1、1,腦血管疾病cerebral vascular diseases,CVD,2,學習重點,腦血管病的分類、危險因素及其干預管理TIA的臨床特征及健康指導腦梗死早期溶栓治療的意義與護理配合不同部位腦出血的臨床表現(xiàn)腦疝的觀察與急救出血性卒中與缺血性卒中的鑒別,3,定 義,腦血管疾病是指各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦卒中 是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血

2、。,4,目 錄,腦血管疾病(cerebral vascular diseases,CVD)1.短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）2.腦卒中缺血性卒中（腦 梗 死（cerebral infarction，CI）腦血栓形成腦栓塞出血性卒中腦 出 血（cerebral hemorrhage）蛛網膜下腔出血,5,腦的血液供應 （復習 P607）,1、頸內動脈系統(tǒng)（前

3、循環(huán)） 供給大腦半球前部3/5的血液2、椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)） 供給大腦半球后部2/5的血液,6,腦的血液供應,頸內動脈：,椎－基底動脈,眼動脈,后交通動脈,脈絡膜前交通動脈,大腦前動脈,大腦中動脈,供應大腦半球的前3/5血液,供應大腦半球的后2/5血液小腦和腦干,大腦后動脈,小腦后下動脈,小腦前下動脈,小腦上動脈,腦橋支、內聽動脈,7,,8,9,,10,腦的血液供應（續(xù)）,3、腦底動脈環(huán) （Willis環(huán)）

4、 前交通動脈 兩側大腦前動脈 頸內動脈 后交通動脈 大腦后動脈 有豐富的側支循環(huán),11,,12,13,黃色區(qū)域為腦血栓好發(fā)部位,14,腦血液循環(huán)的生理和病理,成人腦的平均重量約為1400g，占體重的2%～3%腦血流量卻占全身血流量的15%～20%腦組織幾乎無葡萄糖和糖原的儲備，需要血液循環(huán)

5、連續(xù)地供應所需的氧和葡萄糖腦缺氧2min細胞停止活動，5min出現(xiàn)不可逆損傷。,15,腦血管具有自動調節(jié)功能,腦血液供應在平均動脈壓60～160mmHg 范圍內發(fā)生改變時仍可維持恒定。自動調節(jié)功能受損，腦血流隨血壓升降而增減。腦血流量與腦動脈的灌注壓成正比，與腦血管的阻力呈反比。灌注壓約等于平均動脈壓減去靜脈壓的差。影響血管阻力的因素有：血管壁的構造及血管張力，顱內壓和血液的粘滯度等。,16,,概 述腦血管疾

6、?。?各種血管源性腦部病變引起的腦功能障礙。腦卒中： 是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。 包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血。,17,流行病學,高發(fā)病率：年發(fā)病率219/10萬（城市） 185/10萬（農村）高死亡率：年死亡率116/10萬（城市） 142/10萬（農村）

7、 約占所有疾病的10%高致殘率：存活者中3/4不同程度喪失勞動力 40%重度致殘,18,腦血管疾病的分類,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦卒中缺血性卒中：腦血栓形成、腦栓塞出血性卒中：腦出血、蛛網膜下腔出血,19,腦血管疾病的病因,血管壁病變：以動脈硬化最多見；血液流變學異常及血液成分改變血液粘滯度增高：高脂、高糖、高蛋白、白血病凝血機制異常等：血小板減少性紫癜、血友病血流動力學改

8、變：高BP、低BP以及心臟功能障礙等；其他：頸椎病、腫瘤壓迫鄰近大血管影響供血;顱外形成的各種栓子。,20,腦血管疾病的危險因素,無法干預的因素 年齡、性別、種族、遺傳等可以干預的因素 如高BP、心臟病、糖尿病為其發(fā)病的最重要危險因素； 高脂血癥、血粘度增高、無癥狀性頸動脈雜音、眼底動脈硬化、吸煙及酗酒、肥胖、口服避孕藥、飲食因素等與腦血管病發(fā)病有關。,21,腦血管病三級預防,一級預防：

9、 發(fā)病前預防，即對有卒中傾向、但無卒中病史的個體，干預可控制的危險因素，預防腦卒中發(fā)生。是三級預防中最關鍵的一環(huán)。二級預防： 針對已發(fā)生過卒中或有TIA病史的個體早期診斷、早期治療，防止發(fā)展為完全性卒中。三級預防： 腦卒中發(fā)生后積極治療，防治并發(fā)癥減少致殘，提高生活質量，預防復發(fā)。,22,短暫性腦缺血發(fā)作transient ischemic attack,TIA,,23,TIA概述(TIA),

10、概念：顱內血管病變引起的一過性、或短暫性、局灶性腦或視網膜功能障礙，癥狀一般持續(xù)10-15min，多在30分鐘內恢復，最長不超過24h，可反復發(fā)作，不遺留神經功能缺損的癥狀和體征。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性TIA患病率為180/10萬。頻發(fā)TIA是腦梗塞的特級警報,24,TIA病因和發(fā)病機制,微栓子學說 粥樣硬化斑塊碎裂形成微栓子之后又被沖散，引起局部缺血血流動力學障礙學說 當BP↓時因狹

11、窄或閉塞動脈形成的側枝循環(huán)缺血引起腦血管痙攣學說 高血壓或微栓子刺激血管發(fā)生痙攣其他：頸部動脈迂曲、扭結、受壓等,25,TIA臨床表現(xiàn),好發(fā)于老年人，男性多于女性。TIA基本臨床特征 發(fā)作突然 歷時短暫，一般為10-15min，多在1h內恢復，最 長不超過24h； 局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀 癥狀可完全恢復，一般不留神經功能缺損 反復性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定的血管供應區(qū) 年齡多在50歲以上,

12、26,TIA臨床表現(xiàn) TIA的癥狀,頸內動脈系統(tǒng)： 一側面部或單肢無力或麻木.眼動脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢半球缺血:可有失語,椎－基底動脈系統(tǒng)：以陣發(fā)性眩暈和平衡障礙、共濟失調，復視等為常見癥狀一側腦神經麻痹，對側肢體癱瘓或感覺障礙為典型表現(xiàn)。,27,治 療(TIA),病因治療藥物治療： 抗血小板聚集藥：阿司匹林、噻氯吡啶（抵克利得） 氯吡格雷 抗凝藥物：頻

13、繁發(fā)作、發(fā)作持續(xù)時間長、或癥狀逐 漸加重而又無明顯抗凝治療禁忌者可用。 肝素、華法令、低分子肝素鈣 鈣通道阻滯劑：擴血管、防血管痙攣、抑制血小板 凝集。不宜長期使用。如尼莫地平 中醫(yī)藥：丹參、紅花等外科手術和血管內介入治療,28,護理診斷(TIA),潛在并發(fā)癥：腦卒中知識缺乏：缺乏本病防治知識,29,護理措施(TIA),1．安

14、全指導：指導病人合理休息與運動，并采取適當?shù)姆雷o措施發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜太高（15-20度為宜）仰頭或轉頭應緩慢，動作輕柔，幅度不宜太大。頻繁發(fā)作者避免重體力勞動。如廁、沐浴、外出等要有人陪伴。2．運動指導： 增加或保持適當?shù)捏w育運動，注意運動量和運動方式，注 意個體化原則。3．用藥指導：抗凝藥物治療期間，應觀察有無出血傾向，及時測定出凝血時間及凝血酶原時間，一旦出現(xiàn)情況及時給予相應的處理。堅持按醫(yī)囑服

15、藥，不可隨意停藥或換藥，4. 病情觀察 記錄持續(xù)時間及相關伴隨癥狀,30,疾病知識指導 1/3飲食指導給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食，充足蛋白質和豐富維生素，忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食，少食糖類和甜食，限制鈉鹽和動物油的攝入，粗細搭配，葷素搭配，戒煙限酒。保持心態(tài)平衡,健康指導(TIA),31,腦 梗 死cerebral infarctionCI,32,概述（腦 梗 死）,定義： 因腦部血液循

16、環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke）占全部腦卒中的60%～80%。發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓形成和腦栓塞。,33,腦血栓形成Cerebral thrombosis( CT),34,腦血栓形成,腦血栓形成（CT）： 指顱內外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎上形成血栓，以致腦局

17、部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應的神經系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。,35,病 因 (腦血栓形成),腦動脈粥樣硬化 最常見高血壓與動脈硬化并存并相互影響，加重病情、高脂血癥、糖尿病等加速動脈硬化的進展。腦動脈炎：如鉤端螺旋體感染少見有結締組織疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。,36,發(fā)病機制(腦血栓形成),睡眠────┐

18、 血管壁病變失水 │ ┌血壓下降 ┐ 　↓休克 ├→│血流緩慢 │→血栓形成→腦梗死心力衰竭 │ │血粘度增加│ │ ↑心律失常 │ └血凝固異常┘ └→栓子脫落→栓塞紅細胞增多癥┘,37,黃色區(qū)域為腦血栓好發(fā)部位,38,病理改變(腦血栓形成),６h內組織改變不明顯，可逆。1

19、２～２４h后腦組織腫脹、變軟、灰白質界限不清?！　　　　　　　　?７～１４天后腦組織軟化、壞死并開始液化。３～４周后壞死組織被吞噬、清除，機化修復。,39,病理改變（續(xù)）,缺血半暗帶(ischemic penumbra) 中心壞死區(qū)神經細胞已經死亡，半暗帶由于部分側支血液供應，其損傷可逆。及時恢復血流，恢復半暗帶細胞的代謝功能是急性腦梗死的治療關鍵。,40,臨床表現(xiàn)(腦血栓形成),好發(fā)于中老年人，多見于50～60歲以上的

20、動脈硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通?？捎星膀尠Y狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。起病形式：多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側肢體癱瘓。通常在1～3天內病情發(fā)展達到高峰。常表現(xiàn)為失語、偏癱和偏身感覺障礙。,41,臨床表現(xiàn)(腦血栓形成),頸內動脈系統(tǒng)腦梗死（三偏）病灶對側偏癱 偏盲 偏身感覺障礙失語、失認等,42,臨床表現(xiàn)(腦血栓

21、形成),椎-基底動脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟失調 交叉性癱瘓（P591） 吞咽困難 構音障礙,43,臨床類型(腦血栓形成),完全型：起病6h內病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。進展型：腦缺血癥狀48h內逐漸進展，可持續(xù)6數(shù)日，可出現(xiàn)對側偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴重者可引起顱內壓增高、昏迷、死亡?？赡嫘匀毖陨窠浌δ苋笔В?癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，但在1～3周內完全恢復

22、，不留任何后遺癥。,44,實驗室及其他檢查(腦血栓形成),血液檢查 血糖、血脂、血液流變學、 血常規(guī)檢查等。影像學檢查CT檢查 24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI： 可在數(shù)小時內檢出腦梗死病灶。TCD 經顱多普勒放射性核素的檢查DSA,45,實驗室和其他檢查(腦血栓形成),46,實驗室和其他檢查(腦血栓形成),47,診斷要點 (腦血栓形成),中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿

23、病等病史，發(fā)病前有TIA史在安靜休息時發(fā)病發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重 結合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷,48,治療要點(腦血栓形成),急性期治療1.早期溶栓　發(fā)病后6h內采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。2.調整血壓　急性期的血壓應維持在發(fā)病前平時稍高的水平。除非血壓超過220mmHg,一

24、般不用降壓藥避免腦血流量減少加重梗塞。血壓低者要補液或用升壓藥。,49,治療要點(腦血栓形成),3.防治腦水腫　發(fā)病48小時到5天為腦水腫高峰期,應用藥物控制.常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、清蛋白等。4.抗凝治療 肝素　 主要用于進展型腦梗死病人。有出血傾向或高血壓患者禁用。5.血管擴張劑6.高壓氧治療 無禁忌證者應盡早應用 7.抗血小板聚集治療 阿司匹林48h內，可降低死亡和復發(fā)率。,50,治療要點(腦

25、血栓形成),8.腦保護治療 早期（2h）頭部或全身亞低溫或包二磷膽堿等。 9.中醫(yī)藥治療 活血化瘀、通經活絡，丹參、川穹秦10 .血管內介入治療 如頸動脈支架放置等 恢復期治療：目的是促進神經功能康復。,51,腦血栓形成的護理,護理評估 常用護理診斷/問題 護理目標 護理措施及依據(jù) 護理評價 健康指導,52,護理評估(腦血栓形成),1. 病史評估 起病情況： 如起病的時間、方式、有無明顯的

26、前 驅癥狀和伴發(fā)癥狀。 病因和危險因素： 年齡、性別，有無腦動脈硬化、高BP、 高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正 確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。,53,護理評估(腦血栓形成),生活方式與飲食習慣： 注意是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪， 有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。 心理-社會狀況：病人、家屬和照顧者2. 身體評估 意識與精神狀態(tài),54,

27、,頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動脈搏動等。四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測： T、P、R、BP。,護理評估(腦血栓形成),55,肌力的評估0級： 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級： 肌肉可輕微收縮，但不能產生動作（不能活動）2級： 肌肉收縮可引起關節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級：

28、肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級： 肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級： 正常肌力。,護理評估(腦血栓形成),56,57,偏癱步態(tài)(右側偏癱),58,59,護理評估(腦血栓形成),3. 實驗室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學頭部CT、MRI檢查 SPECT檢查 TCD檢查,60,常用護理診斷/問題(腦血栓形成),軀體移動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關 吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關 語言溝通障

29、礙 與語言中樞功能受損有關 有廢用綜合癥的危險 與意識障礙、偏癱、長 期臥床有關焦慮 與偏癱、失語有關,61,護理目標(腦血栓形成),病人適應臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強。能配合進行語言和肢體功能的康復訓練，掌握恰當?shù)倪M食方法，維持正常的營養(yǎng)供給；語言表達能力和軀體活動能力逐步增強，吞咽功能逐步恢復正常。能

30、描述可能導致受傷和感染的原因并采取積極應對措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。,62,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),1.軀體活動障礙（1）生活護理：臥位（強調急性期平臥頭低位）皮膚護理、壓瘡預防、個人衛(wèi)生處置等（2）安全護理： 護欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運動場所防滑、無障礙物，衣服、鞋。活動場所、手杖等輔助活動等。,63,病房走道扶手,床欄,64,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),（3）康復護理早期康復干預：重要性

31、、開始時間、訓練內容 卒中單元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康康復，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護理及康復有機地融為一體，改善病人預后，提高生活質量。,65,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),肢體功能康復重視患側刺激保持良好的肢體位置（軟枕支持）體位變換（患側臥位最重要）床上運動訓練,66,護理措施及依據(jù)(腦血栓形

32、成),Bobath握手橋式運動關節(jié)被動運動起坐訓練恢復期康復訓練（轉移動作、坐位、站立、步行、平衡及日常生活活動訓練）綜合康復治療（針灸、理療、按摩等）,67,Bobath握手,手指伸展與手部背屈運動,68,橋式運動(選擇性伸髖),69,正確的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,輪椅坐姿,70,,床向輪椅轉移訓練,上下梯級訓練,71,墊上運動,72,步行訓練用多面扶梯,站立訓練,73,手部運動訓練,磨砂板,手撐板,木釘板,74

33、,物理治療,磁療,慢性小腦電刺激,75,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),（4）用藥護理：溶栓抗凝藥：嚴格藥物劑量，監(jiān)測AT和APTT、觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴血管藥 如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應慢，同時應監(jiān)測血壓變化。低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應密切觀察。（5）心理支持,76,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),2.吞咽障礙 (1

34、)評估吞咽障礙的程度 食物種類、有無飲水嗆咳、進食效果等 (2)飲食指導 鼓勵進食，少量多餐；選擇軟飯、半流質或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；給予充足的進餐時間，如有食物滯留口內，應鼓勵用舌的運動將食物后送以利吞咽。進食后保持坐立位30—60min。不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。,77,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),（3）防止窒息： 進餐前注意休息。保持進餐環(huán)境安靜、減少進餐時的干擾因素（關閉電視收音

35、機等）掌握正確的進食方法（如吃飯或飲水時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸管吸水,78,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),（4）留置胃管的護理： 1）飲食原則與內容： 進食高蛋白質、高維生素、無刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。,79,留置胃管的護理,高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼,80,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),2）鼻飼方法與注意事

36、項： 洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒 鼻飼前回抽胃液，證實胃管在胃內后灌食 每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h， 適宜溫度為38℃左右 抬高床頭，防止返流 鼻飼的速度應緩慢,81,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),妥善固定胃管保持管道通暢和外端清潔口腔護理注意觀察病人反應定時評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及時更換,82,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),3.語言溝通障礙心理護理溝通方法指導：提問簡單的問題，借助卡片、

37、筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語言交流環(huán)境，關心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復訓練：肌群運動、發(fā)音、復述、命名訓練、刺激法訓練等，由少到多、由易到難、由簡單到復雜原則，循序漸進。,83,語言訓練（借助于圖片）,84,鼓腮,吹吸訓練,舔舌,語言訓練(肌群運動）,85,護理評價 (腦血栓形成),1. 病人能適應運動障礙的狀態(tài)和接受醫(yī)務人員的照顧， 能采取改變后的溝通方式有效溝通，生活需要得到滿 足，情緒穩(wěn)定，

38、舒適感增強。2．配合和堅持語言或肢體康復訓練，掌握正確的進食或 鼻飼方法，吞咽功能逐步恢復，營養(yǎng)充足，語言和日 常生活活動能力逐步增強。3. 病人和照顧者能敘述引起外傷、壓瘡、窒息、誤吸、 肢體廢用和營養(yǎng)低下的主要原因，掌握相關的自我護 理措施，未出現(xiàn)各種并發(fā)癥。,86,其他護理診斷/問題(腦血栓形成),1.焦慮/抑郁 與偏癱、失語或擔心醫(yī)療費用有關2.有失用綜合征的危險 與意識障礙、偏癱所

39、致 長期臥床有關,87,健康指導(腦血栓形成),疾病知識和康復指導合理飲食日常生活指導預防復發(fā),88,腦 栓 塞 cerebral embolism,89,概 述(腦栓塞),定義： 指各種栓子隨血液循環(huán)進入腦動脈，使急性血流中斷而出現(xiàn)相應供血區(qū)缺血、壞死及腦功能障礙。病因：心源性（最常見: 60－75％） 風濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫（約占

40、一半以上） 感染性心內膜炎及心肌梗死。非心源性 粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來源不明　約30％腦栓塞不能確定病因。,90,三、病 理(腦栓塞),與腦血栓形成基本相同但具有以下特點　梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；　同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；　腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴重； 　合并出血性梗死的機率高（30％左右）。,91,四、臨床表現(xiàn)(腦栓塞),見于各年齡組 無明顯誘因 多于活動中發(fā)病

41、且常無前驅癥狀 起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內達高峰 局限性抽搐、偏盲、偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙嚴重可繼發(fā)腦疝死亡,92,五、輔助檢查(腦栓塞),頭顱CT 栓塞后24－48h出現(xiàn)低密度影像。腦脊液 壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e）；外觀正?；蜓?性（出血性）。心電圖原發(fā)病的相關表現(xiàn)。,93,六、診斷要點(腦栓塞),突發(fā)偏癱　　 一過性意識障礙　　 其他部位栓塞史　　 心臟病史,,,,,94,治療及

42、預后(腦栓塞),治療：針對腦部病變的治療 脫水降顱壓（同腦血栓） 引起栓塞的原發(fā)病的治療。 抗凝治療預防新的血栓形成。腦部病變的治療與血栓形成相似。主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療預后：死亡率為5－15%，存活者50－60%可復發(fā)。預防：防治各種原發(fā)病。,95,腦 出 血 intracerebral hemorrhage (

43、ICH),96,概述（腦出血）,腦出血指原發(fā)性 非外傷性腦實質內的出血。 占急性腦血管病的20%～30% 年發(fā)病率為60～80/10萬 高病死率（30%～40%）、高致殘率,97,病因（腦出血）,高血壓和動脈粥樣硬化 最常見 顱內動脈瘤（主要為先天性動脈瘤） 腦動靜脈畸形 血管壁發(fā)育異常 其他病因：腦動脈炎、moyamoya病、血液病等,98,高血壓,腦微動脈瘤,破裂、出血,,,易出血因素,腦動脈管壁薄弱,大腦

44、中動脈分支豆紋動脈呈直角（基底節(jié)）,易形成微動脈瘤,,,,,,發(fā)病機制(腦出血),基礎病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變,99,,基底節(jié)解剖圖,100,病理生理,基底節(jié) 是大腦半球深部的灰質團塊。由尾狀核、豆狀核（包括殼核和蒼白球）、屏狀核組成丘腦、紅核及黑質也包括在內。殼核和丘腦是腦出血的常見部位。出血后—血腫—壓迫周圍腦組織—腦水腫—腦組織和腦室移位、變形—腦疝（最常見直接死因）,101,臨床表現(xiàn)(腦出血

45、),1．發(fā)病年齡　50歲以上高血壓病人多見，有年輕化傾向。冬春季易發(fā)2．前驅癥狀　常無預感，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等，多在情緒緊張、興奮、排便、用力及氣候變化劇烈時發(fā)病。,102,臨床表現(xiàn)(腦出血),3．起病形式　起病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰。4．臨床癥狀　急性期多表現(xiàn)為BP↑↑,突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁，鼾式呼吸或潮式呼吸、不規(guī)則呼吸等。 不同部位腦出血臨床表現(xiàn)不同。,103

46、,臨床表現(xiàn)(腦出血),（1）※殼核出血： 最常見，約占腦出血的50%～60%。最常累及內囊而出現(xiàn)偏癱（92%）、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。（2）丘腦出血： 占腦出血的15%～24%?？沙霈F(xiàn)對側偏身感覺障 礙（丘腦性感覺障礙），優(yōu)勢半球出血可有丘腦性失語，丘腦性癡呆和眼球運動障礙（眼球上視麻痹）。,104,,105,（3）腦橋出血 小量出血無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性

47、癱瘓，頭和雙眼轉向非出血側，呈“凝視癱肢”狀；大量出血迅速波及兩側腦橋后，出現(xiàn)雙側面部和肢體癱瘓，頭和雙眼回到正中位置，兩側瞳孔呈“針尖樣”縮?。X橋出血的特征性表現(xiàn)）。中樞性高熱，呼吸不規(guī)則。數(shù)分鐘內進入深昏迷，多數(shù)在24～ 48h內死亡。,臨床表現(xiàn)(腦出血),106,臨床表現(xiàn)(腦出血),（4）小腦出血 占10%，多為一側半球輕者常開始為一側后枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側肢體共濟失調，可有顱神經麻痹、眼球震顫、凝視麻痹，無明顯

48、癱瘓。重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內出現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。,107,臨床表現(xiàn)(腦出血),（5）腦葉出血（略） 約占腦出血的15%，以頂葉多見，以后依次為顳、枕、額葉，40%為跨葉出血。 額葉出血： 前額痛、嘔吐、癇樣發(fā)作。對側偏癱，精神障礙，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)運動性失語,108,臨床表現(xiàn)(腦出血),頂葉出血 偏癱較輕，而偏側感覺障礙較重；對側下象限盲；優(yōu)勢半球出血可

49、出血混合性失語。顳葉出血 對側中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓。對側上象限盲，優(yōu)勢半球出血可有混合性或感覺性失語，可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。枕葉出血 對側同向性偏盲，可有一過性黑矇和視物變形；多無肢體癱瘓。,109,臨床表現(xiàn)(腦出血),（6）腦室出血 占腦出血的3%～5%。 輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀?！≈卣吡⒓椿杳?、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性

50、癱瘓而迅速死亡。,110,輔助檢查(腦出血),血常規(guī)　WBC增高。,尿常規(guī)　蛋白尿及尿糖陽性。血生化　血尿素氮、血糖、血脂　增高等。,111,輔助檢查(腦出血),腦脊液（非常規(guī)檢查）　外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。　應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影　動脈瘤、血管畸形征像。,112,輔助檢查(腦出血),頭顱CT或MRI（首選檢查項目）　病后立即出現(xiàn)高密度影像。,113,左上：基地節(jié)區(qū)出血

51、 右上：腦干出血左下：小腦出血 右下：頂葉出血,114,115,診斷要點(腦出血),50歲以上有高血壓史的病人活動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征CT檢查（高密度灶）可明確診斷。,116,治療要點(腦出血),治療原則急性期:防止再出血；控制腦水腫；降低顱內壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥?；謴推冢捍龠M神經機能恢復,117,治療要點(腦出血),一般治

52、療 休息、保持呼吸道通暢、吸氧、鼻飼、預防感染?？刂蒲獕骸‰S顱內壓下降血壓亦降低?！⊙獕焊哂?20/120mmHg時行降壓處理。　常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。,應將血壓控制于較平時略高水平（DBP100為宜）急性期血壓驟然下降提示病情危重,118,治療要點(腦出血),控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復方甘油、地塞米松、10％白蛋白。注意甘露醇的致腎衰作用激素的的致應激性潰瘍作用。,119,治療要點(腦出血)

53、,應用止血和凝血藥物對高血壓性腦出血無效，消化道出血和凝血障礙性疾病所致 必須應用。止血環(huán)酸、止血敏、立止血等；并發(fā)消化道出血時，可經胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。,120,治療要點(腦出血),手術治療　開顱清除血腫或血腫穿刺。小腦出血血腫超過10ml大腦半球出血血腫超過30ml，均可考慮手術。早期康復（收入SU治療）。,121,腦出血的護理(腦出血),護理評估常用護理診斷/問題護理目標護理措施

54、及依據(jù)護理評價健康指導,122,護理評估(腦出血),1．病史評估 起病情況：起病方式、速度及誘因。 病后主要癥狀 治療與用藥情況 既往史和個人史 心理-精神-社會狀況（病人、家屬及照顧者） 2．身體評估 意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力， BP、P、R、T、腦膜刺激征等。,1

55、23,護理評估(腦出血),,,,124,護理評估(腦出血),,,,125,護理評估(腦出血),瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應兩側瞳孔是否相等,126,瞳孔檢查,,127,腦膜刺激征檢查,128,護理評估(腦出血),腦疝的觀察: 腦疝(brain herniation)是指顱內占位病變引起顱內壓增高時,使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內生理空間或裂隙,壓迫腦干,產生相應的癥狀和體征。

56、 腦疝是持續(xù)顱內壓增高的必然和最嚴重后果。,129,護理評估(腦出血),1）小腦幕切跡疝 (transtentorial herniation)： 又稱顳葉溝回疝。 2）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）： 又稱小腦扁桃體疝。,130,護理評估(腦出血),小腦幕切跡疝的臨床特征： 劇烈頭痛、反復嘔吐、躁動不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命

57、體征改變的顱內高壓代償征象(Cushing征)進行性意識障礙同側瞳孔散大對側肢體癱瘓去大腦強直,131,,132,,133,去大腦強直發(fā)作,134,護理評估(腦出血),枕骨大孔疝的臨床特征：進行性顱內壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項強直或強迫頭位。出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。病人意識障礙表現(xiàn)較晚,個別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應。,135,護理評估(腦出血),3

58、．實驗室及其他檢查血常規(guī)有無白細胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。,136,常用護理診斷/問題(腦出血),1．急性意識障礙　與腦出血、腦水腫有關。 2．潛在并發(fā)癥　腦疝。3．潛在并發(fā)癥　上消化道出血。,137,護理目標(腦出血),1．病人意識障礙程度減輕，或意識恢復正常。2．不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時識別腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的表現(xiàn)

59、，并采取積極措施搶救腦疝和上消化道出血。3．病人與家屬能理解絕對臥床的重要性，病人清潔舒適，基本生活需要得到滿足。不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥。,138,護理措施及依據(jù)(腦出血),1．急性意識障礙 (1) 休息與安全： 急性期絕對臥床休息2-4周，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。,139,護理措施及依據(jù)(腦出血),

60、躁動的護理 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當約束注射時需防斷針防抓傷防皮膚擦傷,約束帶的使用,140,護理措施及依據(jù)(腦出血),(2) 生活護理： 禁食24-48小時，發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進食者，應予鼻飼流汁。 營養(yǎng)支持 高蛋白、高維生素的清淡飲食；協(xié)助翻身 1次/2-3h協(xié)助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等 保持大便通暢和肢體功能位置,141,護理措施及依據(jù)(腦出血),(3)保持呼吸道通暢：側

61、臥位或仰臥頭側位，取下活動性假牙，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。 (4)病情監(jiān)測： 意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。,142,護理措施及依據(jù)(腦出血),2．潛在并發(fā)癥　腦疝 評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)： 腦疝是指顱內疾病引起的顱內壓增高以及顱內壓增高加劇的一種嚴重危象。表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側瞳

62、孔散大、意識障礙加重等。配合搶救： 輸液、輸氧，快速脫水（15-30分內），監(jiān)護，保持呼吸道通暢，準備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。,143,護理措施及依據(jù)(腦出血),3．潛在并發(fā)癥　上消化道出血 觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛嘔血（胃管抽出咖啡樣物）、柏油樣大便外周循環(huán)衰竭表現(xiàn) 蒼白、紫紺、煩躁、尿量減少、血壓下降等心理支持: 解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護理: 禁食或清淡流食。防止損

63、傷胃粘膜用藥護理 遵醫(yī)囑給予止血藥及胃粘膜保護藥及制酸劑。,144,護理評價(腦出血),1．病人意識障礙無加重或意識清楚。2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成 功、消化道出血得到控制。3．病人和家屬能適應長期臥床的狀態(tài)，生活需 要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、肢體廢用 等并發(fā)癥，病情逐漸好轉。,145,其他護理診斷/問題(腦出血),1．生活自理缺陷　與意識障礙、偏癱或 醫(yī)源性限制（絕對臥床）有

64、關。2．有失用綜合征的危險　與意識障礙、運動障礙或長期臥床有關。,146,健康指導(腦出血),飲食指導避免誘因防止BP驟升或驟降，避免情緒激動和不良心理，保持大便通暢，避免突然用力和過度疲勞等 康復指導定期體檢照顧者指導,147,腦出血和腦梗塞的鑒別要點 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史

65、 多無 常有3.起病狀態(tài) 活動中 安靜狀態(tài)或睡眠中4.起病速度 急(分、時) 較緩(時、日)5.血壓 明顯增高 正?；蛟龈?.全腦癥狀 明顯 多無7.意識障礙 較重 較輕或無8.頸強直 可有

66、 無9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶10.腦脊液 血性,洗肉水樣 無色透明其中最重要的是2、3.兩條。,148,蛛網膜下腔出血subarachnoid emorrhage SAH,149,概述(蛛網膜下腔出血),概念：是腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中。又稱原發(fā)性蛛網膜下腔出血。蛛網膜下腔出血約占急性腦卒中的5-10%，

67、發(fā)病率5-20/10萬。,150,病因和發(fā)病機制(蛛網膜下腔出血),病因先天性動脈瘤（最常見50-85%）其次為腦血管畸形、高血壓動脈粥樣硬化，腦底異常血管網?。╩oyamoya?。?、感染性腦動脈炎、顱內腫瘤、結締組織疾病、血液病。,151,病因和發(fā)病機制(蛛網膜下腔出血),發(fā)病機制　動脈瘤和動靜脈畸形　　　　　　　　管壁薄弱　　　　　 　　　　　　　 　　　　血管破裂　　　　　　　　蛛網膜下腔

68、,,,,血　液,血壓驟升和飲酒,誘因,152,各年齡組均可發(fā)病，青壯年多見。女性多于男性。起病急驟，多有激動、用力或排便等誘因，血壓急驟上升。典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛（數(shù)分鐘數(shù)小時達到高峰），可持續(xù)數(shù)日不變，2周后緩慢減輕，頭痛再發(fā)常提示再次出血。可伴有嘔吐、面色蒼白、出冷汗，半數(shù)病人有不同程度的意識障礙。,臨床表現(xiàn)(蛛網膜下腔出血),153,腦膜刺激征 最具有特征性的體征。短暫性或持久的局限性神經體征 如偏癱、偏