1、,,危重病患者胸腔積液的診斷和治療,,正常人胸腔內(nèi)有3～15ml液體，起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。正常人每24小時(shí)亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（Pleural effusion）。ICU是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，主要因?yàn)樾厍?/p>

2、積液住入ICU的患者很少，但I(xiàn)CU中患者發(fā)生胸腔積液卻十分常見(jiàn)。 大量胸腔積液可直接影響病人的呼吸和循環(huán)功能，當(dāng)機(jī)體失去代償能力時(shí)，可導(dǎo)致或加重呼吸、循環(huán)衰竭，而呼吸、循環(huán)衰竭作為多臟器功能衰竭的一部分可直接影響病人的預(yù)后。因此應(yīng)重視ICU胸腔積液的情況。,一、ICU胸腔積液的診斷,關(guān)于ICU中胸腔積液的發(fā)生率,文獻(xiàn)報(bào)道不多且差異很大，這主要與ICU收治對(duì)象，以及臨床醫(yī)生對(duì)胸腔積液的重視程度和檢查方法密切相關(guān)。Azoulay的研究表明，

3、ICU中胸腔積液的發(fā)生率因檢查方法不同而有很大的差異，從體檢的大約8%到常規(guī)超聲檢查的60%以上。我們總結(jié)了2005年1月－2006年6月入住我院綜合ICU的患者632例，胸腔積液的發(fā)生率是58% 。同普通病房一樣，ICU胸腔積液的診斷主要靠影像學(xué)檢查。,1、床邊X光片,床邊X光片是最常用的診斷方法，由于重力的影響,在立位X線胸片上,胸腔積液通常積聚在肋隔角和下肺野,因此在非ICU患者,常規(guī)后前位胸片上200ml的胸腔積液則可看見(jiàn);但I(xiàn)

4、CU患者大多平臥或半臥位，由于體位、液體的流動(dòng)和攝片質(zhì)量的影響,胸部的X線征象會(huì)發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致診斷不足或診斷過(guò)度。,2、床邊超聲檢查,現(xiàn)在超聲檢查儀已經(jīng)不再是太昂貴的儀器,隨著超聲診斷儀的小型化和胸膜疾病影像學(xué)檢查的普及,床邊超聲檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)和診斷胸腔積液，尤其是少量積液（20ml）已是不可替代的手段之一，并可以指導(dǎo)胸腔穿刺或放置胸腔閉式引流導(dǎo)管。在某些國(guó)家的ICU或急診室,床旁超聲檢查已經(jīng)直接由ICU或急診科醫(yī)生操作。,3、胸部C

5、T檢查,由于病情危重，CT檢查常常受到限制。但CT檢查與普通X線檢查，對(duì)于胸腔積液相比有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）敏感性高－－由于 CT的分辨率高，對(duì)局限于后胸壁內(nèi)少量帶狀低密度影的確定敏感，故理論上在側(cè)臥位可檢出10ml左右的液體。（2）全面性強(qiáng)－－除確診胸腔積液外，通過(guò)CT檢查還可以了解包括肺內(nèi)、胸壁及縱隔的病變情況。（3）易定性－－根據(jù)不同的CT值，可以初步鑒別胸腔積液的性質(zhì)，如感染性積液CT值較高，而急性期血胸CT值＞50HU，尤其結(jié)合有

6、外傷史者能明確診斷。（4）更好指導(dǎo)治療－－確定是否胸腔穿刺或閉式引流。,4、胸腔穿刺術(shù),胸腔穿刺術(shù)在ICU應(yīng)用明顯受限。因?yàn)榛颊叱２荒芘浜喜扇〕Ｒ?guī)胸腔穿刺所需的坐位,在正壓機(jī)械通氣的患者，如果穿刺針觸及肺，可以引起氣胸甚至是張力性氣胸而危及生命，因此在ICU開(kāi)展胸腔穿刺術(shù)常有顧慮。但胸腔穿刺可以幫助了解胸腔積液的性質(zhì)，對(duì)指導(dǎo)治療、改善預(yù)后有幫助，因此對(duì)中等量以上的胸腔積液應(yīng)當(dāng)積極穿刺?？梢栽贐超定位下,只要胸膜間距離>20mm，胸

7、腔內(nèi)液體超過(guò)3個(gè)肋間，沒(méi)有胸腔穿刺禁忌證(煩躁不安、嚴(yán)重缺氧或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)，那么胸腔穿刺是安全的。Lichtenstein等報(bào)道表明，ICU內(nèi)患者，即使是接受正壓通氣并加用呼氣末正壓(PEEP)的患者，也不是胸腔穿刺的禁忌證。而Farthoukh等報(bào)道氣胸的發(fā)生率為7%，且經(jīng)胸腔閉式引流后可以完全吸收。有45%的患者經(jīng)胸腔穿刺改變了診斷，33%改變了治療。,二、ICU胸腔積液的原因,文獻(xiàn)報(bào)道目前普通病房患者胸腔積液常見(jiàn)病因依次為：

8、結(jié)核性胸液，惡性胸液、感染性胸液等。由于危重病患者的特殊性，ICU發(fā)生胸腔積液的原因與普通病房不同，且不同專(zhuān)業(yè)的ICU發(fā)生胸腔積液的性質(zhì)也不一樣。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，綜合ICU發(fā)生胸腔積液的主要疾病及相關(guān)因素是：,1、低蛋白血癥,是 ICU患者發(fā)生胸腔積液的最主要原因，主要是危重病人易發(fā)生低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，滲出增加。危重病患者發(fā)生低蛋白血癥的原因是多方面的。①基礎(chǔ)代謝明顯增加，對(duì)能量的需求加大，存在營(yíng)養(yǎng)不足或合

9、成蛋白質(zhì)的氨基酸原料相對(duì)不足。②耗能途徑改變，能量的獲得是靠大量分解蛋白質(zhì)，而糖、脂肪的利用受到限制。③對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差。④腹腔感染病人內(nèi)毒素吸收，刺激Ｋupffer細(xì)胞等產(chǎn)生TNF、IL1、IL6，作用于肝細(xì)胞抑制白蛋白mRNA表達(dá)，最終導(dǎo)致低白蛋白血癥。⑤感染病人白蛋白的分解增加，且分布明顯異常。⑥毛細(xì)血管滲漏綜合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）是一種突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高滲透性綜合癥。

10、血漿迅速?gòu)难軡B透到組織間隙，引起迅速出現(xiàn)的進(jìn)行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能衰竭。毛細(xì)血管滲漏綜合征是對(duì)胸腔積液發(fā)病機(jī)制的重要補(bǔ)充。,2、多臟器功能障礙綜合征,MODS是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、重癥胰腺炎、等情況下引發(fā)的全身性炎性反應(yīng)綜合征，繼續(xù)發(fā)展惡化導(dǎo)致二個(gè)或以上臟器功能不全的臨床綜合癥。多種臟器功能不全均可發(fā)生胸腔積液，如ARDS時(shí)的毛細(xì)血管屏障功能受損是ARD

11、S發(fā)生胸腔積液的重要機(jī)制,有研究表明ARDS患者的血管外肺水(胸腔積液)可增加到3000-4000ml；低蛋白血癥及毛細(xì)血管滲漏綜合癥作為MODS的重要組成部分，可以引起胸腔積液。此外，肝功能障礙時(shí)靜水壓增高、低蛋白血癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥及抗利尿激素分泌增多等均可引起胸腔積液，且多見(jiàn)于右側(cè)；腎功能不全時(shí)，液體潴留，靜水壓增高，也可引起胸腔積液。心功能不全時(shí)引起胸腔積液。,3、創(chuàng)傷性血胸,綜合ICU 多發(fā)性創(chuàng)傷或復(fù)合性外傷患者多見(jiàn)，故創(chuàng)

12、傷引起的血胸多見(jiàn)，血液可有三種不同的來(lái)源：一是肺組織出血，因肺動(dòng)脈的壓力較低而受壓后萎陷肺的循環(huán)血量減小，出血多能自然停止。二是胸壁的肋間動(dòng)靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈破裂，可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間出血不止，常需手術(shù)解決。三是心臟及大血管出血，壓力高而且出血量大，多在短時(shí)間內(nèi)死于失血性休克。另外除創(chuàng)傷外，血胸的發(fā)病原因還可能有：肺梗死、肺及胸膜的腫瘤、胸膜粘連的撕裂、主動(dòng)脈破裂、開(kāi)胸手術(shù)以及抗凝療法的并發(fā)癥等，也可見(jiàn)于心衰性血胸、類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎、病毒性胸

13、膜炎、多發(fā)性骨髓瘤性胸膜炎，結(jié)核性胸液及惡性胸液。,4、心力衰竭,危重病患者易發(fā)生心力衰竭，尤其CCU患者發(fā)生率較高，也可以作為MODS的一部分存在。充血性心力衰竭是漏出性胸腔積液最常見(jiàn)病因，心力衰竭時(shí)肺、體循環(huán)靜脈淤血，胸膜壁層毛細(xì)血管產(chǎn)生的靜水壓超過(guò)毛細(xì)血管的血漿膠體滲透壓或臟層毛細(xì)血管產(chǎn)生的靜水壓接近甚至超過(guò)毛細(xì)血管的血漿膠體滲透壓，從而促進(jìn)胸液產(chǎn)生和回吸收受阻，故胸液積聚于胸腔，再加上病人伴有低蛋白血癥時(shí)，血漿膠體滲透壓降低及心

14、衰時(shí)鈉水潴留，更加重了胸腔積液的發(fā)生。,5、急性胰腺炎及肝膽疾病所致胸液,有報(bào)道急性重癥胰腺炎時(shí)，胸腔積液的出現(xiàn)率為76.0％（左側(cè)）及53.6％（右側(cè)），機(jī)制是可直接刺激膈胸膜使其滲出增多，重癥胰腺炎時(shí)可以合并ARDS或MODS，產(chǎn)生胸腔積液 。肝硬化和門(mén)靜脈高壓患者可發(fā)生胸腔積液，也可以和腹水同時(shí)發(fā)生。肝硬化患者易發(fā)生胸腔積液主要通過(guò)兩種機(jī)制:肝臟蛋白合成能力降低導(dǎo)致低白蛋白血癥，更重要的機(jī)制是腹水通過(guò)膈淋巴管或膈肌上的缺損在腹胸腔

15、壓力梯度的影響下跨膈移動(dòng)，從而導(dǎo)致急性或慢性胸腔積液的積聚。,6、肺炎,有報(bào)道:一半以上感染性肺炎患者合并肺炎旁積液或膿胸,雖然大多數(shù)應(yīng)用抗生素治療可以吸收,但有部分患者作為肺炎的并發(fā)癥,可表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱或呼吸功能惡化。由于胸腔積液的分腔和包裹，可以導(dǎo)致抗生素治療失敗和膿毒癥(sepsis)的復(fù)發(fā)。,7、其他原因的胸腔積液,（1）醫(yī)源性胸腔積液（如中心靜脈導(dǎo)管的血管外移動(dòng)可引起氣胸、血胸、乳糜胸或漏出性胸液,發(fā)生率約<1%）。（2

16、）心臟損傷后綜合征(其特征為心肌或心包損傷后3周開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱、胸膜心包炎和肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，常發(fā)生于心肌梗死、心臟手術(shù)、胸部鈍傷、經(jīng)皮左室穿刺和起搏器安裝術(shù)后,其發(fā)生機(jī)制至今不完全清楚,也許是心肌或心包損傷患者同時(shí)有病毒性疾病而由自身免疫性損傷引起）。（3）食管硬化劑治療（約有50%的患者在食管硬化劑治療后48～72h出現(xiàn)胸腔積液,一般認(rèn)為這是由于硬化劑進(jìn)入食管黏膜外滲后,強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)引起縱隔和縱隔壁層胸膜的炎癥所致）。（4）嗜酸細(xì)胞增多性

17、胸腔積液（定義是胸腔積液中嗜酸細(xì)胞增多＞10%，見(jiàn)于氣胸、血胸、肺梗塞及某些藥物時(shí)）。,我院綜合ICU366例胸腔積液組的基礎(chǔ)疾病,病 種 例數(shù) 構(gòu)成比各種外傷 172例 47%病理產(chǎn)科 33例 9%急性胰腺炎 29例

18、 8%臟器破裂修補(bǔ)術(shù)后 26例 7%肝膽疾病及術(shù)后 22例 6%慢性阻塞性肺病 15例 4%肺部感染 15例 4%中樞神經(jīng)病變 11例 3%頸髓

19、損傷 9例 2%其 他 34例 9%合 計(jì) 366例 100%,我院綜合ICU366例胸腔積液的相關(guān)因素,相關(guān)因素 例數(shù) 比例低蛋白血癥 209

20、 57%多臟器功能障礙綜合癥 176 48%創(chuàng)傷性血胸 54 15%心功能不全 44 12%急性胰腺炎 22 6%肺炎 22 6%肝膽疾病及術(shù)后

21、 22 6%結(jié)核性和惡性胸腔積液 7 2%結(jié)締組織疾病 4 1%,三、危重病胸腔積液對(duì)機(jī)體的影響,危重病患者合并中等或大量胸腔積液時(shí)，可以使機(jī)體產(chǎn)生一系列病理生理變化，尤其對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響最大，導(dǎo)致和加重呼吸、循環(huán)功能的衰竭，直接影響病人的預(yù)后，使患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。以下一組數(shù)據(jù)說(shuō)明胸腔積液對(duì)呼

22、吸和循環(huán)功能的影響。,366例危重合并胸腔積液與266例危重?zé)o胸腔積液患者在呼吸衰竭發(fā)生率、死亡率的比較,組 別 例數(shù) 呼吸衰竭發(fā)生率 死亡率胸腔積液組 366 72% 38.6%非胸腔積液組 266 53% 10.2% P值 P<0.05 P<0.05,40例危重機(jī)

23、械通氣合并胸腔積液患者胸液引流前后動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?觀測(cè)指標(biāo)　　　引流前　　　　　引流后　　　　P值pH　　　　　7.36±0.14　　　7.36±0.09　?。?.05PaO2(kPa) 　8.12±1.48　　　9.22±3.13　?。?.01PaO2/FiO2 14.43±4.63 18.87±10.54 ＜0.05PaCO2(kPa)

24、7.25±2.70 5.26±0.91 ＜0.01A-aDO2(mmHg)47.18±11.37 43.67±14.37 ＜0.05SaO2(%) 77.20±12.32 89.35±6.67 ＜0.05,40例危重機(jī)械通氣合并胸腔積液患者引流前后血液動(dòng)力學(xué)變化,觀測(cè)指標(biāo)　　　　引流前　　　　　　引流后 P值HR(

25、次/分） 109.85±22.14 98.63±16.54 P<0.01CVP(cmH2O) 5.85±10.99 6.80±1.87 P<0.01MAP(cmH20) 83.43±23.30 91.07±17.83 P<0.05,,胸腔積液對(duì)危重病人呼吸影響的機(jī)制是多方面的。1、不均勻通氣－危重病人合并胸腔積

26、液常使氣道阻力不均勻、肺順應(yīng)性改變、從而造成不同程度的肺通氣分布不均勻，比較輕微的可表現(xiàn)為肺小葉、肺段嚴(yán)重者甚至可以表現(xiàn)為肺葉性或一側(cè)肺無(wú)通氣。肺內(nèi)通氣不均勻、V/Q比例失調(diào)，如果這些患者不能充分發(fā)揮內(nèi)在的調(diào)節(jié)機(jī)制，就會(huì)出現(xiàn)病情加重，甚至發(fā)生呼吸衰竭。2、通氣功能障礙－①大量胸腔積液壓迫肺組織，使肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限，肺容積明顯減少，并影響肋間肌的收縮及橫膈下降，出現(xiàn)限制性肺泡通氣不足。②大量胸腔積液可引起氣道阻力增高，造成肺

27、泡通氣不足，亦即阻塞性肺泡通氣不足。3、換氣功能障礙－大量胸腔積液造成肺擴(kuò)張受限，使得實(shí)際參與氣體交換的肺泡減少，即肺內(nèi)分流，同時(shí)大量胸腔積液可造成有效循環(huán)血容量減少，使肺循環(huán)血流不足，導(dǎo)致死腔樣通氣，以上二種情況均可導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，換氣功能障礙。4、彌散功能障礙－胸腔積液及肺水的增加，使呼吸膜面積增厚、有效氣體交換面積減少、肺循環(huán)血量不足等因素皆可致彌散障礙。,,對(duì)循環(huán)功能的影響是因?yàn)榇罅啃厍环e液時(shí), 機(jī)體有效循環(huán)血容量減少

28、,同時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，加之機(jī)械通氣使胸腔變?yōu)檎龎海拐Ｇ闆r下的胸腔負(fù)壓從促進(jìn)心臟血液回流，變?yōu)榉恋K心臟血液回流，從而使靜脈回心血流減少，心輸出量下降，血壓降低，心率加快，中心靜脈壓及平均動(dòng)脈壓降低，由表可見(jiàn)，HR、CVP、MAP在引流后較引流前均有明顯改善（分別為P<0.01、P<0.01、P<0.05）,提示大量胸腔積液引流后病人的血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。當(dāng)然危重病人發(fā)生循環(huán)功能障礙的原因是多方面的，如低血容量、靜脈回

29、流障礙、心功能不全、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和藥物因素的影響等。,四、危重病患者胸腔積液的治療,1、基于胸腔積液對(duì)危重病呼吸和循環(huán)的影響，因此中等量以上的胸腔積液應(yīng)當(dāng)積極治療，治療過(guò)程中的主要顧慮是患者常不能配合采取常規(guī)胸腔穿刺所需的坐位，或者對(duì)正壓機(jī)械通氣的病人擔(dān)心穿刺針觸及肺造成氣胸甚至張力性氣胸而危及生命。但實(shí)際上以B超協(xié)助穿刺定位，只要胸膜間距離>20mm，胸腔內(nèi)液體超過(guò)3個(gè)肋間，患者沒(méi)有胸腔穿刺禁忌證(煩躁不安、

30、嚴(yán)重缺氧或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)，那么胸腔穿刺是安全的。,,2、關(guān)于胸腔積液時(shí)胸腔內(nèi)置管和引流裝置的理想方式仍有許多問(wèn)題有待解決。選用的導(dǎo)管粗細(xì)應(yīng)根據(jù)臨床情況而定，如是比較粘稠的液體（如血性、膿性或乳糜性），應(yīng)選用較粗的閉式引流導(dǎo)管；相反對(duì)于稀薄可以自由流動(dòng)的積液可選用較細(xì)的導(dǎo)管。注意理想的引流裝置應(yīng)該是密封、確保單向（不回流）的。應(yīng)當(dāng)注意在不同壓力下引流胸腔積液的流速。同時(shí)導(dǎo)管放置的位置一定要適當(dāng)（這比導(dǎo)管的粗細(xì)更重要）。,,,,,,3、

31、至于胸腔閉式引流管何時(shí)可以拔出，應(yīng)根據(jù)引流情況而定，一般認(rèn)為24小時(shí)胸腔積液引流量≤50ml或膿液≤10ml時(shí)可以拔除引流管。,,4、創(chuàng)傷性血胸病人，若初次引流排血量＞2000ml，或第一小時(shí)排血量＞500ml，或每小時(shí)排血量＞200ml，持續(xù)2～3小時(shí)以上，或每小時(shí)血量＞100ml，持續(xù)4～5小時(shí)以上均提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即開(kāi)胸探查。,總結(jié),1　危重病患者胸腔積液的發(fā)生率較高，對(duì)呼吸和循環(huán)功能有明顯的影響，合并胸腔積液較無(wú)胸腔積液的