1、濕疹診療指南解讀,基本概念,濕疹的英文名“ECZEMA”，源于希臘文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思 我國(guó)的中譯名“濕疹”則完全忠實(shí)了原文。,2,祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí),2000多年前，我國(guó)的中醫(yī)典籍《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病的最早論述，稱為“浸淫瘡”，以后的典籍則將濕疹分別歸類于“風(fēng)”，“瘡”或“癬”中。中醫(yī)并無(wú)“濕疹”這一診斷名稱。,3,濕疹,由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥反應(yīng)具有明顯滲出傾向，瘙癢劇烈容易復(fù)發(fā)嚴(yán)重影

2、響患者的生活質(zhì)量,4,濕疹是臨床診斷,臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚等特點(diǎn)，有滲出及融合傾向的皮疹，均可診為濕疹。,5,對(duì)皮炎濕疹的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一,濕癢過敏IV型變態(tài)反應(yīng)發(fā)物濕毒,6,ICD-10濕疹與皮炎,1. 特應(yīng)性皮炎。2. 脂溢性皮炎。3. 尿布皮炎。4. 變應(yīng)性接觸性皮炎。5. 刺激性皮炎。6. 非特異性接觸性皮炎。7. 剝脫性皮炎。8. 食入物質(zhì)造成的皮炎（包括藥疹）。,7,9. 慢

3、性單純性苔蘚和癢疹。10. 瘙癢癥。11. 其他：包括盤狀濕疹、汗皰疹、自身敏感性皮炎、感染性皮炎、間擦紅斑、白色糠疹、其他特異性皮炎和未分類濕疹。,ICD-10,8,,流行病學(xué),本病是皮膚科常見病中國(guó): 患病率約為7.5%美國(guó):10.7%,9,,對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,缺乏自信或沮喪：83.7％對(duì)日常生活有影響：76.7％影響衣著：87.2％影響社交活動(dòng)：82.6％影響工作學(xué)習(xí)：84.9％,10,預(yù)后差,85%復(fù)發(fā)Li

4、 LF, Liu G, Wang J. Prognosis of unclassified eczema: a follow-up study. Arch Dermatol. 2008 Feb;144(2):160-4.,11,皮炎濕疹的病因復(fù)雜,內(nèi)部因素:免疫機(jī)能異常(如免疫失衡、免疫缺陷等)系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、慢性感染、腫瘤等)遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙外部因素:過敏原、刺激原、微生物環(huán)境溫度或濕度變化、日曬

5、社會(huì)心理因素,12,,發(fā)病機(jī)制,微生物可以通過直接侵襲、超抗原作用或誘導(dǎo)免疫反應(yīng)引發(fā)或加重濕疹。,13,發(fā)病機(jī)制及應(yīng)對(duì)措施,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,用于鑒別診斷和篩查可能病因真菌檢查?鑒別淺部真菌病疥蟲檢查?協(xié)助排除疥瘡斑貼試驗(yàn)?診斷接觸性皮炎變應(yīng)原檢查?診斷變態(tài)反應(yīng)引起的濕疹皮損細(xì)菌培養(yǎng)?幫助診斷繼發(fā)細(xì)菌感染等,15,診斷,臨床表現(xiàn)，必要時(shí)實(shí)驗(yàn)檢查特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷: 如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹

6、非特異者根據(jù)臨床部位進(jìn)行診斷: 如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時(shí)發(fā)生的濕疹,16,診斷流程,排除類似濕疹的其它疾病如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤等；排除具有濕疹皮損的先天性疾病如Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等；排除其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的皮炎如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等,17,18,,治療目的,控制癥狀

7、減少?gòu)?fù)發(fā)提高患者生活質(zhì)量,-治療必須從整體考慮，重視長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)療安全,19,,治療,基礎(chǔ)治療局部治療系統(tǒng)治療其他,20,一、基礎(chǔ)治療,患者教育：說明疾病的可能轉(zhuǎn)歸、疾病對(duì)身體健康的影響、有無(wú)傳染性、各種治療方法的臨床療效等指導(dǎo)患者避免環(huán)境中常見的變應(yīng)原及刺激原，避免搔抓及過度清洗對(duì)環(huán)境、飲食、皮膚清潔方法等提出相應(yīng)建議,21,避免誘發(fā)或加重因素：通過詳細(xì)采集病史、細(xì)致體檢、合理使用診斷試驗(yàn)，仔細(xì)查找各種可疑病因及誘發(fā)或加重因

8、素，以達(dá)到去除病因、徹底治療的目的感染性濕疹應(yīng)治療原發(fā)感染等。,一、基礎(chǔ)治療,22,保護(hù)皮膚屏障功能：濕疹患者皮膚屏障功能破壞，易繼發(fā)感染及過敏而加重皮損應(yīng)選用對(duì)患者皮膚無(wú)刺激的治療預(yù)防并適時(shí)處理繼發(fā)感染對(duì)皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑,一、基礎(chǔ)治療,23,二、局部治療,小于體表面積30%的局限性皮損，外用治療為主根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物：急性期皮損無(wú)水皰、糜爛、滲出：建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠有

9、大量滲出時(shí)：選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗堿溶液、0.1%利凡諾溶液等有糜爛但滲出不多時(shí)：可用氧化鋅油劑,24,亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等,二、局部治療,25,局部治療：外用糖皮質(zhì)激素制劑,是治療中重度濕疹的主要藥物初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素

10、輕度皮炎建議選弱效激素如氫化可的松、地塞米松重度肥厚性皮損建議選擇強(qiáng)效激素如哈西奈德、鹵米松其他中度皮炎建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等,26,不同皮損急性皮損：－ 中效的外用糖皮質(zhì)激素亞急性期的皮損：－ 多選用中效的外用糖皮質(zhì)激素慢性、角化過度、苔蘚化或硬化的皮損：－ 首選強(qiáng)-超強(qiáng)效的外用糖皮質(zhì)激素,外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇,27,外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇,不同年齡、部位及范圍兒童，老人中-弱

11、效激素 頭面，陰肛部等皮膚菲薄處弱效或中效糖皮質(zhì)激素軀干，四肢—中-強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素皮損廣泛—中、弱效糖皮質(zhì)激素,28,外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度分級(jí),29,外用糖皮質(zhì)激素的副作用,痤瘡樣皮疹、毛囊炎、酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚萎縮、松弛、萎縮紋紫癜、瘀斑、色素減退或沉著掩蓋或加重皮膚癬菌感染繼發(fā)感染或使已有感染惡化間歇療法,30,外用糖皮質(zhì)激素的副作用,痤瘡樣皮疹、毛囊炎,毛細(xì)血管擴(kuò)張,皮膚癬菌感染,31,

12、局部治療－外用糖皮質(zhì)激素制劑,兒童患者，面部及皮膚皺褶部位皮損使用弱或中效激素多可奏效。強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用不宜超過2周，以減少急性耐受及不良反應(yīng)。懷疑與細(xì)菌有關(guān)者可合用外用抗生素類制劑或使用含抗菌作用的復(fù)方制劑。,32,皮炎濕疹與皮膚微生物的關(guān)系,皮損部位微生物檢出率高皮損部位金葡菌檢出率80%-100%微生物及其產(chǎn)物對(duì)皮損的致病作用對(duì)微生物過敏 反應(yīng)、微生物外毒素超抗原反應(yīng)抗微生物治療有效,33,皮損部位微生物檢出率

13、高,畢志剛等. 中華皮膚科雜志 2004;37(10):595-597,34,抗生素治療有效,W.JADASSOHN,etal. NY Dermatologica 122:116-119,35,皮炎濕疹的發(fā)展與微生物感染/定植的關(guān)系,皮疹滲出明顯時(shí)往往易合并微生物感染/定植劇烈搔抓往往導(dǎo)致微生物感染/定植溫暖潮濕的環(huán)境也易發(fā)生微生物感染/定植不良的衛(wèi)生習(xí)慣也可導(dǎo)致微生物感染/定植,36,派瑞松－含抗菌成份的中效激素,37,十年臨

14、床實(shí)踐表明：派瑞松®乳膏廣泛用于治療皮炎濕疹,臨床皮膚科雜志 Vol36(4); P268-269, 2007,38,鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等,他克莫司軟膏、吡美莫司霜有抗炎作用，沒有糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療其他外用藥焦油、止癢劑、非甾體類外用藥等,39,三、系統(tǒng)治療,抗組胺藥：根據(jù)病人情況選擇適當(dāng)抗組胺藥止癢抗炎抗生素：對(duì)于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7-10天維生素C、葡萄

15、糖酸鈣有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或紅斑瘙癢明顯者,40,糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用。適用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；對(duì)于嚴(yán)重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳免疫抑制劑：不主張常規(guī)使用，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。,三、系統(tǒng)治療,41,四、物理治療,紫外線療法包括高劑量UVA1 （340-400 nm）照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315

16、 nm)照射，對(duì)慢性頑固性濕疹具有較好療效,42,五、中醫(yī)療法及中藥提取物,中藥可以內(nèi)治也可以外治，應(yīng)根據(jù)病情辨證施治中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等也有肯定療效應(yīng)注意：中藥也可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、肝、腎損害等,43,六、復(fù)診及隨防,本病容易復(fù)發(fā)，建議定期隨訪。急性患者最好在治療后1周亞急性患者在治療后1~2周慢性患者在治療后2~4周復(fù)診一次復(fù)診時(shí)評(píng)價(jià)療效、原診斷的正確性、是否需進(jìn)一步檢查以及評(píng)價(jià)依從性等,4