1、,顱腦外傷的發(fā)生率以青壯年居多，在交通事故中病死率居首位(占創(chuàng)傷的85％）規(guī)范的創(chuàng)傷救治體系的患者死亡率和致殘率明顯低于非規(guī)范的醫(yī)療救治單位,規(guī)范化的創(chuàng)傷急救體系,正確而有效的院前急救創(chuàng)傷主導型急診室治療合理的規(guī)范化治療完善的神經(jīng)重癥監(jiān)護,院前急救（現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)運）,重型顱腦損傷病人的現(xiàn)場急救十分重要, 是提高救治水平的第一步。目前國內(nèi)外學者公認傷后1小時內(nèi)是搶救傷員的 “黃金1小時”。應加強急救中心的建設，盡量縮短呼救反應時

2、間及搶救半徑。,,美國1976年通過急救醫(yī)療體系，建立911電話呼救系統(tǒng)，院前急救歸屬消防系統(tǒng)，呼救反應明顯縮短。日本院前急救也完全歸屬消防系統(tǒng)，呼救反應時間：東京5分30秒，大阪4分40秒我國院前急救歸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，北京呼救反應時間16分院前急救成為我國顱腦創(chuàng)傷急救中最薄弱環(huán)節(jié),,我國院前急救的模式：指揮中心型：只調(diào)度不出診分散型：急救站設在醫(yī)院附近，本身收治傷員獨立型：急救、急診科、ICU和部分?？菩纬杉?救

3、中心依托型：隸屬于某個大型綜合性醫(yī)院,現(xiàn)場急救,在現(xiàn)場立即開展基礎創(chuàng)傷生命維護，盡早糾正呼吸循環(huán)紊亂（ABC） ：保持呼吸道通暢和呼吸平穩(wěn)，必要時可氣管插管、球囊或呼吸機輔助通氣；快速建立靜脈通道, 補足血容量，維持血壓穩(wěn)定。,患者轉(zhuǎn)送,最快的方式、最捷徑的路線將患者立即送往附近醫(yī)院, 最好是有神經(jīng)外科?？频尼t(yī)院治療在轉(zhuǎn)運過程中，如有條件可同時完成部分檢查（如血常規(guī)，電介質(zhì)，血氣分析等），排除其他器官的致命性損傷隨時與醫(yī)院聯(lián)系，以

4、便醫(yī)院能做好接診準備做好術(shù)前的常規(guī)準備，入院后即可馬上進行?？浦委熒踔潦中g(shù)，為挽救生命爭取寶貴的時間,,我國的現(xiàn)場救治工作還十分薄弱, 院前急救組織很不健全，特別是一些貧困、交通不便的縣級以下醫(yī)院, 至今尚無專職的神經(jīng)外科醫(yī)師, 不少基層的醫(yī)務人員仍缺乏救治顱腦損傷的基本知識, 使很多傷員得不到及時合理的治療。因此大力普及顱腦損傷的救治知識, 加強和提高第一線醫(yī)務人員的素質(zhì)十分迫切。,創(chuàng)傷主導型急診室治療,以創(chuàng)傷科醫(yī)生為主的急診醫(yī)護人

5、員在接診后盡快使患者的呼吸循環(huán)達到穩(wěn)定的狀態(tài)，在此基礎上迅速行頭顱CT等檢查，作出診斷，并協(xié)同神經(jīng)外科?？漆t(yī)生作進一步處理。同時檢查并診治其他器官的創(chuàng)傷。目前國內(nèi)多數(shù)急診科的建設尚不適應創(chuàng)傷尤其是顱腦創(chuàng)傷急救的需要，應建立以創(chuàng)傷外科為主的比較完整的、現(xiàn)代化的急診中心。,規(guī)范化治療,有效控制顱內(nèi)壓各種措施保護腦組織減少繼發(fā)性腦損傷正確處理各種顱外并發(fā)癥重視營養(yǎng)支持治療,顱內(nèi)高壓的治療,顱腦外傷患者往往伴有顱內(nèi)高壓（顱內(nèi)壓力持續(xù)大于

6、200mmH2O），尤其是重型顱腦損傷顱內(nèi)壓力增高更為明顯。重型顱腦損傷顱內(nèi)高壓對預后影響有以下兩方面影響腦灌注壓引起占位效應 如不能即使解除，可因灌注壓過低使全腦發(fā)生缺血、水腫并使顱內(nèi)壓進一步升高產(chǎn)生惡性循環(huán)，或因腦組織移位發(fā)生腦疝。,,顱腦創(chuàng)傷后引起ICP增高的原因如下：腦體積增加 常見原因是腦水腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血容量增加 腦干血管運動中樞或下丘腦血管調(diào)節(jié)中樞損傷致急性腦血管擴張腦脊液量增加 外傷

7、后腦脊液吸收障礙（梗阻性或交通性腦積水）,,治療包括：病因治療 是最理想和有效的治療方法，通過去除病因，ICP增高癥狀即可消失，ICP恢復正常。,顱骨凹陷骨折,硬膜外血腫清除,腦積水引流,,對癥治療 病因治療過程中或不能完全去除病因時采取對癥處理，可暫時緩解ICP增高癥狀，防止病情急劇惡化。擴大顱腦容積 常用方法有顳肌下減壓術(shù)標準外傷大骨瓣減壓術(shù)枕下減壓術(shù)等 縮小顱內(nèi)容物體積 藥物脫水 甘露醇、白

8、蛋白、速尿聯(lián)合用藥 過度通氣內(nèi)減壓術(shù),顳肌下減壓術(shù),標準大骨瓣減壓術(shù),繼發(fā)性腦損傷的診治,顱內(nèi)血腫的早期診治糖皮質(zhì)激素亞低溫療法高壓氧療法阿片受體拮抗劑的應用鈣拮抗劑的應用,顱內(nèi)血腫的早期診治,及早發(fā)現(xiàn)和清除顱內(nèi)血腫就能盡快解除腦受壓，防止腦疝和繼發(fā)性腦損傷，大大降低病人的死亡率和致殘率，提高治愈率。 CT檢查是及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的重要手段。,硬膜外血腫,硬膜下血腫,顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征,

9、幕上血腫量>30ml（顳部血腫>20ml），幕下血腫>10ml中線向?qū)?cè)移位>5mm，基底池、環(huán)池明顯受壓顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力>270mmH2O，臨床有明顯顱內(nèi)壓增高征象者特殊部位血腫如橫竇血腫，即使血腫量很少，也可因壓迫主橫竇造成靜脈回流障礙，引起急性顱內(nèi)高壓，并發(fā)展成枕骨大孔疝，應積極采取手術(shù)治療。,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素對創(chuàng)傷性腦水腫的治療效果一直有較大爭議。周良輔總結(jié)1965～1988年的文獻得出

10、結(jié)論：糖皮質(zhì)激素不論劑量大小，在傷后早期或晚期給藥，均無治療重度顱腦損傷的作用。美國神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會于1996年宣布糖皮質(zhì)激素不應用于閉合性腦損傷的治療。近來有臨床實驗表明在重度顱腦損傷后6小時之內(nèi)靜脈推注30mg/kg的甲潑尼龍可以顯著地提高存活率、促進語言功能的恢復，目前一個更大規(guī)模的多中心實驗正在歐洲舉行，其結(jié)果值得期待。我們認為對于深部腦結(jié)構(gòu)尤其是腦干原發(fā)損傷或彌漫性軸索損傷的特重型顱腦損傷、下丘腦損傷引起尿崩的患者，在

11、全身情況允許的情況下可嘗試使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，對于其他閉合性腦損傷則應慎用。,亞低溫療法,亞低溫療法對腦保護和降低腦水腫有明顯的作用，臨床已取得滿意療效。其適應癥主要包括以下幾個方面：重型（GCS6～8分）和特重型（GCS3～5分）顱腦損傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導致難以控制的顱內(nèi)高壓；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；重型和特重型顱腦患者常規(guī)處理無效的中樞性高熱。,亞低溫應用的最佳時機：傷后12h內(nèi)亞低溫治療的最佳溫度：3

12、2～35℃（肛溫）亞低溫治療時程：國外有人提倡所有患者一律采用24～48h短時程，但也有人提倡7～14d長時程，國內(nèi)江基堯等主張根據(jù)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦損傷的程度而采用不同的亞低溫治療時程（2～14d）亞低溫方法：全身降溫（冰毯）和局部降溫（冰帽）法亞低溫治療并發(fā)癥：亞低溫治療可能發(fā)生室顫，寒戰(zhàn)或加重感染。,高壓氧治療,高壓氧治療能增加血氧濃度，改善腦組織供氧及神經(jīng)細胞代謝，減少無氧酵解和乳酸堆積，從而減輕繼發(fā)性腦損傷，使

13、瀕死腦細胞得到最大程度的救治，有助于腦功能的恢復。,阿片受體拮抗劑的應用,阿片受體的非特異性拮抗劑納洛酮有助于改善腦組織的氧運送，保護神經(jīng)元細胞膜Na+、K+、ATP+酶的活性，從而減輕內(nèi)源性阿片類物質(zhì)異常升高所導致的繼發(fā)性腦損害。國內(nèi)大宗隨機雙盲前瞻性臨床對照研究結(jié)果表明傷后早期應用大劑量鹽酸納洛酮能明顯降低急性顱腦損傷患者病死率，促進腦神經(jīng)功能恢復，改善患者遠期生活質(zhì)量，并且具有相當可靠的安全性。,顱腦創(chuàng)傷患者鈣拮抗劑的應用,Ⅰ～Ⅲ

14、期國際多中心隨機雙盲前瞻性臨床研究結(jié)果證明尼莫地平對顱腦損傷患者無確切療效，但提示對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有較好的治療效果。由于尼莫地平會引起腦血管擴張，增加腦血流量，因此主張對急性顱腦損傷患者，尤其是合并顱內(nèi)高壓的患者不應該常規(guī)使用鈣拮抗劑。對無顱內(nèi)高壓的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可適當使用。,顱外并發(fā)癥的預防和處理,顱腦損傷常見的并發(fā)癥有水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂肺部感染上消化道應激性潰瘍急性腎功能不全急性神經(jīng)源性肺水腫,營養(yǎng)

15、支持治療,顱腦創(chuàng)傷特別是重型顱腦外傷患者，機體處于高分解狀態(tài)，全身代謝平衡嚴重紊亂，加重腦水腫，延遲傷口愈合，阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)功能的恢復，降低免疫力，增加感染發(fā)生率等等。營養(yǎng)支持有經(jīng)胃腸外營養(yǎng)（PN），胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和經(jīng)口三種。目前傾向早期建立營養(yǎng)支持通道，多在傷后48h內(nèi)開始胃腸外營養(yǎng)支持，在胃腸道功能有所恢復時應及早從PN過渡到EN。為避免高糖血癥，主張早期補液中一般不用含糖液，以平衡液為主。,神經(jīng)監(jiān)護和腦功能的維持,腦外

16、傷后腦功能的恢復取決于原發(fā)損傷的程度、腦血流和灌注壓的維持，腦細胞的繼發(fā)性損傷等。完善的神經(jīng)監(jiān)護可為選擇正確或最佳的治療方案提供依據(jù)。神經(jīng)電生理評價顱內(nèi)壓監(jiān)護腦血流和灌注壓監(jiān)測微量滲析,神經(jīng)電生理評價,神經(jīng)電生理評價是對整體腦功能所進行的評估，包括腦電圖、肌電圖、神經(jīng)誘發(fā)電位等。其結(jié)果影響對預后的評價，尤其是連續(xù)的監(jiān)測可反映腦功能好轉(zhuǎn)或惡化的趨勢。,顱內(nèi)壓監(jiān)護,顱內(nèi)壓力增高與顱腦外傷的預后密切相關(guān)，按其程度可分為：輕度：200

17、-270mmH2O中度：270-530mmH2O重度：>530mmH2O顱內(nèi)壓監(jiān)護包括有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護和無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護顱內(nèi)高壓除引起占位效應外主要通過腦灌注壓影響預后,腦血流和灌注壓監(jiān)測,臨床和實驗證實，傷后第一天CBF可降到正常值的一半以下，接近形成腦梗死的閾值（20ml/min﹒100g腦組織）。外傷越重，CBF下降越明顯。國外有人發(fā)現(xiàn)，CPP維持在8.0～9.3Kpa水平，預后最好。高于9.3Kpa不良預后反而增加；

18、而低于8.0Kpa預后最差。繼發(fā)性腦損傷很大程度上是一種缺血缺氧性的細胞損傷。監(jiān)測腦血流和灌注壓，并通過各種相應的手段予以糾正，改善腦組織的血供有利于防止繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，并使瀕死腦細胞得到最大程度的救治，有助于腦功能的恢復。,微量滲析,腦細胞的生存和功能的維持很大程度上取決于其所處的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。目前可以通過微量滲析來分析腦細胞所處內(nèi)環(huán)境，如乳酸、神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸等物質(zhì)的濃度，微量滲析有助于預后的判斷，但根據(jù)其結(jié)果選擇治療方法有待