1、器官移植病人的護理(organ transplantation),福建中醫(yī)學院,第一節(jié)　概述,器官移植（organ transplantation）指通過手術的方法將某一個體的活性器官移植到另一個體的體內，繼續(xù)發(fā)揮原有的功能。移植的器官稱為移植物（transplant）；提供移植物的個體叫作供者或供體（donor）；接受移植物的個體稱為受者或受體（recipient）。,,可以認為，器官移植作為一門綜合性的現(xiàn)代醫(yī)學，確已形成一個新

2、興的學科。19世紀初已有各種組織或器官移植動物實驗報道，臨床始應用皮膚和角膜移植。20世紀以來，細胞、粘膜、脂肪、筋膜、軟骨、骨、肌腱、肌、血管、淋巴管、綜合組織移植和各種器官移植，包括單一、雙個聯(lián)合和多器官聯(lián)合移植都陸續(xù)開展。,一、分 類,http://www.moobeye.com/http://kmdxb.jzcool.com/http://www.39kmdxb.com/http://www.dxbzxw.com/,

3、1．按供者和受者的遺傳學關系分類,（1）自體移植（autograft）斷肢再植術異位移植（2）同質移植（isograft）如同卵雙生同胞之間移植，移植后不會生排斥反應。（3）同種異體移植（allogeneic graft）：臨床上應用最廣的一種移植。按供者情況可分為活體移植和尸體移植。移植后會發(fā)生排斥反應。（4）異種移植（xenograft）：供受者屬于不同種族，移植后會引起極強烈的排斥，目前尚限于動物實驗。,2．按

4、移植物植入的部位分類,（1）原位移植：將供者的器官移植到體內的原來解剖位置，叫作原位移植；原位移植時必須將受者的原來的器官切除，如原位肝移植。（2）異位移植或輔助移植：移植到另一位置，叫作異位移植；異位移植，可以切除也可以保留受者原來的器官，如腎移植或胰腺節(jié)段移植到髂窩內。（3）原位旁移植：移植物移植于原器官旁，這種異位移植叫作原位旁移植，如原位旁部分肝移植。,3．按移植物的活力分類,（1）活體移植（viable transplan

5、tation）：移植物保持著活力，在移植后能恢復其原來的功能，叫作活體移植；臨床上大部分移植均為活體移植。（2）結構移植或支架移植（structural transplantation）：移植物已失去活力或有意識地予以滅活（如凍干血管，骨庫存骨）后，再予移植。,4．按移植器官的數(shù)量分類,（1）單一或單獨移植（2）聯(lián)合移植（3）多器官移植,www.med126.com醫(yī)學全在線,5．根據移植方法,（1）游離移植：（2）帶蒂移植：

6、（3）吻合移植：臨床上腎、肝移植都屬于此類。（4）輸注移植：將含有活力的細胞群懸液，輸注到受者的血管、體腔或組織器官內。,一般說來，器官移植有幾個特點：,①移植器官在移植手術過程中必須始終保持著活力；②手術當時通過血管吻合術，立即重建了血液循環(huán)，所以器官移植活體移植和吻合移植；③如為同種異體移植，術后不可避免地會有排斥反應。,二、移植前準備,1．供者的選擇（1）免疫學檢測：同種異體器官移植的最大障礙是移植后供、受體之間的免疫排

7、斥問題，其本質是受體免疫系統(tǒng)識別具有抗原特異性的供體器官的免疫應答反應，主要由主要組織相容性（抗原）復合物引起，此類抗原在臨床為人類白細胞抗原，具有明顯個體特異性。,www.med126.com醫(yī)學全在線,移植術前應作下列檢查：,1）ABO血型相容試驗：ABO血型必須相同。2）人類白細胞抗原（HLA抗原）的血清學測定（HLA配型）：國際標準是直接測定供者與受者HLA-A、HLA-B與HLA-DR共6個位點。歷來統(tǒng)計表明，HLA6個

8、位點配型與親屬腎移植、骨髓移植的存活率有較密切關系。近來，國內外的先進單位已采用多聚酶鏈反應（PCR）技術，把HLA配型提高到DNA分子水平。,3）預存抗體的檢測：,①交叉配合與細胞毒性試驗：交叉配合是指受者、供者間的血清與淋巴細胞的相互交叉配合。細胞毒性試驗是指受者的血清與供者淋巴細胞之間的配合，也是交叉配合的一個組成部分。一般說來，腎移植淋巴細胞毒性試驗必須＜10%或陰性，才能施行。②混合淋巴細胞培養(yǎng)：將供者與受者的淋巴細

9、胞放在一起培養(yǎng)，觀察其轉化率，是組織配型的試驗中最可靠的一生中。此法的缺點是觀察結果需5～6日，為期太久，限制了它的實際應用價值。,4）非免疫學要求：,移植器官功能正常，供者無血液病、結核病、惡性腫瘤、嚴重全身性感染和人類免疫缺陷病毒感染等疾病。年齡以小于50歲為佳，但現(xiàn)已有所放寬。活體移植以同卵孿生間最佳，然后依次是異卵孿生，同胞兄弟姐妹、父母子女、血緣相關的親屬及無血緣者之間。心、肝、腎功能要良好。體重與身體應與受者相仿，供

10、移植用的器官的體積，要和切除的病人的器官相等或略小，不宜過大。,www.med126.com醫(yī)學全在線,2．器官保存,安全有效的器官保存是移植成功的先決條件，目的是保持移植器官的最大活力。為延長供體器官的存活時間，器官保存應遵循低溫、預防細胞腫脹和避免生化損傷的原則。,（1）保存原則：,要延長供移植用器官存活時間的關鍵在于中斷血液循環(huán)后迅速降溫，盡量縮短熱缺血時間。換言之，迅速變熱缺血為冷缺血。目前，供移植用臟器的保存，都是應用“低

11、溫”原則。,www.med126.com醫(yī)學全在線,,,3．受者的準備,（1）心理準備：（2）完善相關檢查：（3）免疫抑制藥物的應用：手術前或手術中開始用藥。（4）預防感染：（5）其他準備：1）保持皮膚清潔衛(wèi)生：2）飲食和腸道準備：3）保證足夠睡眠：4）術晨測量體重并記錄5）加強營養(yǎng)：,4．病室準備,（1）病室設施：（2）物品準備：1）滅菌物品2）儀器3）其他（3）專用藥柜：（4）消毒與隔離：,www.m

12、ed126.com醫(yī)學全在線,三、免疫抑制治療,1．免疫抑制治療的基本原則器官移植的免疫治療可分為基礎治療和挽救治療?；A治療是指應用免疫抑制劑預防排斥反應的發(fā)生；挽救治療即當排斥反應發(fā)生時，加大免疫抑制劑的應用劑量或調整免疫抑制劑的應用方案，以逆轉排斥反應。免疫抑制治療應根據不同的器官和不同的受者制定個體化的治療方案，其基本原則是聯(lián)合用藥，即選擇數(shù)種不同途徑不同的藥物組成免疫抑制治療方案，以增加藥物的協(xié)同作用，減少單一藥物的

13、劑量，從而達到減輕其毒副作用的目的。,2．常見免疫抑制劑,（1）硫唑嘌呤（2）霉酚酸酯（麥考酚嗎乙酯）（3）皮質類固醇：（4）環(huán)孢素（環(huán)孢素A）：（5）他克莫司（普樂可復）FK506 （6）抗淋巴細胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）抗淋巴細胞球蛋白（ALG）（7）莫羅莫那-CD3　　 此外，在國外還有RS-61443亦已進入臨床，主要應用于腎移植、肝移植術后以環(huán)孢素、激素和硫唑嘌呤維持的，并以大劑量激素、OKT

14、3作沖擊而未能逆轉的難治性急性排斥者。,四、排斥反應與抗排斥治療,1．排斥反應（rejection）：是受者對移植器官抗原的特異性免疫應答反應。同種異體移植術后排斥反應分為：超急性、延遲性超急性、急性和慢性排斥。這種分類不單純是時間概念，它包含著不同的發(fā)生機理、臨床和組織學上的特點。,www.med126.com醫(yī)學全在線,（1）超急性排斥（hyperacute rejection,HAR）,是一種以抗體介導為主的體液免疫反應。多

15、發(fā)生在移植器官恢復血流后數(shù)分鐘至移植后24小時內。超急性排斥發(fā)生在：①受者、供者的ABO血型不合；②再次移植、多次妊娠、反復輸血及長期血液透析的個體。,病理表現(xiàn)：超急性排斥反應在移植術后便迅速發(fā)生。在組織學的表現(xiàn)，主要是移植器官的小血管腔內有血小板、中性粒細胞聚積和纖維蛋白沉著所造成的廣泛血栓、血管阻塞和組織梗死；其切面可見嚴重的彌漫性出血。臨床上，移植器官功能迅速衰竭，如移植腎立即中止排尿，出現(xiàn)無尿。治療上尚無有效的方法，但大多可

16、以預防，關鍵在于供者與受者血型必須相同，并且不要在抗淋巴細胞抗體強陽性、交叉配合陽性的個體間進行器官移植。一旦發(fā)生超急性排斥反應，再次移植是惟一的治療措施。,（1）超急性排斥（hyperacute rejection,HAR）,（2）加速血管排斥反應（accelerated vascular rejection）,亦稱血管排斥反應或延遲性超急性排斥反應。由體液介導并依賴一種新的、發(fā)展迅速的抗移植物抗體而發(fā)生的免疫反應。通常發(fā)生在

17、移植后1周內、病程進展快，移植物功能逐漸惡化并最終發(fā)生衰竭。其特點是小動脈纖維蛋白樣壞死伴血管內血栓形成。經激素沖擊治療結合血漿置換去除血液中的抗體，有可能逆轉此反應。,（3）急性排斥反應（acute rejection）：,是臨床常見的典型的移植免疫反應，多發(fā)生在移植后4～14天內，也可出現(xiàn)在術后1個月內或數(shù)月后。主要癥狀產突然發(fā)生的寒戰(zhàn)、高熱，因移植體腫大所致的局部脹痛，一般情況變差和移植器官功能減退，如腎移植時出現(xiàn)排尿驟停、

18、血肌酐和尿素氮增加；肝移植有明顯的黃疸加深，血轉氨酶、膽紅質迅速上升。若能及時診斷和治療，急性排斥反應可得到逆轉。,www.med126.com醫(yī)學全在線,（4）慢性排斥反應（chronic rejection）,多發(fā)生在手術后數(shù)月甚至數(shù)年，病程進展慢，以移植物纖維化、血管內膜增生為病理特征，臨床以移植器官功能逐漸喪失為主要表現(xiàn)。從腎移植來看，慢性排斥的主要臨床表現(xiàn)是：腎功能減退、蛋白尿和高血壓。慢性排斥反應所致的移植器官功能喪

19、失的唯一有效治療方法是再次移植。,,,www.med126.com醫(yī)學全在線,第二節(jié) 腎移植,根據全球移植中心登記名錄的資料統(tǒng)計，到1992年底，全世界有1406個中心在開展臨床器官移植：腎移植，506個中心，移植294292例次，最長有功能存活29年11個月。骨髓移植，263個中心，移植44996例次，最長有功能存活24年。肝移植，157個中心，26371例次，最長有功能存活22年11個月。心移植，226個中心，移植25331例次

20、，最長有功能存活21年7個月。列入記錄的還有胰腎聯(lián)合移植（102個中心，3071例次），單純胰腺移植（78個中心，1424例次），肺移植（74個中心，1830例次）。,,腎移植是臨床各類器官移植中療效最穩(wěn)定和最顯著的。一般而言，親屬供腎較尸體腎移植為佳，自80年代以來，由于HLA配型的進展，現(xiàn)代外科技術和麻醉的進步，新免疫抑制劑環(huán)孢素A、單克隆抗體OKT3等的應用，有的尸體腎移植1年有功能存活率達80%以上，病人存活率達90～95%。長

21、期存活者工作、生活、心理、精神狀態(tài)均屬滿意。,,我國腎移植開始于70年代，到1993年底已達11971例次，已有2個單位（北京友誼醫(yī)院、上海長征醫(yī)院）累積超過1000例次。近3年來每年連續(xù)超過100例次的單位有5個（上海長征醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、武漢同濟醫(yī)院、廣州南方醫(yī)院和中山醫(yī)科大學附屬一院）。移植腎1年有功能存活率達86.5%。我國腎移植以尸體腎移植為主。,適應癥：一般來說，凡是慢性腎功能衰竭已發(fā)展到終末階段，經一般治療無明顯效果時

22、（如尿素氮持續(xù)在35.7mmol/L以上，血肌酐707～884μmol/L以上，肌酐清除率低于5～10ml/min），都是腎移植的適應征。原發(fā)疾病常見的是慢性腎小球腎炎，還有慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化和因外傷或疾病以致喪失孤立腎或雙明等少見疾病。禁忌：淀粉樣變性、結節(jié)性動脈周圍炎和彌濕性血管炎等禁忌作腎移植。一般要求年齡在55歲以下?；顒有愿腥?、心肺肝等重要器官明顯損害和全身情況不能忍受移植術者也屬禁忌。

23、,www.med126.com醫(yī)學全在線,腎移植手術基本采用異位移植，即髂窩內或腹膜后移植，以髂窩內移植多見。腎動脈與髂內動脈端端吻合，腎靜脈與髓外靜脈端側吻合。輸尿管經過一段膀胱粘膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。,www.med126.com醫(yī)學全在線,,,www.med126.com醫(yī)學全在線,,,www.med126.com醫(yī)學全在線,一、護理評估,1．術前評估（1）健康史和相關因素（2）身體狀況（3）心理和社會

24、支持狀況2．術后評估（1）術中情況（2）生命體征（3）移植腎功能（4）心理和認知狀況,二、護理診斷/問題,1．焦慮與恐懼2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量3．有體液不足的危險4．潛在并發(fā)癥：出血、感染、急性排斥反應等。,三、護理目標,1．病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕或緩解。2．病人的營養(yǎng)狀況得到改善。3．病人未發(fā)生水、電解質、酸堿代謝紊亂或發(fā)生后得以及時發(fā)現(xiàn)并糾正。4．病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。,www.m

25、ed126.com醫(yī)學全在線,四、護理措施,,1．減輕焦慮和恐懼2．合理飲食或提供營養(yǎng)支持根據病人情況指導并鼓勵病人進食低鈉優(yōu)質蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食，必要時遵醫(yī)囑通過腸內、外途徑補充營養(yǎng)。,www.med126.com醫(yī)學全在線,3．維持體液和內環(huán)境平衡,（1）監(jiān)測生命征：術后每小時測量并記錄P、BP、CVP，平穩(wěn)后第2天可根據病情逐步延長間隔時間。要求術后BP高于術前，但也不能過于降低，以保證移植腎的有效血流灌注。

26、（2）保持出入量平衡：詳細記錄出入水量，尤其應嚴密監(jiān)測每小時尿量，并根據尿量及時調整輸液速度和補液量，并保持出入水量平衡。,,1）監(jiān)測尿量：尿量是反映移植腎功能狀況及體液平衡的重要指標，術后24小時內應監(jiān)測每小時尿量，術后第1天尿量宜維持在300ml/h，不少于100ml/h。術后多數(shù)病人早期出現(xiàn)多尿現(xiàn)象，尿量可達1000ml/h以上，稱為多尿期，易發(fā)生在術后24小時內；部分病人表現(xiàn)為少尿或無尿，其可能原因多為術前血透過度、術中失

27、血造成血容量不足、術后發(fā)生急性腎小管壞死或急性排斥反應等，應仔細分析和查找原因，為補液提供依據。2）監(jiān)測引流量：觀察記錄引流情況，注意引流量、色，傷口有無出血、淋巴漏和尿外滲等，并估計和記錄其總量，以指導補液。,（3）合理靜脈輸液：,①靜脈的選擇：原則上不在手術側下肢及作血透用的動靜脈瘺肢體選擇靜脈穿刺點，以保證靜脈通路的通暢。②輸液的原則：應應遵循“量出為入”的原則。每小時出量包括尿量、引流量和不顯性失水。當尿量小于500ml/

28、h時，輸液量為出量的全量；當尿量為500～1000ml/h時，輸液量為出量的80%；當尿量超過1000ml/h時，輸液量為出量的70%。根據病情確定輸液的種類，合理安排輸液的順序及速度。③保持靜脈路暢通。,4）指導飲食：,術后第2天，待病人腸道功能恢復后，可予以少量飲食。①低鹽飲食：腎移植術后半年內病人以低鹽飲食為主。若無高血壓、水腫、少尿等現(xiàn)象，可適當增加食鹽量至每日6～8g；若病人出現(xiàn)腹瀉、多尿，則給予正常食鹽量的飲食，防

29、止低鈉血癥。②控制蛋白質的攝入量：蛋白質的攝入量不宜過高，以免加重腎臟的負擔。若病人無感染和排斥反應，成人1～1.2g/（kg?d），兒童為2～3 g/（kg?d）。③膳食宜清淡：忌油膩，不食油煎食物，限制攝入膽固醇含量高的食物，多食維生素含量高的新鮮水果和有利尿功能的食品，如冬瓜、米仁、鯽魚、黑魚等，鼓勵病人多飲水。,4．并發(fā)癥的預防和護理,www.med126.com醫(yī)學全在線,（1）出血的預防和護理,1）防止血管吻合口破裂：

30、①采取合適的體位：術后平臥24小時，要求移植腎鍘下肢髖、膝關節(jié)水平屈曲15°～25°，禁忌突然改變體位。②指導活動：術后第2天指導病人床上活動；術后第3天可根據病情協(xié)助下床活動，活動量應循序漸進；③避免腹壓增高：告知病人注意保持大便通暢，避免排便屏氣用力致腹壓增高而致血管吻合處張力增加。2）應用止血藥物：術后遵醫(yī)囑預防性應用止血藥。3）加強觀察：觀察切口有無滲血及引流液情況，移植腎區(qū)有無腫脹，心率、血壓及中

31、心靜脈壓有無異常等。4）及時處理出血：一旦發(fā)現(xiàn)出血的征象，應及時報告醫(yī)師，并配合進行相應的處理。,（2）感染的預防和護理,1）口腔護理：每日進行口腔護理2）傷口護理：嚴格按無菌技術操作原則護理傷口，定期更換傷口及各種引流管周圍敷料；遵醫(yī)囑預防性使用抗菌藥。3）嚴格病房管理：①每日病室地面和物體表現(xiàn)消毒，定期進行空氣和空氣細菌培養(yǎng)；②病人衣、被和床單須經高壓滅菌后使用；③醫(yī)護人員進入病室前應洗手并穿戴隔離衣、鞋、帽和口罩；,,

32、4）預防交叉感染：術后早期，病人不宜外出。若必須外出應注意保暖，并戴好口罩和帽子。5）加強觀察：密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。6）及時處理感染病灶：一旦出現(xiàn)疑似感染的癥狀，查明感染的部位及病原體，遵醫(yī)囑應用敏感抗菌藥或抗病毒藥物治療。以及時、有效地控制感染。,www.med126.com醫(yī)學全在線,（3）急性排斥反應的的預防和護理,1）準確應用免疫抑制劑：①遵醫(yī)囑應用免疫抑制劑，定期監(jiān)測血藥濃度；②每日測量病人空腹體重，并根據體

33、重調整用量。,2）加強觀察：,密切觀察生命征、尿量、腎功能及移植腎區(qū)局部情況。主要表現(xiàn)：發(fā)熱，體溫多在38℃～39℃，體溫常突然增高或為清晨低熱，以后逐漸升高。尿量突然減至原來的1/2時，應采取措施，減至原1/3時，應警惕排斥反應的發(fā)生。體重增加，血壓增高，移植腎區(qū)悶脹感、腎腫脹、變硬、壓痛。B超示腎體積增大、皮質與髓質分界不清，錐體水腫。全身無明顯誘因的頭痛、乏力、食欲減退或情緒變化。,3）及時處理排斥反應：,根據排斥反應

34、輕重程度，遵醫(yī)囑應用抗排斥藥物。及時觀察用藥效果。,www.med126.com醫(yī)學全在線,5．其他相關護理,（1）術前：術前一日送病人作血透治療一次；遵醫(yī)囑應用抗菌藥、免疫抑制劑及其他藥物。（2）術后：定期監(jiān)測腎功能各項指標，以及時發(fā)現(xiàn)腎功能異常。術后3天內每日檢測腎功能1次，待腎功能恢復后改為每周檢測2次，以后逐步延長檢測時間的間隔。,五、護理評價,1．病人焦慮、恐懼是否減輕，能否以良好心態(tài)配合手術。2．病人的營養(yǎng)狀況能否達到

35、可耐受腎移植手術的要求。3．病人的體液代謝是否維持平衡，或已發(fā)生的代謝紊亂是否得到糾正。4．病人術后并發(fā)癥是否得到有效預防或及時發(fā)現(xiàn)和處理。,六、健康教育,1．合理安排生活和活動（1）合理安排作息時間，保持心情愉快，術后半年可恢復正常工作。（2）正確對待腎移植手術（3）避免不良情緒刺激，采取適當方式宣泄抑郁情緒，保持心理平衡。（4）根據身體恢復情況鍛煉身體，循序漸進，同時注意保護移植腎不被硬物擠壓或碰撞。,www.med12

36、6.com醫(yī)學全在線,2．正確服藥,嚴格遵醫(yī)囑用藥，不能自行增減藥物的劑量或服用替代藥物；不宜服用對免疫抑制劑有拮抗作用的藥品和食品。,3．自我監(jiān)測,指導病人自我監(jiān)測體溫、血壓和尿量等指標（1）每日晨起和下午各測體溫一次并記錄。（2）每日早晨測空腹體重并記錄。（3）記錄24小時總尿量。（4）指導病人自我檢查的方法，如輕壓移植腎區(qū)，了解移植腎的大小和硬度，是否有壓痛及腫脹等。,4．預防感染主要措施,（1）避免交叉感染：術后1個月