1、,2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診治指南解讀及更新要點(diǎn),糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn):過(guò)去和現(xiàn)在,1989年 5月4 頁(yè), 10 篇參考文獻(xiàn)1,2014年1月67 頁(yè)620 篇參考文獻(xiàn)2,American Diabetes Association. Diabetes Care. 1989;12(5): 365-368. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014.,血糖控制和治療

2、 – 2014,因?yàn)樘悄虿」芾淼膹?fù)雜性，所以需要有標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，但是個(gè)體化的治療也不容被忽視.,12 個(gè)不同藥物類別不一樣的作用機(jī)制,造成了巨大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān),最初治療的基礎(chǔ)上增加一種非胰島素藥物能使HbA1c降低約 0.9-1.1%,指南推薦彈性的血糖目標(biāo)值,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014..,2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診治指南,I. 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,A1C≥6.5%或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h 血糖≥11.1 mmol/L或在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。 如無(wú)明確的高血糖，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。,糖尿病前期: IFG、IGT, 診斷標(biāo)準(zhǔn)增加A1C,*For all three tes

4、ts, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately greater at higher ends of the range.,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,I. 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),Diabetes Care Volume

5、37, Supplement 1, January 2014,A1C≥6.5%或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h 血糖≥11.1 mmol/L或在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。 如無(wú)明確的高血糖，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。,Section I 更新要點(diǎn),Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

6、,明確指出A1C是診斷糖尿病的三個(gè)指標(biāo)之一,超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一個(gè)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素, 應(yīng)該從任何年齡開始篩查2型糖尿病和糖尿病前期無(wú)危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)從45歲開始篩查如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次 為篩查糖尿病或糖尿病前期，A1C、FPG或75g 2h OGTT均可使用。對(duì)于糖尿病前期的人群，應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。,II. 糖尿病篩查：無(wú)癥狀患者中,Diabete

7、s Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,II. 糖尿病篩查：無(wú)癥狀青少年(<18歲)中篩查2型糖尿病,主要標(biāo)準(zhǔn)：超重體重指數(shù)大于等于同年齡性別第 85 百分位點(diǎn)體重超過(guò)對(duì)應(yīng)身高的第 85 百分位點(diǎn)或體重超過(guò) 120% 的理想體重同時(shí)符合下列條件中的2項(xiàng)：直系或2級(jí)親屬中有T2DM患者種族為糖尿病高危人群存在胰島素抵抗的表現(xiàn)，如黑棘皮病，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合

8、征或出生體重低于胎齡標(biāo)準(zhǔn)在胎兒時(shí)期其母親有妊娠糖尿病（GDM）史或已經(jīng)確診為糖尿病患者建議從10歲開始篩查，若10歲前已經(jīng)開始青春期發(fā)育，則在發(fā)育開始時(shí)篩查，頻率為3年1次,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,(其他特殊類型糖尿病),A.β細(xì)胞功能的遺傳缺陷:1.青少年人中的成年發(fā)病性糖尿?。∕ODY） 染色體12 肝細(xì)胞核因子1α(HNF－1α)

9、基因， 即MODY3基因 染色體7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色體20 肝細(xì)胞核因子4α(HNF－4α)基因，

10、 即MODY1基因2.線粒體基因突變糖尿病 常見(jiàn)為tRNALeu(UUR)基因nt 3243 A→G突變,B. 胰島素作用的遺傳缺陷: A型胰島素抵抗、小精靈樣綜合癥、Rabson- Mendenhall綜合癥、 脂肪萎縮性糖尿病及其他C. 胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷 / 胰腺切除手 術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、 纖維鈣化性胰腺病及其他,,D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y

11、、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ；E. 藥物及化學(xué)誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、 糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能 激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a -干擾素及其 他F. 感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他；G. 免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體 抗體及其他;,,H. 伴糖尿病的其它遺傳綜

12、合癥：Down綜合癥、 Turner綜合癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram 綜合癥、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Wuntington舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng) 不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它,II. 糖尿病篩查：1型糖尿病,考慮將1

13、型糖尿病的相關(guān)親屬轉(zhuǎn)診到臨床研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,Section II 更新要點(diǎn),推薦更具體，特別針對(duì)在臨床研究中心對(duì)1型糖尿病進(jìn)行篩查,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,III. 妊娠糖尿病篩查及診斷,無(wú)糖尿病病史的孕婦于孕 24 ～ 28 周時(shí)篩查GDM,Dia

14、betes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,Section III 更新要點(diǎn),與NIH近期發(fā)布的共識(shí)指南一致，（相比此前國(guó)際糖尿病和妊娠研究小組的推薦），新版提供兩種篩查和診斷妊娠糖尿病的方法。,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,對(duì)于糖耐量異常（IGT）、空腹血糖受損（IFG）或A1C 在5.7～6.4%之間的患者

15、:應(yīng)減輕體重7%，增加體力活動(dòng)，每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度（如步行）的體力活動(dòng)對(duì)于IGT、IFG或A1C 在5.7～6.4%之間, 同時(shí)BMI＞35kg/m2，年齡>60歲、有GDM病史的婦女，可考慮使用二甲雙胍治療預(yù)防2型糖尿病 建議糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行檢測(cè)以觀察是否進(jìn)展為糖尿病。篩查并治療相關(guān)CVD危險(xiǎn)因素。,IV. 預(yù)防/延緩2型糖尿病,Diabetes Care Volume 37, Supp

16、lement 1, January 2014,V. 糖尿病管理--血糖監(jiān)測(cè),每日多次胰島素注射 （MDI） 或胰島素泵治療的患者應(yīng)該進(jìn)行自我檢測(cè)血糖（SMBG）至少在每餐前均檢測(cè)偶爾在餐后、睡前、鍛煉前、懷疑低血糖、低血糖治療后檢測(cè)直到血糖正常在關(guān)鍵任務(wù)如駕駛操作前檢測(cè)。胰島素注射次數(shù)少、非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助指導(dǎo)治療和/或患者自我管理,Diabetes Care Volume 37, Su

17、pplement 1, January 2014,V. 糖尿病管理--血糖監(jiān)測(cè),部分年齡25歲以上的1型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）并聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C的有效方法應(yīng)確保患者獲得SMBG持續(xù)技術(shù)支持并定期評(píng)估其SMBG技術(shù)和SMBG結(jié)果以及他們用SMBG數(shù)據(jù)調(diào)整治療的能力,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,A1C 對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）

18、的患者，每年應(yīng)該至少檢測(cè)兩次A1C 對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，應(yīng)每年進(jìn)行四次A1C檢測(cè)應(yīng)用即時(shí)A1C檢測(cè)有助更及時(shí)更改治療方案,V. 糖尿病管理--血糖監(jiān)測(cè),Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,HbA1c 和CVD結(jié)果之間的關(guān)系,進(jìn)行深入了解和審視可能存在的CVD風(fēng)險(xiǎn)降低包括了患2型糖尿病和具有相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者整合了對(duì)血壓和血脂的研究,降低HbA1c

19、與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減低之間的關(guān)系,,UKPDS 與 DCCT/EDIC,ACCORD與ADVANCE,Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):187-192.,,V. 糖尿病管理--控制目標(biāo),將微血管和大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降到最低,,,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,V. 糖尿病管理--血糖目標(biāo)值的個(gè)體化,HbA1c

20、目標(biāo),Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,成人的血糖目標(biāo),● 已有證據(jù)顯示A1C降低到7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即良好控制血糖，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，對(duì)多數(shù)非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是<7%?！?如果部分無(wú)明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者或許

21、包括那些糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)和無(wú)明顯心血管疾病的患者。● 對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育（DSME）、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，較寬松的A1C目標(biāo)（如<8%）或許是合理的。,如果沒(méi)有禁忌癥且能耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物 (A)在新診斷T2

22、DM，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖或A1C水平明顯升高者，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物 (E)如最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個(gè)月不能達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，加用第二種口服藥或GLP-1受體激動(dòng)劑或胰島素 (A)以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇?？紤]的因素包括有效性、花費(fèi)、潛在的副作用、對(duì)體重的影響、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者的喜好（E）由于2型糖尿病是一種進(jìn)行性疾病，大多數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療（

23、B）,V. 糖尿病管理—2型糖尿病的藥物治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,,V. 糖尿病管理—2型糖尿病的藥物治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,一般推薦：建議所有1型糖尿病和2型糖尿病患者把營(yíng)養(yǎng)治療作為有效的整體治療計(jì)劃的一部分糖尿病前期及糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT

24、）以達(dá)到治療目標(biāo)，優(yōu)先考慮由熟悉糖尿病MNT的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)因?yàn)樘悄虿I(yíng)養(yǎng)治療可以節(jié)省花費(fèi)并可改善預(yù)后如降低A1C，MNT應(yīng)該由保險(xiǎn)公司及其他支付者所充分覆蓋,V. 糖尿病管理--醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,能量平衡、超重、肥胖：糖尿病或具有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的肥胖或超重患者:減少能量攝入，保持健康飲食結(jié)構(gòu)可以減重適度減輕體重可以帶來(lái)臨床益處 （改

25、善血糖，血壓，血脂 ）在某些糖尿病患者，尤其是在糖尿病病程早期的患者，中等程度的體重減輕或許即可臨床獲益，為達(dá)到中等程度的體重減輕，建議持續(xù)的強(qiáng)化生活方式干預(yù)支持飲食結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成:糖尿病患者的飲食結(jié)構(gòu)中，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪能量攝入沒(méi)有固定的最優(yōu)比例，應(yīng)根據(jù)患者的飲食習(xí)慣、偏好及治療目標(biāo)而定,V. 糖尿病管理--醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2

26、014,碳水化合物的質(zhì)和量控制碳水化合物的攝入量是實(shí)現(xiàn)血糖控制的關(guān)鍵，可以通過(guò)計(jì)算確定或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)碳水化合物攝入量對(duì)于健康人群，推薦優(yōu)先選擇蔬菜、水果、全谷類、豆類、乳制品中作為碳水化合物的主要來(lái)源，避免攝入添加了脂肪、糖或鈉鹽的食品用升糖指數(shù)低的食物來(lái)代替升糖指數(shù)高的食物，可以輕度改善血糖控制糖尿病患者應(yīng)該攝入至少和一般人群推薦值等量的纖維素和全谷物 盡管含蔗糖食物對(duì)血糖的影響類似于等熱量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他

27、碳水化合物可能導(dǎo)致其他營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，因此不推薦這樣做糖尿病患者和糖尿病高危人群應(yīng)限制或避免攝入含糖飲料，避免體重增加及增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。,V. 糖尿病管理--醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,脂肪的質(zhì)和量尚無(wú)確定證據(jù)指出糖尿病患者理想的總脂肪攝入量，因此，攝入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化目標(biāo)調(diào)整。同時(shí)，對(duì)脂肪質(zhì)量的要求比總攝入量更為重要 。對(duì)于 T2DM

28、 患者，地中海飲食結(jié)構(gòu)里富含單不飽和脂肪酸的飲食模式可能對(duì)控制血糖和降低心血管疾病危險(xiǎn)因素更有效。因此，可推薦其作為低脂、高碳水化合物飲食模式的有效選擇方案。增加含長(zhǎng)鏈 n-3 脂肪酸（來(lái)自魚油的二十碳五烯酸 EPA 和二十二碳六烯酸 DHA）和 n-3 亞麻酸（ALA）食物的攝入對(duì)于糖尿病患者和健康人群同樣有利。飲食中飽和脂肪酸、膽固醇、反式脂肪酸的攝入量標(biāo)準(zhǔn)和一般人群相同。,V. 糖尿病管理--醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療,Diabetes C

29、are Volume 37, Supplement 1, January 2014,其他營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充沒(méi)有明確證據(jù)表示，對(duì)缺乏維生素或礦物質(zhì)的糖尿病患者給予補(bǔ)充后對(duì)改善病情有利由于缺乏有效證據(jù)且考慮其遠(yuǎn)期安全性，不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素 E、維生素 C、胡蘿卜素A。證據(jù)并不支持推薦糖尿病患者補(bǔ)充 n-3 脂肪酸（EPA 和 DHA）來(lái)預(yù)防或治療心血管疾病事件。 沒(méi)有足夠的證據(jù)支持常規(guī)補(bǔ)充微量元素，如鉻、鎂和維生素 D，可以改

30、善糖尿病患者的血糖控制個(gè)體化膳食計(jì)劃包括食物搭配優(yōu)化，微量元素的攝入量達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn),V. 糖尿病管理--醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,酒精攝入如果糖尿病患者飲酒，應(yīng)建議限制攝入量（成年女性每日至多 1 杯，男性每日至多2杯）飲酒可能增加糖尿病患者遲發(fā)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，在使用胰島素或胰島素促泌劑的患者中尤為明顯。因此有必要向患者加強(qiáng)宣教，增強(qiáng)識(shí)別

31、、治療遲發(fā)性低血糖的意識(shí)和知識(shí)鈉鹽攝入和一般人群一樣，糖尿病患者推薦限制鈉攝入小于2.3g/d。 對(duì)于糖尿病和高血壓并存的患者，應(yīng)針對(duì)個(gè)體需要進(jìn)一步減少鈉的攝入,V. 糖尿病管理--醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,加入對(duì)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的相關(guān)推薦，如最近獲批的對(duì)低血糖感應(yīng)增強(qiáng)的閾值停泵適用于經(jīng)常發(fā)生夜間低血糖和/或無(wú)癥狀低血糖的糖尿病患者以

32、往推薦非胰島素降糖藥物的單藥治療“3-6”個(gè)月無(wú)效可加用第二種藥物，新版改為“3個(gè)月”加入對(duì)成人糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)聲明的最新推薦,Section V 更新要點(diǎn),Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,篩查和診斷：糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)該改日重復(fù)測(cè)量證實(shí)目標(biāo)糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該<140mmHg較低的收縮

33、壓目標(biāo)，如<130mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80mmHg,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,高血壓/血壓控制,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治療：建議血壓>120/80mmHg的患者改變生活方式以降低血壓血壓明確≥140/80mmHg，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即接

34、受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)血壓升高的生活方式治療包括超重者減輕體重；阻斷高血壓膳食療法（DASH）的膳食方案（包括減少鈉攝入和增加鉀攝入）；限酒；以及增加體力活動(dòng)糖尿病并高血壓患者的藥物治療方案應(yīng)包括一種ACEI或ARB。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物代替為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需聯(lián)用多種藥物（最大劑量的2種或多種藥物）如果已經(jīng)應(yīng)用ACE抑制劑、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)eGFR和血鉀水平,VI～VII. 預(yù)防

35、、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,高血壓/血壓控制,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,篩查：大多數(shù)成人糖尿病患者至少每年檢測(cè)1次空腹血脂處于血脂低危的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG1.0 mmol/L，女性HDL-C>1.3 mmol/L是理想的.,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,血脂異常/血脂治療,Diabetes Care Volume

36、 37, Supplement 1, January 2014,治療：糖尿病患者為改善血脂，建議生活方式干預(yù)所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類：有明確的CVD。無(wú)CVD，但是年齡超過(guò)40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無(wú)明確CVD且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C> 2.6mmol/L或者具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因

37、素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該考慮使用他汀類藥物治療,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,血脂異常/血脂治療,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的1型及2型糖尿病患者，考慮阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療。這包括大部分>50歲男性或>60歲女性，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍〤VD低危的成年

38、糖尿病患者，不應(yīng)推薦使用阿司匹林預(yù)防CVD，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔每赡艿窒似錆撛谝嫣幱蠧VD病史的糖尿病患者用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防治療有CVD病史和阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷發(fā)生急性冠脈綜合征后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,抗血小板藥物,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,篩查：對(duì)于無(wú)癥狀的患者，

39、不推薦常規(guī)篩查冠心病，因?yàn)橹灰难芪ｋU(xiǎn)因素給予治療，常規(guī)篩查冠心病并不會(huì)改善結(jié)局,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,心血管疾?。?Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治療：確診伴有CVD的患者，考慮使用ACEI、、阿司匹林和他汀治療（如果沒(méi)有禁忌證）以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于既往有心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少2年有心力衰竭

40、癥狀者，避免使用噻唑烷二酮類藥物對(duì)于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,心血管疾病,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,篩查病程超過(guò)5年的T1DM患者及所有T2DM患者應(yīng)每年行一次尿蛋白定量檢查所有成人糖尿病患者不管其尿白

41、蛋白排泄率如何，至少每年測(cè)定血清肌酐。血清肌酐應(yīng)該用于評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）及對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行分期（如果有 CKD）,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,糖尿病腎病,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治療糖尿病患者如果血壓正常且白蛋白排泄率30mg/24h)，不建議減少蛋白質(zhì)攝入量低于一般水平，因?yàn)檫@并不能改變血糖控制、心血管危險(xiǎn)因素控制或GFR下降

42、的過(guò)程應(yīng)用ACEI、ARB、利尿劑者，監(jiān)測(cè)血肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高和血鉀變化建議持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泄率，以便評(píng)估療效和腎病進(jìn)展當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）＜60 ml·min/1.73 m2時(shí)，評(píng)估和治療CKD的潛在并發(fā)癥。如果腎病發(fā)病原因不明確、 治療困難或者晚期腎臟疾病時(shí)，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,糖尿病腎病,Diabetes Care Volume 37,

43、Supplement 1, January 2014,篩查1 型糖尿病的成人患者或 10 歲以上的兒童在糖尿病發(fā)病后的 5 年內(nèi)，2 型糖尿病的患者確診后應(yīng)該接受眼科專家或驗(yàn)光師散瞳后綜合眼科檢查一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。有糖尿病視網(wǎng)膜病變的1型和2型糖尿病患者，應(yīng)由眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師每年檢查1次。視網(wǎng)膜病變進(jìn)展者，應(yīng)該增加檢查的頻率糖尿病女性如計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕者應(yīng)該進(jìn)行綜合性眼科檢查，綜合評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病

44、發(fā)生或/發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進(jìn)行，隨后整個(gè)妊娠期間和產(chǎn)后1年應(yīng)密切隨訪,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治療有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜?。≒DR）的患者，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給糖尿病視網(wǎng)膜病變專家 高危 PDR、臨床嚴(yán)重的黃斑水腫和部分

45、嚴(yán)重 NPDR 患者，進(jìn)行激光光凝治療以降低失明的危險(xiǎn)糖尿病黃斑水腫是抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療的指證視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預(yù)防性保護(hù)心臟的禁忌證，因?yàn)榘⑺酒チ植粫?huì)增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn),VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,所有2型糖尿病確診時(shí)和1型糖尿病確診5年后應(yīng)該使用簡(jiǎn)單的臨床檢測(cè)手段篩查遠(yuǎn)

46、端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN） ，以后至少每年篩查一次除非臨床特征不典型，一般不需要進(jìn)行電生理學(xué)檢查 2 型糖尿病確診時(shí)和 1 型糖尿病確診 5 年后，應(yīng)該篩查心血管自主神經(jīng)病變（CAN）的癥狀和體征。一般不需特殊檢查，因其并不影響治療和預(yù)后建議應(yīng)用藥物減輕痛性 DPN 和自主神經(jīng)病變的特定癥狀，改善患者生活質(zhì)量,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥,神經(jīng)病變的篩查和治療,Diabetes Care Volume 37

47、, Supplement 1, January 2014,糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。足部檢查應(yīng)該包括視診、評(píng)估足動(dòng)脈搏動(dòng)、保護(hù)性感覺(jué)丟失（LOPS）的檢查（10g 單尼龍絲+以下任何一個(gè)：128-Hz 音叉檢查振動(dòng)覺(jué)、針刺感、踝反射、振動(dòng)覺(jué)閾值）糖尿病患者都應(yīng)給予糖尿病足自我保護(hù)的教育對(duì)于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診,VI～VII. 預(yù)防、管理及評(píng)估糖尿病并

48、發(fā)癥,糖尿病足,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,以往推薦表述為“使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療”，改為“使用雙聯(lián)抗血小板治療方案”(阿司匹林和P2Y12抑制劑（即噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛） 不再使用“微量白蛋白尿”和“大量白蛋白尿”等術(shù)語(yǔ)，分別用白蛋白尿30-299mg/24h和≥300mg/24h來(lái)代替以往推薦無(wú)視網(wǎng)膜病變的患者每2~3年檢查一

49、次，改為每2年檢查一次眼底為神經(jīng)性疼痛的治療提供了更具描述性的治療選擇,Section VI～VII 更新要點(diǎn),Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,VIII. 特殊人群的糖尿病管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,兒童和青少年糖尿?。ò?型和2型）：血糖控制、并發(fā)癥的篩查和治療（腎病、高血壓、

50、血脂異常、視網(wǎng)膜病變、乳糜瀉、甲狀腺功能減退癥）從兒科到成人治療的過(guò)渡孕前治療老年人囊性纖維化相關(guān)糖尿病,VIII. 特殊人群的糖尿病管理：孕前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備懷孕的患者應(yīng)盡可能將A1C控制到接近正常（<7%） 所有育齡婦女，應(yīng)從青春期開始將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容 計(jì)劃懷孕的糖尿病婦女，應(yīng)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評(píng)估，必要時(shí)給予治療孕前應(yīng)評(píng)估患者所用藥物，因?yàn)橹委熖悄虿〖捌洳l(fā)

51、癥的常用藥物對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)可能是禁忌或不推薦使用的，這包括他汀類、ACEI類、ARB類藥物和大多數(shù)非胰島素降糖藥,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,老年糖尿病的血糖管理：個(gè)體化，部分適當(dāng)放寬控制目標(biāo),VIII. 特殊人群的糖尿病管理：老年人,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,Section VIII

52、更新要點(diǎn),補(bǔ)充當(dāng)前對(duì)甲狀腺和腹腔檢查標(biāo)準(zhǔn)的更新推薦并納入來(lái)自SEARCH研究的發(fā)病率和患病率新數(shù)據(jù),Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,在入院時(shí)即應(yīng)進(jìn)行糖尿病患者的出院后計(jì)劃，出院時(shí)做好糖尿病治療指導(dǎo)不鼓勵(lì)住院患者使用滑動(dòng)刻度胰島素注射器所有住院的糖尿病患者都應(yīng)在其病歷檔案中明確標(biāo)識(shí)所有住院的糖尿病患者都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，所有治療團(tuán)隊(duì)成員可獲取血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果血糖控

53、制目標(biāo),IX. 特定情況下的糖尿病管理,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,血糖控制目標(biāo)： 危重患者：血糖持續(xù)高于10mmol/L的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～10.0mmol/L之間更嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.1～7.8mmol/L對(duì)某些患者可能是合適的，只要在無(wú)明顯低血糖的前提下能達(dá)到這一目

54、標(biāo)。,IX. 特定情況下的糖尿病管理,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,血糖控制目標(biāo)： 非危重患者：血糖控制目標(biāo)尚無(wú)明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L范圍，應(yīng)安全達(dá)標(biāo)。有嚴(yán)重伴發(fā)病的患者，應(yīng)放寬血糖目標(biāo)。按時(shí)皮下注射胰島素，包括基礎(chǔ)胰島素、餐前胰島素、校正胰島素是非

55、危重患者達(dá)到和維持血糖控制的首選方法。,IX. 特定情況下的糖尿病管理,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,不推薦住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用滑動(dòng)胰島素注射法（sliding-scale insulin，SSI）進(jìn)行單一治療,Section IX 更新要點(diǎn),Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,

56、糖尿病的治療應(yīng)與慢性病管理模式的組分一致，以確保有經(jīng)驗(yàn)的治療團(tuán)隊(duì)和知情的患者之間保持積極有效溝通如果可行，管理系統(tǒng)應(yīng)支持團(tuán)隊(duì)治療、社區(qū)參與、患者注冊(cè)和嵌入式?jīng)Q策支持工具以滿足患者需求治療決策應(yīng)基于循證指南及時(shí)調(diào)整，考慮具體患者的喜好、預(yù)后和伴發(fā)病以患者為中心的交流模式應(yīng)考慮患者的喜好、評(píng)估患者的識(shí)字及計(jì)算能力并考慮治療的文化障礙,X. 改善糖尿病治療的策略,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1