1、PBL查房——擴張型心肌病 心腎綜合癥,急診科 余雅麗,查房教案,查房題目：心腎綜合癥查房對象：紀某某查房目標：1了解心腎綜合癥的定義及分型2心腎綜合癥的臨床表現(xiàn)3心腎綜合癥的治療要點4心腎綜合癥的護理要點,擬提問題,1心腎綜合癥的定義2心腎綜合癥的分型3心腎綜合癥的治療要點小結(jié)：通過此次學習，掌握心腎綜合癥的臨床表現(xiàn)，治療要點，急救處理及觀察要點，做好心腎綜合癥患者的護理，降低患者死亡率，

2、通過優(yōu)質(zhì)的高效護理，提高患者的生命質(zhì)量。,疾病介紹,患者：紀某某，男，44歲，已婚?，F(xiàn)病史：患者因胸悶、氣閉4天，無尿2天由家人送入急診。入院時，患者神志清，面色灰暗，口唇紫紺，呼吸急促。自訴胸悶，氣閉，無胸痛。雙肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰。端坐呼吸，不能平臥，腹軟，無壓痛，四肢中度水腫。全身皮膚發(fā)紺，多處散在陳舊性褐色斑點。四肢肢端發(fā)紺冰冷。股動脈、足背動脈難觸及。四肢肌力、肌張力正常。心電監(jiān)護示：竇性心動過速。測T36.6℃，P123

3、次/分，R30次/分，BP160/110mmHg，SPO2 91%, BS4.1mmol/L。既往史：既往有擴張型心肌病，心功能不全（Ⅳ級）病史2年，無藥物過敏史。,心功能分級標準,1級：體力活動不受限制。2極：體力活動輕度受限。3級：體力活動明顯受限。4級：不能從事任何活動。,輔助檢查,胸腔B超示：右側(cè)胸腔積液。腹腔B超示：腹腔積液，脂肪肝趨勢，膽囊結(jié)石伴膽囊壁增厚。心臟B超示：全心擴大，左室壁運動幅度彌漫性減弱。二尖瓣

4、輕度返流。雙下肢血管B超示：雙下肢動脈血管顯示稀疏。12導心電圖示：竇性心動過速。,化驗結(jié)果：,血氣分析示：PH 7.262 ， PCO2 17.4mmHg，PO2119.2mmHg ， 乳酸18.2mmol/L。血糖0.8mmol/L（危急值）。K3.9mmol/L。心梗三項示：肌鈣蛋白0.478ug/L。血常規(guī)示：未見明顯異常。超敏CRP16.0mg/L。腎功能示：

5、肌酐235ummol/L（58--110）,BUN8.93mmol/L（1.8--7.1）。電解質(zhì)示：無殊血凝分析示：PT29.2S, PT-INR2.58(0.58-1.15)(危急值）BNP示：3463.4ng/L(0.0-100)心肌酶譜：每項指標均顯著增高。,治療,患者入院后醫(yī)囑予特級護理，心電監(jiān)護，病危通知，留置導尿，呋塞米利尿，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，碳酸氫鈉調(diào)節(jié)酸中毒，高糖提升血糖等治療。請RRT及心內(nèi)科、腎內(nèi)科醫(yī)生會

6、診，建議住ICU行CRRT治療，但因經(jīng)濟因素，家屬要求住腎內(nèi)科行血液透析治療。,病情演變,2.9 15：18分收住腎內(nèi)科即行血液透析治療，入院時，患者胸悶、氣閉仍很明顯，半臥位呼吸，面色及全身皮膚發(fā)紺，呼吸急促，心律偏快，行血透閉，胸悶稍緩解，入住病房。接危急值：心梗三項示：肌鈣蛋白--1.129ug/L，患者既往有心肌炎病史，考慮心衰、心肌缺血引起肌鈣增高，床邊十八導心電圖未見st段明顯抬高，心內(nèi)會診: 建議動態(tài)監(jiān)測心梗三項指標及

7、心電圖變化。2.10 ：患者入院15小時尿量1200ml,胸悶、氣閉有所緩解，生命體征平穩(wěn)。治療上繼續(xù)血液透析治療。左卡尼汀補充尿毒癥所缺乏的左卡尼汀，黃磷腺苷營養(yǎng)心肌，托拉塞米利尿，百令護腎，泮托拉唑護胃等治療。,病情演變,2.11：入院后共行血透2次，并予護腎，營養(yǎng)心肌，利尿等治療，現(xiàn)患者尿量多，昨日24小時尿量共4700ml，胸悶氣閉明顯緩解，精神胃納明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)處腎衰竭多尿期，病情稍緩解，暫停行血透治療。肌鈣蛋白復查結(jié)果：0

8、.442ug/L，結(jié)合營養(yǎng)心肌,改善心功能，血透治療，明顯下降，考慮心衰引起，繼續(xù)關注變化。危急值：K2.36mmol/L,因多尿尿量多，排鉀亦多，予積極補鉀。2.12; 肌鈣蛋白復查結(jié)果：0.158ug/L?；颊咴V乏力，少許咳嗽咳痰，無明顯胸悶氣閉，無惡心嘔吐，患者出現(xiàn)胸部疼痛。入院后患者肝功能示轉(zhuǎn)氨酶明顯身高，復查仍偏高，考慮心功能不全后肝淤血所致，予還原型谷胱甘肽護肝，注意水電解質(zhì)平衡，考慮出現(xiàn)肺部感染，予哌拉西林抗感染治療。

9、昨日24小時尿量4600ML。,病情演變,2.13：患者休息時無胸悶，無氣閉，無胸痛心慌，少許咳嗽，無腰酸腰痛，無牙齦出血，無瘀點瘀斑，精神較前好轉(zhuǎn)，昨日尿量1500ML，全身可見多處陳舊性皮疹，腹軟。右股骨臨時血透導管留置固定妥當，敷料干潔。超敏C反應蛋白18.5mg/L,血凝分析示凝血酶原時間14.8s，PT正常對照10.5s，D-二聚體測定941ug/L。血常規(guī)基本正?！，F(xiàn)病情穩(wěn)定，改一級護理，繼續(xù)哌拉西林抗感染，護肝護腎，營養(yǎng)心

10、肌，補鉀治療。,病情演變,2.14 患者未訴特殊不適，偶有少許咳嗽，活動后稍感胸悶，無胸痛心慌，無腰酸腰痛，無畏寒發(fā)熱。昨日尿量2550ML。雙下肢無水腫。復查電解質(zhì)鉀2.99mmol/L。心肌酶譜示谷草轉(zhuǎn)氨酶482U/L，羥丁酸脫氫酶639U/L;乳酸脫氫酶707U/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，因排鉀過多，血鉀偏低，繼續(xù)予口服補鉀。拔除有腹股溝血透管，改Ⅱ級護理。繼續(xù)予抗感染，護腎，護肝，營養(yǎng)心肌，護胃等對癥治療。,六步法,1什么是？2是不是

11、？3是什么原因？4是什么性質(zhì)類型？5如何護理和治療？6預后,擴張型心肌病（定義，臨床表現(xiàn)）,擴張型心肌病主要特征是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴大，心肌收縮功能減退，可產(chǎn)生心力衰竭。本病起病緩慢，早期可有心臟輕度擴大而無明顯癥狀。當病人有氣急甚至端坐呼吸、肝大、水腫等心力衰竭的癥狀和體征時被診斷。常出現(xiàn)各種心律失常（室性心律失常、房顫、房室傳到阻滯），部分病人可發(fā)生栓塞或猝死。超聲心動圖可見心臟各腔均增大，以左心室擴大早而顯著，室壁運動減弱，提示心肌

12、收縮力下降。X線檢查心影明顯增大，心胸比大于50%，肺瘀血征。本病缺乏特異性診斷指標。病人有心臟增大，心力衰竭和心律失常的臨床表現(xiàn)，若超聲心動圖證實有心臟擴大與心臟搏動減弱，即可考慮本病的可能。目前治療主要針對心力衰竭和各類心律失常。對長期內(nèi)科治療無效者可考慮心臟移植。,心力衰竭（定義及臨床表現(xiàn)）,,急性腎功能衰竭（定義及臨床表現(xiàn)）,,是什么?,心腎綜合癥（概念）心臟功能和腎功能關系密切。心、腎之間相互的生理作用能夠保持人體正常功能、

13、狀態(tài)的運行，而心腎之中任何一個器官受損可以引起另一個器官的結(jié)構(gòu)功能障礙，因此心、腎互損而致的一類疾病也逐年引起人們的重視。2008 年急性透析質(zhì)量指導組ADQI）將心腎綜合征（Cardiorenal Syndrome，CRS）定義為心、腎功能紊亂的病理狀態(tài)下，一個器官的急、慢性功能損傷導致另一個器官的急性或慢性功能受損 。,是不是？（鑒別診斷）,呼吸衰竭？心力衰竭？腎衰竭？血管栓塞？,是不是？,1 呼吸衰竭？面色、口唇發(fā)紺，胸悶、氣促

14、；雙肺呼吸音粗，端坐呼吸， 不能平臥。但是血氣分析示： PCO2 17.4mmHg，PO2119.2mmHg ，2 血管栓塞？全身皮膚發(fā)紺，肢端冰冷，股動脈、足背動脈難觸 及。但是B超示雙下肢動脈血管顯示稀疏，未見栓塞。3 心衰？面色發(fā)紺，胸悶、氣閉，端坐呼吸，肢端發(fā)冷，發(fā)紺。 BNP示：3463.4ng/L(0.0-100)4 腎衰？無尿2天。肌酐235ummol/L（58--11

15、0）,BUN8.93mmol/L（1.8-- 7.1）。疑問？？？血凝分析示：PT29.2S, PT-INR2.58(0.58-1.15)(危急值）（ 肝 ） 心梗三項示：肌鈣蛋白0.478ug/L。（心肌梗塞）,是什么原因？（發(fā)病機制）,1 型 CRS- 急性心腎綜合征1 型 CRS 一般認為左室收縮功能的減低，血流動力學紊亂，心排血量和動脈

16、灌注量下降，導致腎靜脈壓力增加，腹內(nèi)壓升高，引起腎功能惡化，當腎臟灌注不足時，腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)激活，該系統(tǒng)主要由腎素、血管緊張素、醛固酮及相關活性物質(zhì)組成，腎素主要由腎小球旁器分泌，腎小動脈灌注壓降低，刺激腎小球旁器分泌腎素，腎素裂解血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ，繼而被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶分解成血管緊張素Ⅱ，其具有強烈的血管平滑肌收縮作用，升高外周血管阻力 ；還可通過刺激醛固酮分泌，內(nèi)皮素水平和氧化應激水平增高，導致腎臟

17、缺血加重和肺淤血，形成惡性循環(huán)。而中心靜脈壓和腹內(nèi)壓升高、貧血、電解質(zhì)紊亂和體細胞信號轉(zhuǎn)導的改變亦可以導致腎臟損傷。,是什么類型？,分型心腎綜合征分為 5 型，1 型為急性心腎綜合征：即急性心功能惡化（急性心力衰竭 - 急性冠脈綜合征，Acute cardio-renal syndrome）導致腎臟損害和（或）功能障礙。2 型為慢性心腎綜合征：慢性心功能異常（慢性心力衰竭 - 冠心病，Chroniccardio-renal syndro

18、me）導致腎臟損害和（或）功能障礙。3 型為急性腎心綜合征（Acute reno-cardiac：急性腎功能惡化（急性腎損傷），導致心臟損害或功能障礙。4 型為慢性腎心綜合征：慢性腎臟病導致心臟損害、疾病和（或）功能障礙。5 型為繼發(fā)性心腎綜合征：系統(tǒng)性疾病導致同時發(fā)生心腎損害和（或）功能障礙。,心腎綜合癥的臨床表現(xiàn),1心力衰竭的表現(xiàn)多表現(xiàn)為急性左心衰，主要表現(xiàn)為嚴重呼吸困難，呼吸頻率達30~40次/分，端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度

19、煩躁、大汗淋漓，脈搏細而快。同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。極重者可因腦部缺氧而致神志模糊,臨床表現(xiàn)（急性腎衰竭）,急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)可分為3期： 一、少尿期①大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2－4周。②可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩燥不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。④

20、電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。⑤水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。⑥易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。 二、多尿期 少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－

21、5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導致電解質(zhì)紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。 三、恢復期 尿量逐漸恢復正常，3－12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。,治療,加強慢性心力衰竭的預防和治療是預防心腎綜合征發(fā)生的根本措施。大多數(shù)心腎綜合征患者處于心力衰竭的終末期，臨床處理非常棘手。

22、1利尿劑 心腎綜合征治療中一個主要爭議是利尿劑的使用。由于利尿劑抵抗和并存的腎功能不全而使用大劑量利尿 劑，是CHF患者預后較差的結(jié)果2血液濾過或血液透析當傳統(tǒng)的藥物治療方法無效, 或患者對利尿劑無反應時, 超濾是一種機械方式通過半透膜直接從血漿中去除機體多余水分的有效方法。超濾技術(shù)發(fā)展至今日益成熟和完善，包括單純間斷超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜-靜脈血液濾過等。單純間斷超濾可在短期內(nèi)清除大量水分，常用于治療急性肺水腫

23、，或中重度CHF。許多患者在間斷超濾脫水后恢復對利尿劑的反應。但超濾過快可導致患者血流動力學的不穩(wěn)定。緩慢連續(xù)超濾通常用于為頑固性水腫而不伴有急性腎衰的患者，連續(xù)治療數(shù)日可明顯改善血流動力學，減輕前負荷，提高心肌收縮力。主要的不良反應為低血壓、電解質(zhì)紊亂等。,治療心腎衰竭時的惡性循環(huán)及血液濾過的作用,如何護理？,一般護理臥位采取半臥位或端坐位，兩腿下垂，利于較少回心血量，減輕心臟負荷。合理氧療，給于持續(xù)低流量吸氧，低氧血癥者可給高流

24、量。合理休息，嚴重心力衰竭者常因呼吸困難，內(nèi)環(huán)境紊亂，感到躁動不安，瀕死感，加強床邊監(jiān)護。絕對臥床休息，禁止活動，減少心肌耗氧量。飲食與入量，限制水鈉攝入，補液時注意滴速，控制輸液量，以防加重心臟負荷。皮膚護理 患者因長期慢性疾病服用藥物，皮膚多有皮疹色素沉保持皮膚干燥，清潔，水腫者注意更換體位，防止皮膚破損與感染。,護理常規(guī),特殊護理及觀察重點定期監(jiān)測生命體征，動態(tài)觀察尿量，BNP、血清電解質(zhì)，心梗指標，腎功能的變化。嚴

25、密觀察有無肺水腫，血管栓塞，心跳驟停，出血，低鉀、高鉀酸中毒的發(fā)生。,治療新進展,近年來，有可能保護或改善心力衰竭患者腎功能的藥物--腦利鈉肽備受 關注。研究顯示，腦利鈉鈦用于CHF患者，除可以擴張血管、降低血壓和心室充盈壓、增加心輸出量外，還有排鈉和利尿作用，安全性尚好。也有學者認為，Nesiritide對心腎綜合征患者腎小球濾過率、腎血流量、尿量和尿鈉分泌與安慰劑相比無顯性差異。一項薈萃分析結(jié)果顯示，在急性心衰患者使用不同劑量的Ne

26、siritide(0.01ug/kg/ml~0.03ug/kg/ml)有增加腎功能惡化的風險。但近期一項研究采用對血壓無影響的小劑量Nesiritide(0.005ug/kg/ml或0.0025ug/kg/ml)，患者耐受性良好，收縮壓無明顯下降，并且腎功能有所改善。小劑量Nesiritide治療CHF可能具有腎臟保護作用。目前正在進行的FUSION-II(Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide