1、1,血供：甲狀腺上動脈來源于頸外動脈，沿喉側下行，達上極時分前后兩支，下動脈源于鎖骨下動脈，有時尚存一最下動脈，其自頭臂干（主動脈弓），外科意義：上下動脈在一側吻合，且與對側分支溝通，與喉、氣管、咽部、食管分支吻合，故可以節(jié)扎上下動脈。靜脈：上靜脈匯入頸內靜脈，中靜脈匯入頸內靜脈，下靜脈匯入頭臂靜脈，神經(jīng)：氣管、食管溝內喉返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，上行至甲狀腺兩葉，背面在下動脈之間，手術時應注意，喉上神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，分內、外兩支，內感覺支

2、，外運動支，與甲狀腺上動脈貼近，手術時避免損傷。,2,甲狀腺主要功能：無機碘化合物合成甲狀腺激素（有機結合碘）。無機碘（食物） 血液 甲狀腺攝取高活性游離碘 （T1T２）。T1 T２　　T３ （三碘甲狀腺原氨酸 ）T1 T1 T2 T4 （四碘甲狀腺原氨酸 ）T3 活性> T4,,,,,,,3,單純性甲狀腺腫,病因（1）甲狀腺激素原料（碘的缺乏）的缺乏；（2）甲狀腺激素需要的激增；

3、（3）甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙；臨床表現(xiàn) 彌漫性甲狀腺腫可顯示正常甲狀腺的形態(tài)，兩側對稱，結節(jié)性的常一側較大，若囊腫樣變結節(jié)并發(fā)囊內出血，結節(jié)可在短時期內增大。腺體質軟，可隨吞咽上下移動，若單純性甲狀腺腫壓迫氣管及神經(jīng)后可引起下,4,列癥狀：（1 ）壓迫氣管（常見）.表現(xiàn)為呼吸困難尤以胸骨后甲狀腺腫更嚴重。（2）壓迫食管（少見）.僅胸骨后甲狀腺腫可壓迫食管，表現(xiàn)為吞咽不適。（3）壓迫頸深部大靜脈，影響頭頸部的

4、血液回流。多見于胸闊上口、大的甲狀腺腫，表現(xiàn)為患者面部青紫色浮腫。且有頸部、胸前淺表靜脈的擴張。（4）壓迫喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，表現(xiàn)為患者發(fā)音嘶啞。（5）壓迫頸部交感神經(jīng)鏈，引起Horner綜合癥：顏面部無汗液；眼裂大小不一；瞳孔大小不一。治療原則,5,甲狀腺功能亢進,臨床表現(xiàn)（1）甲狀腺方面：體積略腫大，捫診有震撼，聽診可聞及雜音。（2）自主神經(jīng)系統(tǒng)方面：交感神經(jīng)的興奮，如患者多言、性情急噪、激動、雙手顫動，嚴重者，舌和足

5、亦有顫動。（3）眼睛方面：雙側眼睛突出，眼裂增寬和瞳孔散大（突眼程度和甲亢的嚴重程度無關）。（4）循環(huán)系統(tǒng)方面：心率、脈率加速，達100次/分，患者可出現(xiàn)心悸和胸部不適，嚴重者出,6,現(xiàn)心律失常，房顫常見，最后發(fā)生心衰。（5）基礎代謝方面：基礎代謝率增高，其程度和臨床癥狀的嚴重程度平行。輕度甲亢：20%~30%，中度甲亢：30% ~60%，中度甲亢：60%以上。表現(xiàn)為消瘦、體重減輕、易疲乏，但食欲多亢進，有時可出現(xiàn)停經(jīng)、陽痿、腹瀉

6、等。臨床檢查（特殊檢查）及診斷： 目前檢查有3種，即：基礎代謝率、甲狀腺吸131I率及放射免疫方法測定血清中T3T4的含量。（1）基礎代謝率需在靜臥時反復測定，其公式有,7,基礎代謝率（%）=（脈率+脈壓）-111 基礎代謝率（%）=0.75*[脈率+（0.74*脈率）]-72（2）甲狀腺吸131I率：給正常人以131I，24小時內吸收30%~40%，其它的在48小時內同尿排出，甲亢的病人攝取70%~80%，而甲

7、減的病人攝取部超過20%。2小時內甲狀腺吸131I超過25%?；蛘?4小時為人體總量的50%，且吸131I高峰提前出現(xiàn)，均表示甲亢。但是攝取的速度與甲亢病情不成正比。（3）測定血清中T3 T4的含量對診斷更有意義。甲亢發(fā)生的早期， T3上升早、快，約四倍于正常值，而T4則緩慢，僅二倍半。,8,若診斷困難時，可進行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮實驗，若在靜脈注射TRH后促甲狀腺素不高，則為陰性。外科適應癥： 除了青少年、

8、病情較輕者、伴有其它嚴重疾患的病例，不宜手術外，手術治療仍為目前有效的方法。如：（1）抗甲狀腺藥物治療4—5個月后療效不能鞏固；（2）繼發(fā)性甲亢及高功能腺瘤，應用抗甲狀腺藥物或131I治療效果不明顯者；（3）已并發(fā)左心擴大、心率失常及心衰的患者；（4）妊娠前4—6個月的患者。,9,術前準備、手術原則、術后并發(fā)癥及預防措施（1）術前準備：單純性甲狀腺腫的病人不需做術前準備，但甲亢的病人必須做，精神緊張、不安及失眠者可給予溴化物、

9、利眠寧等鎮(zhèn)靜藥物，已有心衰者給予毛地黃制劑，伴房顫者可給予心得安及奎尼丁，主要的準備是口服碘劑，這樣可避免術后發(fā)生并發(fā)癥即甲狀腺危象。需要注意最末一次口服心得安要在術前1—2小時，術前不用阿托品。（2）手術原則：一般采取一期的雙側甲狀腺的大部切除術。a大多數(shù)患者可在局麻下手術，如果氣管嚴重受壓，或較大的胸骨后甲狀腺腫時考慮氣管,10,內麻醉；b離胸骨上緣兩指做切口；c一般切除腺體約70%—90%，甲狀腺峽亦予切除。d切口兩側應放置通

10、暢引流24—28小時?？傊c1.嚴格止血;2.保護甲狀旁腺;3.避免損傷喉返神經(jīng)。（3）術后并發(fā)癥及預防措施：a術后再出血，原因是術中節(jié)扎動靜脈線易脫落，術后必要時拆除縫線，去除血腫，節(jié)扎出血的血管；b損傷喉返神經(jīng)造成聲音嘶啞，甚至失音，術中注意靠近頸總動脈、遠離腺體的背面，分離、節(jié)扎甲狀腺下動脈的主干；保留腺體背面部分腺體的完整；c損傷喉上神經(jīng)，造成日后進食、飲水時誤咽，術中注意將甲狀腺上動脈和其伴行的靜脈仔細的分離節(jié)扎；d手足抽

11、搐，注意切除腺體時，保留腺體背面部分腺體的完整，節(jié),11,扎甲狀腺下動脈應在其主干，保持其分支與咽部、喉部、氣管的動脈分支保持吻合；e甲狀腺危象，預防此點主要是做好術前準備，待基礎代謝率接近正常、循環(huán)系統(tǒng)情況改善后實施手術及術后繼續(xù)給予碘劑；f甲狀腺功能減退，預防此項要注意行甲狀腺切除時每側的殘留部分要大于拇指末節(jié)，節(jié)扎甲狀腺下動脈應在其主干，保持其分支與咽部、喉部、氣管的動脈分支保持吻合；g術后復發(fā)，其預防措施是切除兩側大部腺體，同時

12、切除甲狀腺峽部和錐體葉，并節(jié)扎兩側甲狀腺下動脈；h惡性眼突。,12,甲狀腺腫瘤的分類和診斷,甲狀腺腫瘤分良性（甲狀腺腺瘤）及惡性（甲狀腺癌）甲狀腺腺瘤分濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者常見，患者多為女性，位置常近甲狀腺峽，質軟，光滑，可隨吞咽上下移動，生長緩慢，大部分患者無癥狀，后者有時可發(fā)生囊內出血，此為腫瘤體積可在短時期內增大，局部出現(xiàn)腫痛，核素掃描一般為溫結節(jié)，囊性變時出現(xiàn)冷結節(jié)。甲狀腺癌可分乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌,

13、13,（1）乳頭狀癌：患者多為青年人，多為單發(fā)病灶，無包膜，主要轉移頸部淋巴結。（2）濾泡狀癌：患者多為中年人，多為單發(fā)病灶，有包膜，但不完整，頸部淋巴結轉移少，多為血行轉移。（3）未分化癌：患者多為老人，可分小細胞和巨細胞兩型，很早轉移到頸部淋巴結，也經(jīng)血行轉移至肺和骨。（4）髓樣癌：細胞排列呈巢狀、束狀和帶狀。無乳頭和濾泡結構，惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，晚期可有血行轉移。,14,甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則,甲狀腺結

14、節(jié)較小，不易觸及，體檢時要認真捫診，如發(fā)現(xiàn)結節(jié)，要進一步明確其性質，應首選B超檢查來區(qū)分實體性和囊腫性，若為實體性結節(jié)，且強烈不規(guī)則反射，應行核素掃描檢查，若為冷結節(jié)，則惡性可能性大。X線診斷主要應用與癌的發(fā)現(xiàn)、定位和診斷。,15,甲狀腺大部切除術后并發(fā)癥、處理原則,（1）術后再出血，原因時術中結節(jié)動靜脈線易脫落，去除血腫，節(jié)扎出血的血管；（2）損傷喉返神經(jīng)造成聲音嘶啞，甚至失音，術中注意靠近頸總動脈、遠離腺體的背面，分離、節(jié)扎甲狀腺

15、下動脈的主干；保留腺體背面部分腺體的完整；（3）損傷喉上神經(jīng)，造成日后進食、飲水時誤咽，術中注意將甲狀腺上動脈和其伴行的靜脈仔細的分離節(jié)扎；（4）手足抽搐，注意切除腺體時，保留腺體背面部分腺體的完整，結扎甲狀腺下動脈應在其主干，保持其分支與咽部、喉部、氣管的動脈,16,分支保持吻合；（5）甲狀腺危象，預防此點主要是做好術前準備，待基礎代謝率接近正常、循環(huán)系統(tǒng)情況改善后實施手術及術后繼續(xù)給予碘劑；（6）甲狀腺功能減退，預防此項要注

16、意行甲狀腺切除時每側的殘留部分要大于拇指末節(jié)，節(jié)扎甲狀腺下動脈應在其主干，保持其分支與咽部、喉部、氣管的動脈分支保持吻合； （7）術后復發(fā)，其預防措施是切除兩側大部腺體，同時切除甲狀腺峽部和錐體葉，并節(jié)扎兩側甲狀腺下動脈；（8）惡性眼突。,17,頸部淋巴結核,臨床表現(xiàn)早期：病變的淋巴結相互分離，可移動，無疼痛，發(fā)生淋巴結周圍炎，淋巴結相互粘連，融合呈團，于周圍組織粘連；晚期：淋巴結經(jīng)干酪樣變，液化形成寒性膿腫，隨后破潰，形成竇道

17、及潰瘍。診斷病人多無臨床癥狀，無發(fā)熱，常?？颗R床表現(xiàn)來確診，可穿刺或切除一個或多個淋巴結送病理檢查。,18,處理原則 全身治療為合理營養(yǎng)，給予抗結核藥物（1）少數(shù)較大的、未液化的，可手術切除，并縫合。（2）如病變范圍廣，界限不清楚，無液化的，可行放射治療。（3）對已液化的，表面皮膚完整的，可行穿刺吸膿后，注入10%鏈霉素或5%異煙肼溶液至淋巴結內沖洗，2次/周。（4）如淋巴結已破潰形成竇道，無繼發(fā)感染的，可行刮除術，局部