1、顱腦創(chuàng)傷診療指南和操作規(guī)范,余華平,本科就顱腦創(chuàng)傷的診療指南和操作規(guī)范做一個比較全面的介紹，旨在更好的指導(dǎo)臨床的診斷和治療,首先介紹顱腦創(chuàng)傷的分級。其后是主要內(nèi)容，包括六個方面： 一、顱腦創(chuàng)傷的急診治療原則二、顱腦創(chuàng)傷常見類型和其診斷治療原則 三、顱腦創(chuàng)傷的圍手術(shù)期處理原則 四、顱腦創(chuàng)傷手術(shù)操作規(guī)范 五、顱腦創(chuàng)傷的預(yù)后 六、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),一、顱腦創(chuàng)傷的分級,顱腦創(chuàng)傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分（Glasgow-G

2、GS昏迷評分）。所有顱腦外傷的病人在處理的時候，都要參考此評分，并在病例上有詳細(xì)的記錄。此評分具體內(nèi)容分三個方面：病人的睜眼反應(yīng)、語音反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)。這三部分相對應(yīng)的分值加起來就是病人的昏迷評分，評分最低是3分，最高是15分。分?jǐn)?shù)越高，說明病人的相對病情越輕。,Glasgow-GGS昏迷評分,分值 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng) 6  

3、  能按吩咐完成動作 5  能正確對答 刺痛時能定位 4 能自行睜眼 對話不正確、胡言亂語 刺痛逃避 3 呼之能睜眼 詞語不清 刺痛屈曲 2 刺激能睜眼 僅能發(fā)音

4、 刺痛過伸 1 不能睜眼 不能發(fā)音 不動,問題,顱腦創(chuàng)傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分（Glasgow-GGS昏迷評分）,評分具體內(nèi)容一般不包括病人的（ ）。 A.閉眼反應(yīng) B.睜眼反應(yīng) C.語音反應(yīng) D.運(yùn)動反應(yīng),解析：Glasgow(GCS)昏迷評分 － 國際通用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。,

5、解析,美國TCDB中GCS評分與病人預(yù)后。此是91年的Neurosurg雜志上美國的一個創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中的一個大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指數(shù)評分越低，相應(yīng)的死亡率就越高。圖表中紅色代表死亡率，綠色表示病人恢復(fù)比例。如果格拉斯哥昏迷指數(shù)是3分，即病人既不能睜眼，也不能活動、說話，其死亡率在70%到80%。,二、顱腦損傷急診救治原則,（一）危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)遇到危重的昏迷病人，一定要及時就地?fù)尵炔⒀杆俎D(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的創(chuàng)傷中心。如

6、果病人合并復(fù)合傷特別是有大出血造成休克，第一步是抗休克治療，即保持生命體征包括血壓、呼吸、脈搏的平穩(wěn)。 如果有頭皮外傷出血，應(yīng)該先做止血包扎再轉(zhuǎn)送。因?yàn)榧词故菃渭兊念^皮損傷，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血過多而休克。一定保持呼吸道通暢，必要時就地氣管插管。,（一）危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運(yùn),對于危重病人，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要隨時動態(tài)監(jiān)測心跳、呼吸，脈搏、血氧等指標(biāo)。 車禍傷、墜落傷等懷疑合并有頸部損傷者，搬運(yùn)時要小心并按常規(guī)佩戴頸托，否

7、則可能由于搬運(yùn)過程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱，后果嚴(yán)重，應(yīng)盡量避免。,（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則,急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置規(guī)范： 第一，監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài)。病人是否清醒與其預(yù)后有相當(dāng)大關(guān)系。相對說清醒的病人癥狀比較輕，昏迷的病人比較重，需要優(yōu)先處理。 第二，詢問病情，確定GCS評分及分型。需向病人本人，如昏迷向隨行人員、救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員詢問受傷情況。根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)，做出準(zhǔn)確評分，確定病人輕、中、重

8、類型。,（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則,第三，全身系統(tǒng)檢查，確定有無多發(fā)傷、復(fù)合傷。如車禍或墜落傷，一定考慮有無合并肋骨骨折、血?dú)庑氐取?第四，及時行頭顱CT檢查。此對判斷病人有無顱內(nèi)出血，顱骨骨折很重要。,（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則,急診救治原則 第一，是搶救生命 。第二，解除腦疝。對于腦外傷者要降低顱內(nèi)壓，因?yàn)轱B內(nèi)壓持續(xù)增高容易導(dǎo)致腦疝，最后危急病人生命。要及早解除腦疝對于腦組織的壓迫。 第三

9、，重視復(fù)合傷的治療，不能單考慮頭部情況。,（三）各種類型的急診手術(shù),此是神經(jīng)外科的基礎(chǔ)。神經(jīng)外科最主要的工作是腦和脊髓的手術(shù)，腦外傷的手術(shù)是各種手術(shù)的基礎(chǔ)，也是廣大基層醫(yī)院最主要的工作。,手術(shù)主要包括以下基本類型,第一是頭皮清創(chuàng)縫合手術(shù)。 第二是顱骨骨折手術(shù)。 第三是開顱血腫清除術(shù)，顱內(nèi)血腫包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫，或腦干的血腫。 第四，血腫鉆孔引流術(shù)，針對液化的慢性硬膜下血腫。 第五，去骨瓣減壓術(shù)，針對

10、彌漫性腦腫脹或外傷后腦梗塞等以降低顱內(nèi)壓挽救病人生命。,三、顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原則,顱腦損傷從外到內(nèi)包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷。 腦損傷又分為腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、外傷性顱內(nèi)血腫和開放性顱腦損傷。 腦震蕩比較輕。,慢性硬膜下血腫（MRI）,（一） 頭皮損傷,頭皮損傷也有具體分型。單純的頭皮血腫，頭皮表面沒有明顯的傷口，大多情況下不需處理。但是對于兒童的比較大的皮下血腫，或者血腫長時間沒有吸收，造成局部張力，病人有嚴(yán)重的頭痛

11、癥狀，必要時可以做穿刺，引流血腫。,（一） 頭皮損傷,頭皮裂傷需要做清創(chuàng)縫合。如果頭皮裂傷見于車禍、墜落傷或暴力損傷，要注意傷口感染問題，清創(chuàng)時不要遺留異物。大面積的頭皮撕脫傷，不能在急診做單純的清創(chuàng)縫合，需到手術(shù)室。如果面積非常大，需要到有整形外科手術(shù)條件的醫(yī)院，另做一些頭皮血管的吻合等。 另外要注意常規(guī)注射破傷風(fēng)毒素，24小時內(nèi)肌肉注射，1500U。,（二）顱骨骨折,顱骨骨折也有不同的類型。單純的線狀骨折大多情況下是不需要外科處理

12、的。 顱底骨折有一些特殊的癥狀和體征，前顱洼底的顱骨骨折可能有腦脊液的鼻漏，或熊貓眼；中顱洼底的骨折，可能有耳后淤斑或腦脊液的耳漏。 大多數(shù)情況骨折可自然愈合，但是如果腦脊液漏長時間不能停止，便需要外科處理。急診手術(shù)更多的是針對凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。,三維重建的顱骨凹陷骨折的圖像。,可以明顯看到骨折信號（三圍重建）,凹陷骨折的手術(shù)指征,骨折凹陷超過1厘米，局部腦組織受壓 骨折位于重要功能區(qū) 碎骨片刺入腦內(nèi)，造成癱瘓、失語

13、等癥狀，或后期可能誘發(fā)癲癇 靜脈竇上的凹陷骨折，急診手術(shù)應(yīng)極慎重。因?yàn)槭中g(shù)過程中如損傷了靜脈竇造成大出血，特別是在急診或基層醫(yī)院不具備止血或輸血條件，后果是很嚴(yán)重的。骨折片壓迫靜脈竇造成回流受阻，會導(dǎo)致病人后期的腦水腫、顱壓增高，應(yīng)經(jīng)過充分的準(zhǔn)備后手術(shù)。,凹陷骨折的手術(shù)指征,開放性粉碎凹陷性骨折，需進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù) 反之，對于非功能區(qū)輕度凹陷骨折或靜脈竇區(qū)有凹陷骨折，但無腦受壓癥狀及回流障礙者可以考慮觀察，不建議手術(shù)。,枕葉凹陷性骨折，

14、靠近靜脈竇,枕葉凹陷性骨折,顱腦創(chuàng)傷位于枕葉，有凹陷骨折，但并不嚴(yán)重?？拷o脈竇，這種情況可暫不考慮急診手術(shù)，如通過觀察出現(xiàn)腦水腫、顱壓高的癥狀，在充分準(zhǔn)備的條件下再去考慮手術(shù)。,前顱洼底的顱底骨折,前顱洼底的顱底骨折,該病人是前顱洼底的顱底骨折。左上角的CT，顯示她副鼻竇里有腦脊液和液平信號。這個提示她的腦脊液通過顱底骨折滲漏到上頜竇的位置。而且由于顱底骨折壓迫神經(jīng)，造成她的眼球活動障礙?？梢钥吹剿挠覀?cè)眼球固定在內(nèi)收位，提示她的外展

15、神經(jīng)受到損傷。,（三）腦損傷,腦損傷主要包括1.腦震蕩2.腦挫裂傷3.腦干損傷4.各種類型的顱內(nèi)血腫和開放性顱腦損傷,腦震蕩,腦震蕩是一種比較輕型的腦損傷 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：昏迷小于30分鐘 查體時無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 CT無異常表現(xiàn) 腰穿取腦脊液化驗(yàn)呈陰性，即無蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況 格拉斯哥評分在13到15分，屬于輕型的顱腦損傷 對這種病的治療原則是對癥治療，臥床休息，不需要過多外科干預(yù)。,腦挫裂傷,腦挫裂傷臨床表現(xiàn)比較

16、多變 不同程度的意識障礙包括嗜睡、朦朧、煩燥和不同程度的昏迷 各種定位癥狀 如CT上顯示額葉的腦挫傷或雙額的腦挫傷，病人會有一些精神癥狀 如出血量很大，會出現(xiàn)生命體征的改變 會有顱壓增高的癥狀 會誘發(fā)癲癇,腦挫裂傷,合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，做腰穿會看到血性腦脊液 頭顱CT掃描能夠明確診斷 不強(qiáng)調(diào)一定要通過腰穿來診斷，因?yàn)樵陲B壓增高情況下做腰穿有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷的病人治療原則,第一，保持呼吸道通暢，昏迷時間比較

17、長的病人建議做氣管切開 第二，重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔和各種生命體征的變化 第三，動態(tài)頭顱CT掃描。病人比較危重的情況下，生命體征有變化需隨時復(fù)查頭顱CT 。因?yàn)橥∪嗽瓉頉]有明顯的血腫，但在幾個小時或者24小時、72小時之內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)的腦內(nèi)血腫。通過及時的動態(tài)CT掃描，發(fā)現(xiàn)新的血腫或原來血腫的增大，需隨時進(jìn)行急診手術(shù),嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷的病人治療原則,第四，防治腦水腫，減低顱內(nèi)壓?；蛲ㄟ^清除血腫等方法來降低顱內(nèi)壓以預(yù)防腦疝的形成

18、 第五，外科手術(shù)治療，用于難以控制的顱高壓病人 第六，藥物治療，止血、抗感染、能量合劑等 第七，預(yù)防癲癇,嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷的病人治療原則,第八，蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療 第九，腦保護(hù)藥物的應(yīng)用 十，控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡 十一，防治肺部、消化道等并發(fā)癥。因?yàn)殚L期昏迷病人很容易發(fā)生肺部感染和消化道的應(yīng)激性潰瘍十二，全身營養(yǎng)支持 十三，對昏迷時間比較長的病人，采取各種催醒方法；對后期遺留的功能障礙進(jìn)行康復(fù)治療。,兩種比較

19、特殊的腦損傷,第一種就是彌漫性軸索損傷，在早期單純CT掃描時往往發(fā)現(xiàn)不了 表現(xiàn)是病人傷后立即昏迷，長時間不能蘇醒 通過磁共振掃描能看到在腦白質(zhì)區(qū)或者是腦干的彌漫性軸索損傷 能夠見于車禍等由于剪切力和牽拉作用造成的損傷,兩種比較特殊的腦損傷,第二種是下丘腦的損傷 早期表現(xiàn)出意識障礙，往往合并體溫異常、持續(xù)高熱甚至尿崩癥等，沒有其他部位的明顯出血或損傷癥狀 這兩種情況在臨床上需注意。即病人來后，有受傷后原發(fā)昏迷，但無明確的血腫或者

20、挫傷。,腦干損傷,腦干損傷亦屬于比較嚴(yán)重的類型 臨床表現(xiàn)為傷后持的昏迷，去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài) 生命體征改變，呼吸節(jié)律非?？欤穆屎脱獕寒惓?，中樞性高熱 眼征，瞳孔大小不一，形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球偏斜或眼球分離 需行頭顱CT掃描和MR掃描進(jìn)行診斷,腦干損傷,腦干損傷部位不同，癥狀也不同中腦損傷表現(xiàn)為瞳孔多變，眼球固定，四肢肌張力增高 橋腦損傷為雙側(cè)的針尖樣瞳孔 延髓損傷表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能衰竭，如呼吸節(jié)律不規(guī)整，潮濕呼吸或呼

21、吸停止，血壓的搏動等,嚴(yán)重的腦干損傷的基本治療原則是,保持呼吸道通暢 呼吸機(jī)輔助治療，即人工呼吸 重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化 藥物治療，止血、抗感染、能量合劑等 全身支持療法，預(yù)防各種并發(fā)癥 控制高熱、維持酸堿平衡 防治肺部、消化道等并發(fā)癥 控制感染；營養(yǎng)支持 催醒及康復(fù)療法,急性顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科醫(yī)生在急診手術(shù)中最常見的類型 根據(jù)時間分類：小于3個小時為特急性血腫；3天以內(nèi)是急性血腫；3天

22、到3周為亞急性血腫；超過3周是慢性血腫 按部位分類：從外到內(nèi)為硬膜外血腫，硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫，后顱洼血腫，多發(fā)血腫。后顱洼小腦或者腦干附近出血，處理起來會更特別一些，需單獨(dú)提出來。,急性顱內(nèi)血腫,急性顱內(nèi)血腫有其特殊的臨床表現(xiàn)和診斷急性顱內(nèi)血腫,最主要的是急性顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，如頭痛、嘔吐，意識障礙，還有生命體征變化，呼吸減慢、脈搏減慢、血壓升高，即Cushing反應(yīng) 需對血腫部位進(jìn)行鑒別，特殊的部位有特殊的癥狀，如偏癱、失語

23、等 如合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，會有腦膜刺激癥 最好的診斷方法是頭顱CT掃描,慢性硬膜下血腫,慢性硬膜下血腫常見于老年病人，3周甚至幾個月后才逐漸發(fā)病，且發(fā)病時不能夠回憶起當(dāng)時受傷的情況 常見為頭疼、嘔吐或肢體乏力等 通過CT掃描發(fā)現(xiàn)血腫后，可能回憶起頭部外傷病史,急性顱內(nèi)血腫手術(shù)治療原則,其手術(shù)治療原則是作為外科醫(yī)生需要強(qiáng)調(diào)的 其診斷主要依靠CT掃描，是否需要手術(shù)同樣依靠CT掃描測量血腫體積 手術(shù)指征：幕上的血腫，即大腦半球血腫

24、，超過30毫升；顳部血腫大于20毫升，因?yàn)轱D部腫脹或血腫壓迫容易壓迫大腦角引起腦疝；幕下血腫超過10毫升，因?yàn)樗娜莘e比較小，且臨近延髓、枕大孔，容易造成腦栓,急性顱內(nèi)血腫手術(shù)治療原則,還有一些參考指標(biāo)：中線移位超過一個厘米；腦池受壓，即腦干周圍的環(huán)池消失；意識進(jìn)行性下降，即一個清醒的病人逐漸意識變朦朧甚至昏迷 血腫清除的原則：根據(jù)出血部位盡量清除血腫，同時保護(hù)正常腦組織不受損傷 如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人顱壓很高，即使血腫清除后，腦組織也不

25、會恢復(fù)好，需要同時考慮去骨瓣減壓,慢性硬膜下血腫的治療原則,對于慢性硬膜下血腫的治療原則與上有所不同 手術(shù)指征：CT掃描血腫大于30毫升，有中線移位 手術(shù)不是開顱手術(shù)，而是鉆孔手術(shù) 對于特殊類型的慢性硬膜血腫，如做過手術(shù)、引流，但又復(fù)發(fā)，或距離出血時間比較長，已經(jīng)血腫激化，形成包膜、分隔，需要考慮開顱手術(shù),顱內(nèi)血腫的兩個特殊類型,遲發(fā)腦內(nèi)血腫和創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 遲發(fā)性腦內(nèi)血腫指受傷后CT掃描沒有出血，但在24小時、72小時復(fù)查時

26、，在新的部位出現(xiàn)血腫。所以要強(qiáng)調(diào)動態(tài)CT掃描，及時發(fā)現(xiàn)并密切觀察以決定是否需要治療措施 單純創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血同樣需要動態(tài)觀察。如腦室內(nèi)出血量比較大，造成腦脊液循環(huán)障礙，需穿刺腦室外引流來緩解癥狀。如合并腦挫傷等，腦內(nèi)血腫破入腦室，可以在手術(shù)清除腦內(nèi)血腫同時清除這個腦室內(nèi)的血管。,開放性顱腦損傷,開放性顱腦損傷的一大類是火器傷，但由于中國實(shí)行比較嚴(yán)格的槍支管制，所以這部分的發(fā)病率不像西方國家特別是美國那么多，但也需注意，如遇到此種病人需

27、知道處理原則 火器傷分為非穿透傷和穿透傷，主要根據(jù)槍彈是否穿透顱骨和腦組織來分類 非穿透傷包括單純的頭皮軟組織損傷，與開放性顱骨骨折，即骨頭被打碎，但沒有進(jìn)入腦 如槍彈進(jìn)入了顱內(nèi)即穿透傷，又可以分為切線傷、盲管傷、貫通傷和反跳傷。,不同類型顱腦火氣傷或稱槍彈傷,開放性顱腦損傷治療原則,休克傷員給予抗休克治療 注意尋找是否有其他部位的槍彈傷，特別是胸腹部內(nèi)臟，避免忽視內(nèi)臟出血 徹底清創(chuàng)，盡量將污染的壞死的腦組織清除 其他治療同

28、一般的顱腦損傷,顱腦創(chuàng)傷的分級,國際通用的是格拉斯哥昏迷指數(shù)，在中國，中華醫(yī)學(xué)會的神經(jīng)外科分會也有輕、中、重型的分級標(biāo)準(zhǔn) 以格拉斯哥昏迷指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，13到15分是輕型的，9到12分是中型的， 3到8分是重型 輕型的指單純的腦震蕩，不合并顱骨骨折；意識障礙，昏迷不超過30分鐘；有一輕度頭疼、頭暈,顱腦創(chuàng)傷的分級,中型：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血；無腦受壓，昏迷在6小時以內(nèi)；有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征

29、，有輕度生命體征改變 重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫；昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。,四、重癥顱腦創(chuàng)傷圍手術(shù)期處理原則,關(guān)于重型顱腦損傷圍手術(shù)期的處理原則，需強(qiáng)調(diào)的是ICU監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電、血氧、呼吸 保持呼吸道的通暢，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸 嚴(yán)密觀察病情變化，及時用各種藥物治療預(yù)防并發(fā)癥。,脫水劑的應(yīng)用原則需要特別強(qiáng)調(diào),最常見的藥物是甘露醇，但不

30、主張對所有腦外傷病人都盲目得大劑量長時間應(yīng)用甘露醇 使用指征：CT上有明顯占位效應(yīng)或ICP>20mmHg 有條件時對重型的顱腦損傷做持續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測，正常的顱壓小于15毫米汞柱，如超過20毫米汞柱需采取降低顱內(nèi)壓的措施,脫水劑的應(yīng)用原則需要特別強(qiáng)調(diào),甘露醇應(yīng)用最有效的方法是甘露醇加白蛋白加速尿的聯(lián)合應(yīng)用 但是國內(nèi)白蛋白的用量受到限制，所以大多數(shù)情況只能用甘露醇 推薦按體重來測量，不應(yīng)所有病人都是20%的甘露醇250毫升滴注

31、 腎功能不全、低血壓、脫水、入量不足的病人應(yīng)慎用甘露醇，否則會造成急性腎功能障礙等嚴(yán)重后果 而且需避免甘露醇的長時間大劑量使用，甘露醇使用時要注意水電解質(zhì)平衡 血漿滲透壓超過300～320 osom／L時無效.,特別強(qiáng)調(diào)監(jiān)測顱內(nèi)壓的重要性,腦灌注壓，即腦血流的供應(yīng)等于個人的平均動脈壓減掉顱內(nèi)的壓力 平均動脈壓應(yīng)該在90毫米汞柱以上 顱內(nèi)壓力正常是20毫米汞柱以下，腦灌注壓在70毫米汞柱以上能夠維持正常的腦血流 如顱內(nèi)壓力明顯

32、增高，導(dǎo)致腦灌注壓下降，會造成繼發(fā)的腦缺血、腦供血不足 外傷病人本來已處于損傷狀態(tài)，再加上腦供血不足會加重病情。,肺部并發(fā)癥的防治也需強(qiáng)調(diào),重型顱腦損傷昏迷的病人由于長期臥床，呼吸機(jī)無力，很容易發(fā)生繼發(fā)的肺部感染 應(yīng)盡早行氣管切開手術(shù) 顱腦外傷造成的昏迷，恢復(fù)需要幾周甚至幾個月的時間，盡早地氣管切開對于排痰引流非常有好處 必要時使用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持正常血?dú)馑?定期行痰培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕?加強(qiáng)呼吸道

33、護(hù)理，隨時排痰引流、霧化吸入等。如有神經(jīng)原性肺水腫，需同時使用激素緩解水腫,應(yīng)激性潰瘍的防治,應(yīng)盡早使用抑酸藥和胃的、粘膜保護(hù)劑 胃腸道出血的病人應(yīng)該禁食，小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止血劑和制酸劑 大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使用藥物，仍無效時可行胃大部切除（腸道出血的病人無效） 嚴(yán)重的應(yīng)激性潰瘍，進(jìn)食病人需加強(qiáng)腸道外靜脈的營養(yǎng),腎功能不全的防治,為了降顱壓需要使用甘露醇，但甘露醇本身又可加重腎功能不全 抗菌素也對腎功能

34、有影響 嚴(yán)重腎功能不全病人，需要做血液透析治療,五、顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范,急性硬膜外血腫清除術(shù)原則：開顱手術(shù)完整地清除血腫，顱骨復(fù)位 一般單純的硬膜外血腫不應(yīng)去骨瓣。如出血時間較長，壓迫到腦組織，需去骨瓣減壓 如硬膜下血腫合并腦挫傷、腦內(nèi)血腫，需要去骨瓣減壓以預(yù)防腦疝 硬腦膜不主張單純的敞開，后期可能造成腦組織皮層和皮下冒狀建膜、筋膜、肌肉的粘連，進(jìn)而增加癲癇出現(xiàn)的可能性；將來顱骨修補(bǔ)時，分離很困難。所以一般建議做硬腦膜的

35、減張縫合?？捎米泽w筋膜或人工硬膜進(jìn)行修補(bǔ)。慢性的硬膜下血腫采取鉆孔引流。如反復(fù)鉆孔引流無效需考慮手術(shù)，包括內(nèi)鏡手術(shù),五、顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范,開放型損傷，第一是清創(chuàng)，清創(chuàng)后參考上述的對于閉合性損傷的治療方法，同時注射破傷風(fēng)抗毒素。單純的顱骨凹陷骨折，盡量行一次成型復(fù)位，即把凹陷骨折翹起來復(fù)位以避免再做顱骨修補(bǔ)手術(shù)，給病人增加額外負(fù)擔(dān)。粉碎性骨折很厲害，且合并開放傷嚴(yán)重污染，先去除骨瓣后再考慮。,五、顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范,

36、骨折或顱壓增高手術(shù)去骨瓣的病人，根據(jù)其傷后3到6個月的恢復(fù)情況，做顱骨的修補(bǔ)或稱顱骨成型手術(shù)。這對恢復(fù)外觀、保護(hù)腦組織很有幫助。如手術(shù)或當(dāng)時受傷后，有比較嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，應(yīng)在一年后再考慮此手術(shù)。否則手術(shù)后感染復(fù)發(fā)的處理很麻煩,五、顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范,顱底骨折造成腦脊液漏者，早期不主張急診手術(shù)，應(yīng)先觀察或做腰穿、引流，然后臥床。多數(shù)情況腦脊液漏可自然停止。如持續(xù)腦脊液漏一個月以上，需采用手術(shù)修補(bǔ)瘺口。,六、顱腦損傷預(yù)后評價(jià),格拉斯

37、哥預(yù)后指數(shù)是最常用的預(yù)后評價(jià)方法。同樣分五級 Ⅰ級是死亡 Ⅱ級是植物人，植物生存 Ⅲ級是重度殘疾 Ⅳ級是輕度殘疾，一般生活能自理 Ⅴ級是恢復(fù)良好，能夠正常工作學(xué)習(xí) Ⅳ級、Ⅴ級合并起來是恢復(fù)良好的標(biāo)準(zhǔn)。,七、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評價(jià),作為一個腦神經(jīng)外科醫(yī)生，特別是在基層醫(yī)院工作的一線醫(yī)生，判斷病人的顱腦創(chuàng)傷是輕度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)及高度風(fēng)險(xiǎn)對于指導(dǎo)臨床工作很有意義 輕度風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為沒有特別癥狀，有頭痛、頭暈，頭皮有血腫、裂傷、挫傷、

38、擦傷，但無意識障礙。處理意見為：對癥處理；必要時行頭顱CT檢查；線性骨折，無凹陷骨折、無移位者無需治療，可以回家觀察,七、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評價(jià),但要告知病人，如出現(xiàn)意識改變甚至只是輕度的嗜睡，或行為異常，或頭痛的加重，或言語含糊，或一側(cè)上肢或下肢力弱或感覺喪失，或持續(xù)嘔吐，或一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，用亮光照射時不縮小，或癲癇（痙攣或抽搐發(fā)作），或受傷部位腫脹明顯加重，需要隨時就診,七、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評價(jià),中度損傷的基本原則是一定要住院

39、治療。表現(xiàn)為受傷當(dāng)時或傷后有意識改變或喪失；頭痛進(jìn)行性加重；外傷后癲癇；嘔吐；；外傷后遺忘；顱底骨折的征象；多發(fā)損傷；嚴(yán)重的面部損傷；可能存在顱骨穿通或凹陷骨折；明顯的帽狀腱膜下腫脹,七、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評價(jià),年齡小于2歲的嬰兒，只要是有腦外傷就需要嚴(yán)密的觀察。處置意見：第一是頭顱CT檢查；第二是住院，一直到神經(jīng)功能正常，復(fù)查CT正常，或初次檢查GCS≥14可出院；出院后回家觀察，有清醒可負(fù)責(zé)的成年人監(jiān)護(hù)病人，病人在必要時能夠方便地回

40、到醫(yī)院急診室。,七、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評價(jià),重度損傷表現(xiàn)為病人持續(xù)昏迷，嚴(yán)重的神經(jīng)功能癥狀或體征；合并呼吸循環(huán)障礙。兒童和老年病人，及嚴(yán)重復(fù)合傷或多發(fā)傷病人最需重視。處置意見：CT檢查來明確確切損傷；盡快收到監(jiān)護(hù)病房；病危通知；如有手術(shù)指征，如顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦疝需急診手術(shù)； 如 有復(fù)合傷，需通知其他科室會診搶救。,,醫(yī)療不規(guī)范是造成顱腦損傷病人致殘的重要原因。規(guī)范化的治療，能有效的提高顱腦損傷病人的治療效果 90年代，美國已有嚴(yán)重

41、顱腦外傷診治規(guī)范，正式建立《Guidelines》，而且每隔幾年都有更新的版本。國內(nèi)也在通過我們自己的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)顱腦外傷的治療，但由于不規(guī)范性，造成很多病人沒有得到及時正確的治療及預(yù)后不好,七、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評價(jià),所以中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會，正式出版了一系列關(guān)于神經(jīng)外科疾病的診療指南和手術(shù)操作規(guī)范，其中包括顱腦外傷的治療規(guī)范。此方面仍需進(jìn)一步分析和探討。腦外傷的問題在不斷發(fā)展，將來會有新的治療方法和藥物，規(guī)范內(nèi)容也會不斷更新。,思考