6~8周，逐漸停藥,無(wú)功能濾過(guò)泡的處理（早期）,抗代謝藥物的應(yīng)用 5-Fu-干擾細(xì)胞分裂S期 MMC-交鏈DNA抑制細(xì)胞合成，效果是前者的100倍 方法 濾過(guò)泡旁的針刺分離，泡旁注射5-Fu5mg，或IFN-α、IFN-γ50萬(wàn)單位,無(wú)功能濾過(guò)泡的處理（早期）,針刺

8、斷線或激光斷線 鞏膜瓣縫合較緊 鞏膜外壓力較大者 對(duì)于濾過(guò)泡血管化的個(gè)體，可以聯(lián)合應(yīng)用 抗代謝藥組織纖溶酶原激活劑（t-PA） 是一種絲氨酸類蛋白酶，可以使纖維蛋白 降解為可溶性降解產(chǎn)物，使纖溶凝塊溶解激光開放堵塞的濾過(guò)內(nèi)口 Nd-YAG激光可以解除內(nèi)口的阻塞,無(wú)功能濾過(guò)泡的處理（早期）,指壓按摩： 術(shù)后無(wú)內(nèi)口阻塞者尤其適用于激光斷 線或拆除可松

9、解縫線后濾過(guò)泡功能障 礙者方法 上方按摩 下方按摩兩種 有研究認(rèn)為下方按摩患者更易接受和 掌握,無(wú)功能濾過(guò)泡的處理（早期）,定義 術(shù)后一個(gè)月后發(fā)生的眼壓升高好發(fā)人群 黑人、兒童、術(shù)后結(jié)膜下出血、反應(yīng)性縫線存 在、炎癥反應(yīng)及年輕纖維增殖活動(dòng)性強(qiáng)者好發(fā)部位 結(jié)膜下 鞏膜瓣 鞏膜切除處 結(jié)膜下上皮纖維化---濾過(guò)泡失敗的最常見原因,無(wú)功能濾過(guò)泡的處

10、理（晚期）,針刺分離術(shù) 纖維化嚴(yán)重的濾過(guò)泡 用針自濾過(guò)泡外10mm刺入鞏膜瓣下分離粘連，也可泡旁聯(lián)合注射5-Fu5mg，或IFN-α、IFN-γ50萬(wàn)單位激光外路接觸阻塞： 用Nd-YAG激光、聚焦高頻超聲波等可以治療結(jié)膜下和鞏膜表面的纖維化均可聯(lián)合指壓按摩,無(wú)功能濾過(guò)泡的處理（晚期）,Seidel實(shí)驗(yàn) 可見有溪流現(xiàn)象臨床表現(xiàn) 持續(xù)性地眼壓（≤5mmHg） 脈絡(luò)膜脫離 淺前房

11、 低眼壓性黃斑病變等多見于應(yīng)用抗代謝藥物后 Jacobi等報(bào)道術(shù)中用MMC，低眼壓發(fā)生率為 27%,濾過(guò)泡滲漏,輕度者不伴有視力下降及濾過(guò)泡相關(guān)并發(fā)癥者 可以密切觀察 應(yīng)用抑制房水生成的藥物 抗生素眼藥水，以助其自行關(guān)閉治療 加壓包扎 治療性角膜接觸鏡 Simmon眼罩 冷凍、激光、自家血注射手術(shù)修補(bǔ) 結(jié)膜修補(bǔ)、我們多采用“門”式反

12、轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ),濾過(guò)泡滲漏的處理,定義 濾過(guò)手術(shù)后引起不同程度的不適癥狀的濾過(guò)泡常見 大濾過(guò)泡、鼻側(cè)濾過(guò)泡和濾過(guò)泡延伸到角膜上等 有瞬目困難、淚膜異常、繼發(fā)角膜小凹及異物感 和散光等處理 輕度癥狀人工淚液或潤(rùn)眼液點(diǎn)眼 大濾過(guò)泡可冷凝、激光、透熱治療、熱灼及自家 血注射等 嚴(yán)重者采用濾過(guò)泡修補(bǔ)術(shù),癥狀性濾過(guò)泡的處理,發(fā)生率為8~28%，應(yīng)用抗代謝藥物后有所降低多發(fā)生于術(shù)后2~4周 局

13、部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 擬交感藥物類眼藥水 手術(shù)影響結(jié)膜 手套滑石粉留存等應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、及早治療,包裹性囊狀濾過(guò)泡,1.指壓按摩2.局部應(yīng)用激素眼藥水3.針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-Fu或IFN等，及早的處理能使大部分轉(zhuǎn)化為功能性濾過(guò)泡4.手術(shù)囊壁切除,包裹性囊狀濾過(guò)泡的處理,危險(xiǎn)因素 下方濾過(guò)泡、外傷、角膜接觸鏡、濾過(guò)泡滲 漏、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫系統(tǒng)疾病等常見的致病菌 鏈球菌屬、流感

14、嗜血菌屬、葡萄球菌屬發(fā)生部位 結(jié)膜下間隙、前后房、玻璃體腔術(shù)中應(yīng)用MMC可以增加感染的發(fā)生率2.1%單純?yōu)V過(guò)手術(shù)僅有0.2~1.5%,濾過(guò)泡相關(guān)性感染,臨床分期 1期：濾過(guò)泡感染期 2期：前房感染期 在1期的基礎(chǔ)上加上前房?jī)?nèi)細(xì)胞陽(yáng)性、 房水閃輝、KP或前房積膿 3期：玻璃體感染期 2期加玻璃體細(xì)胞浸潤(rùn)或積膿處理 檢出病原菌并選