1、,,第一節(jié) 解剖生理概要,解 剖,甲狀腺分為左右兩葉，中間以峽部相連，有時(shí)還有錐體葉。有兩層被膜，內(nèi)層叫甲狀腺真被膜，外層叫外科被膜，兩者之間的疏松組織，手術(shù)時(shí)可進(jìn)行甲狀腺的分離。,甲狀腺解剖,,解 剖,喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，失聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。,喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，

2、右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行與甲狀腺背面的氣管與食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。,甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，90%為T4,10%為T3。甲狀腺素的作用是(1)加速蛋白質(zhì)\脂肪和碳水化合物的分解;(2)促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育.垂體后葉分泌的促甲狀腺素,有加速甲狀腺素分泌和促進(jìn)甲狀腺素的合成的作用.

3、通過反饋和負(fù)反饋?zhàn)饔?，維持人體內(nèi)在活動(dòng)的平衡.,生 理,第二節(jié) 甲狀腺疾病,一 甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，系多種原因所致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多，出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱,女性， 48歲。主訴心慌不適、怕熱，易饑餓和多汗。體檢示：甲狀腺腫大，雙手震顫，突眼，心率120次／分鐘，基礎(chǔ)代謝率（BMR）十45％。,分類與特點(diǎn),原發(fā)性甲亢：多見，甲狀腺腫大同時(shí)出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥

4、狀。腺體彌漫性腫大，兩側(cè)對(duì)稱，常伴突眼。繼發(fā)性甲亢：較少見，在結(jié)甲基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢。腫大腺 體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對(duì)稱，易發(fā)生心肌損害。高功能腺瘤：少見，腺體內(nèi)有自主性高功能結(jié)節(jié)。,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫大突眼征,第一回：初說張飛「身長(zhǎng)八尺，豹頭環(huán)眼，燕頷虎須，聲若巨雷，勢(shì)如奔馬。玄德見他形貌異?！?第四十二回：「只見張飛倒豎虎須，圓睜環(huán)眼……聲如巨雷」 。第八十一回：張飛被害時(shí)說「……原來張飛每睡不合眼?！?

5、基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）－111±10%為正常，+20%-30%為輕度甲亢，+30%-60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。甲狀腺攝131I率測(cè)定：正常24小時(shí)內(nèi)攝取量為總?cè)肓康?0%-40%。血清T3、T4含量測(cè)定： T3對(duì)甲亢的診斷更敏感。,輔助檢查,* 測(cè)BMR（脈壓、脈率 / 儀器） 1）停服影響甲狀腺功能藥物 2）測(cè)前晚充分睡眠（禁安眠藥） 3）安靜、空腹、靜臥 4）檢測(cè)器：排空大小便

6、、臥床1h后進(jìn)行,外科治療：甲狀腺大部切除術(shù)對(duì)中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法，能使90%～95%的病人獲得痊愈，手術(shù)死亡率低于1%。手術(shù)治療的缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥和約4%～5%的病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，也有少數(shù)病人術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退。,治療原則,甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法,手術(shù)指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或碘治療

7、后復(fù)發(fā)者或長(zhǎng)期用藥有困難者,禁忌癥：青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者,,,護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估健康史身體狀況：飲食情況、局部癥狀、全身表現(xiàn)及輔助檢查情況。心理和社會(huì)支持狀況術(shù)后評(píng)估麻醉方式、手術(shù)種類、術(shù)中情況術(shù)后病情：生命體征、切口敷料和引流情況、并發(fā)癥表現(xiàn)。呼吸和發(fā)音,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量心輸出量減少自我形象紊亂清理呼吸道無效焦慮潛在的并發(fā)癥,護(hù)理診斷,術(shù)前護(hù)理,休息與心理

8、護(hù)理配合術(shù)前檢查用藥護(hù)理飲食護(hù)理突眼護(hù)理其他措施（體位等）,藥物準(zhǔn)備,,目的：降低基礎(chǔ)代謝率。常用的藥物種類：主要為碘劑、硫脲類。硫脲類：降低甲狀腺素的合成。碘劑：抑制甲狀腺素的釋放，減少甲狀腺血流，使腺體充血減少，縮小、變硬。方法：①單用碘劑； ②先用硫脲類藥物，甲亢控制后停藥，單獨(dú)服用碘劑1-2周；③服用碘劑2-3周后甲亢癥狀基本控制后手術(shù)；服用2周后若癥狀改善不明顯，加服硫脲類藥物使甲亢癥狀控制后停藥，繼續(xù)服單獨(dú)

9、服用碘劑1-2周后手術(shù)；④普萘洛爾單用或合用碘劑,,病情控制的指標(biāo) 情緒穩(wěn)定 睡眠好轉(zhuǎn) 體重增加 脈率<90次/分，基礎(chǔ)代謝率<+20%,對(duì)于嚴(yán)重突眼病人，眼睛的護(hù)理尤為重要，包括：病人外出戴黑眼鏡或用眼罩，以避免強(qiáng)光、灰塵及風(fēng)沙刺激，加強(qiáng)保護(hù)性措施，防止感染及外傷；睡眠時(shí)，如果眼睛閉合不全，可給病人涂抗菌眼膏并蓋上紗布或眼罩，防治結(jié)膜炎及角膜炎；采取高枕臥位；抗菌眼藥水（膏）及可的松眼藥水交替點(diǎn)眼。,突眼護(hù)

10、理,體位和引流,保持呼吸道通暢,并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,護(hù)理措施,特殊藥物的應(yīng)用,飲食與營(yíng)養(yǎng),1、術(shù)后呼吸困難和窒息：多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時(shí)，多為切口內(nèi)出血所引起者。,手術(shù)的主要并發(fā)癥,① 呼吸困難、窒息（48h內(nèi)） （高坡臥位，注意生命體征、傷口情況） 原 因 處 理 血腫壓迫

11、 清除積血 . 止血 喉頭水腫 吸氧.噴喉. 激素 氣管塌陷 氣管切開 粘痰堵塞 吸痰 雙側(cè)喉返N損傷 氣管切開,2、喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約0.5%。大多數(shù)是因手術(shù)處理甲狀腺下極時(shí)，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時(shí)性損傷所致。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，

12、但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復(fù)其原有的音色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支抑或后支等不同的平面，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息。,手術(shù)的主要并發(fā)癥,3、喉上神經(jīng)損傷：多發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)，離腺體太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所引起。喉上神經(jīng)分內(nèi)（感覺）、外（運(yùn)動(dòng)）兩支。若損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則喉部粘膜感覺喪失，進(jìn)食特別是飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳。,

13、手術(shù)的主要并發(fā)癥,4、手足抽搐：因手術(shù)時(shí)誤傷及甲狀腺旁腺或其血液供給受累所致 多在術(shù)后1～3天出現(xiàn)手足抽搐。多數(shù)病人只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強(qiáng)直感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛感覺的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10～20分鐘或更長(zhǎng)，嚴(yán)重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。,手術(shù)的主要并發(fā)癥,② 喉返神經(jīng)損傷: 單側(cè) — 聲音嘶啞，雙側(cè) — 失音 . 呼吸困難 理療③ 喉上神經(jīng)損傷: 外支

14、 — 聲音低 內(nèi)支 — 嗆咳 . 誤吞 加強(qiáng)飲食觀察，防止誤咽。④手足抽搐（1-2天） 限制磷攝入 補(bǔ)充鈣劑　 促進(jìn)鈣吸收 （早期缺鈣癥狀、防舌咬傷）,甲狀腺危象（12-36 h ） －準(zhǔn)備不足、甲亢未控制 癥狀：高熱（＞39℃） 脈快（＞120次 / 分） 神經(jīng)癥狀 嘔吐 水

15、瀉,甲亢危象,甲亢危象的護(hù)理,1、預(yù)防措施2、加強(qiáng)觀察3、急救護(hù)理4、心理護(hù)理,避免誘因舒適環(huán)境藥物準(zhǔn)備,甲狀腺危象的處理,碘劑：降低循環(huán)血液中的甲狀腺素水平,氫化可的松：拮抗應(yīng)激反應(yīng),腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安，降低周圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng),營(yíng)養(yǎng)支持,術(shù)后 清醒病人可給予少量溫或涼水，若無嗆咳，可逐步給予微溫流質(zhì)，逐漸過渡,康復(fù)與自我護(hù)理指導(dǎo)用藥指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo),健康教育,三 甲狀腺癌,病 理,分 類 比例

16、 年齡 生長(zhǎng)速度 惡性程度 轉(zhuǎn)移途徑乳頭狀腺癌 60％ 青 慢 低 淋巴結(jié)(頸)濾泡狀腺癌 20％ 中 快 中 血(肺.骨）未分化癌 15％ 老 快 高 淋巴結(jié).血 髓樣癌 5% 中

17、 快 中 淋巴結(jié).血,多較年輕，常為女性,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫物（惡性特點(diǎn)）/ 隱匿癌髓樣癌：腹瀉、心悸、血鈣↓侵犯 / 壓迫癥狀 －呼吸困難 －吞咽困難 －聲音嘶啞 －頭頸部靜脈回流障礙霍納（Horner）綜合征：眼球凹陷，上瞼下垂，瞳孔縮小，同側(cè)面部無汗,影像學(xué)檢查 B超 X線放射性核素掃描細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查血清降鈣素測(cè)

18、定,輔助檢查,手術(shù)切除是治療甲狀腺癌的主要方式內(nèi)分泌治療放射性核素治療放射外照射治療,治 療,1．術(shù)前 健康史和相關(guān)因素 身體狀況 （1）局部 （2）全身 （3）輔助檢查 心理和社會(huì)支持狀況2．術(shù)后 麻醉、手術(shù)情況，生命體征、傷口情況、 心理反應(yīng)、術(shù)后不適、并發(fā)癥,護(hù)理評(píng)估,,,1．焦慮 / 恐懼 與甲亢-交感N興奮性↑. 對(duì)手術(shù)顧慮有關(guān)

19、2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與代謝增高有關(guān)3．吞咽困難 與頸部術(shù)后，吞咽痛有關(guān)4．潛在術(shù)后并發(fā)癥： 呼吸困難、窒息，喉返N、喉上N損傷， 手足抽搐，甲狀腺危象。,護(hù)理診斷 / 問題,有效緩解焦慮,有效預(yù)防或及時(shí)處理并發(fā)癥,保持呼吸道通暢,護(hù)理措施,術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后保持引流通暢、鼓勵(lì)咳嗽、適當(dāng)鎮(zhèn)痛,術(shù)前熱情接待、體位指導(dǎo)術(shù)后保持舒適、緩解疼痛,1. 心理調(diào)適2