1、心 電 圖 ElectroCardioGram,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)二科郝 杰,2,U,提問——心電圖組成和命名,3,導(dǎo)聯(lián)體系——肢體導(dǎo)聯(lián),4,導(dǎo)聯(lián)體系——胸前導(dǎo)聯(lián),5,正常十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,6,測量 電壓和時間要求,7,正常值,竇性P波P-R間期QRS波群的振幅和時間，病理性Q波ST段和T波Q-T間期,8,第二部分,心房肥大心室肥大心絞痛心肌梗死,,9,心房肥大,正常心房除極過程，在心電圖

2、中形成P波心房肥大時，心電圖上主要表現(xiàn)為P波振幅、除極時間和形態(tài)的改變。,10,心房肥大的心電圖改變,正常,右房肥大,左房肥大,11,右房肥大,心電圖主要為P波振幅增高。,心電圖具體表現(xiàn)PII III avF 高尖，電壓≥ 0.25mV，此類P波稱為“肺型” P波Pv1直立，電壓≥0.15 mV；如雙向，電壓算術(shù)和≥0.2mV,,12,右房肥大,13,左房肥大,由于左房后除極，左房肥大的心電圖主要表現(xiàn)為P波時間延長。,心電圖具

3、體表現(xiàn)PI II avL增寬，時限≥ 0.12s，P呈雙峰型，峰距≥0.04s，此類P波稱為“二尖瓣”型P波,,14,左房肥大,心電圖表現(xiàn)PV1呈正負雙向，負向波深寬。 P波終末電勢 （ PtfV1）絕對值≥ 0.04 mm.s。,PtfV1 陽性,15,左房肥大,,16,雙房肥大 了解,兼有右房及左房肥大的特點心電圖具體表現(xiàn)異常高大，增寬雙峰型的P波， Ⅱ?qū)?lián)P波時限≥0.12s，振幅≥0.25mVV1導(dǎo)聯(lián)P波高

4、大雙向,17,雙房肥大,18,注意 ?。?所謂“肺型P波”和“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病和二尖瓣疾病所特有。,19,,心房肥大心室肥大心絞痛心肌梗死,20,心室肥大,心室負荷過重引起，器質(zhì)性心臟病常見結(jié)果，達到一定程度可引起心電圖QRS變化。心肌纖維增粗，除極電壓高。傳導(dǎo)功能低下，心肌激動總時間延長。心肌肥厚、勞損以及相對供血不足引起心肌復(fù)極順序改變。,21,正常心電圖QRS波群,左心室占絕對優(yōu)勢,22,左室肥大,臨床

5、常見于：高血壓、肥厚心肌病等。正常時左心室明顯厚于右心室，故左心室在心電圖的形成中占優(yōu)勢。左室肥大時，左室優(yōu)勢更加突出。心電圖特點：面向左室得導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL、V5-6的R波振幅增加，而面向右室的導(dǎo)聯(lián)V1-2出現(xiàn)深S波。,23,左室肥大----心電圖具體表現(xiàn),QRS波群電壓增高，常用左室肥大標準：胸導(dǎo)聯(lián)：RV5或RV6＞2.5mV； RV5＋SV1＞4.0 mV(男)或3.5mV(女)肢

6、體導(dǎo)聯(lián)：RⅠ＞1.5mV、RaVL＞1.2mV RaVF＞2.0mV、RⅠ＋SⅢ＞2.5mV可見QRS電軸左偏QRS波群總時間0.10~0.11s，一般＜0.12sR波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST壓低，T低平倒置,24,左室肥大,25,左室肥大,符合一項或幾項QRS電壓增高的標準，結(jié)合其他陽性指標之一，可診斷左室肥大。符合條件越多可靠性越大。,左室肥大伴勞損：當QRS波群電壓增高，同時有ST-T改

7、變者。,26,左室肥大,27,右室肥大,臨床常見于：肺心病、先心病、肺栓塞等右心室壁厚度只相當于左心室1/3心電圖特點心電圖右室面導(dǎo)聯(lián)(V1-2、aVR) R波增高，左室面導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、aVL、V5-6)的S波加深。,28,右室肥大——心電圖表現(xiàn),V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，呈R或Rs型，重度者呈qR型（除外心肌梗死）；aVR導(dǎo)聯(lián)R波為主；V5導(dǎo)聯(lián)S波加深或R/S≤1。RV1+SV5 ＞1.05mV（重癥可＞1.2mV），RaVR＞ 0.

8、5mV電軸右偏≥90°（重癥可＞110°）伴有右胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-2） ST-T改變。,29,右室肥大,符合上述陽性指標越多，診斷的可靠性亦越大。右室肥大伴勞損順鐘向轉(zhuǎn)位,30,右室肥大,31,雙側(cè)心室肥大 了解,大致正常單側(cè)心室肥大的表現(xiàn)同時出現(xiàn)左、右心室肥大的表現(xiàn),32,房、室肥大診斷要結(jié)合臨床,40,33,,心房肥大心室肥大冠心病心絞痛心肌梗死,34,冠心病心電圖 重點掌握

9、,冠狀動脈病變導(dǎo)致心肌血液供－需矛盾引起。心絞痛心肌梗死,35,心絞痛——心肌缺血,心絞痛臨床特點疼痛的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間和緩解方式。心肌缺血影響心室復(fù)極的正常進行，心電圖上主要表現(xiàn)為ST-T改變。T 波改變ST 段偏移,36,心肌缺血心電圖類型,心內(nèi)膜下心肌缺血缺血使這部分心內(nèi)膜心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。前壁缺血，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波下壁缺血，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)

10、出現(xiàn)高大的T波。,37,心肌缺血心電圖類型,心內(nèi)膜下心肌缺血,,38,心肌缺血心電圖類型,心外膜下心肌缺血心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，心電圖出現(xiàn)與QRS主波方向相反的倒置T波。前壁缺血，胸前導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波下壁缺血，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置的T波,39,心肌缺血心電圖類型,心外膜下心肌缺血,40,心肌缺血心電圖類型,心肌缺血除了可以引起T波改變外，還可以出現(xiàn)ST段的改變（損傷型）。主要表現(xiàn)為ST段的

11、偏移ST段壓低（主要）ST段抬高,41,心肌缺血心電圖類型,ST段壓低,42,心肌缺血心電圖類型,變異型心絞痛冠脈痙攣、靜息發(fā)作。暫時性ST段抬高常伴有高聳T波。急性嚴重心肌缺血，可進展為心肌梗死。,43,心肌缺血心電圖類型,T波高尖T波倒置ST段壓低ST段抬高,44,心肌缺血心電圖類型,臨床常見心絞痛心電圖特點靜息狀態(tài)大多正常發(fā)作時有ST-T改變，多為ST段壓低，也可有偽改善。運動負荷試驗陽性ST段水平或下斜型

12、壓低≥0.1mV持續(xù)1分鐘以上冠脈造影,45,運動負荷試驗陽性,,,,46,心肌缺血心電圖類型,鑒別診斷ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，作出心肌缺血（冠心病）的診斷前，必須結(jié)合臨床資料。其他心血管疾?。盒募〔?、心肌炎、瓣膜病、心包炎等。繼發(fā)ST-T改變：心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等。電解質(zhì)紊亂,47,高鉀和預(yù)激,48,冠心病心電圖 重點掌握,冠狀動脈病變導(dǎo)致心肌血液供－需矛盾。心絞痛心

13、肌梗死,49,心肌梗死心電圖,心肌梗死的臨床特點：較心絞痛更劇烈急性心肌梗死基本圖形特點病理性Q波ST段弓背抬高T波倒置動態(tài)演變,50,心肌梗死心電圖特征性演變,數(shù)min~h,數(shù)h~d、w,數(shù)w~m,3~6m后,,51,心肌梗死心電圖特征性演變,超急期：AMI數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下缺血，產(chǎn)生高大T波，以后迅速出現(xiàn)ST段抬高，與高聳直立T波相連。該過程僅持續(xù)數(shù)小時，應(yīng)積極治療。急性期：AMI后數(shù)小時至數(shù)日或數(shù)周。表現(xiàn)

14、為ST段弓背抬高，顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；R波逐漸降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波；T波開始倒置，并逐漸加深。AMI三特征可同時并存，臨床多為此期。,52,心肌梗死心電圖特征性演變,近期：AMI后數(shù)周至數(shù)月。抬高的ST段降至基線，倒置T波逐漸變淺，Q波持續(xù)存在陳舊期：常出現(xiàn)于AMI后3-6個月或更久。ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置低平，多數(shù)殘留壞死型Q波。由于近年來AMI的診斷和治療手段提高，如早期溶栓或PCI，可使演變過程

15、縮短或不呈上述典型演變。,20,53,A：Acute phase，ST elevations and new Q waves. B：Evolving phase，deep T wave inversions. C：Resolving phase，partial or complete regression of ST-T changes (and sometimes of Q waves),54,A：Acute phase，ST e

16、levations and new Q waves. B：Evolving phase， deep T wave inversions. C：Resolving phase， partial or complete regression of ST-T changes (and sometimes of Q waves),55,心肌梗死心電圖定位？,56,急性下壁心肌梗死冠脈造影,心肌梗死心電圖定位診斷,58,心肌梗死心電圖定位診斷

17、,左主干：左室廣泛梗死。左前降支：左心室前壁、心尖部、前間隔和二尖瓣前乳頭肌。左回旋支：左心室高側(cè)壁、下壁、左心房和房室結(jié)受累。右冠：下壁、右室、竇房結(jié)和房室結(jié)。,59,心肌梗死心電圖定位診斷,主要根據(jù)Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)定位，與冠脈分支的供血區(qū)域相關(guān)，常見梗死部位：前間壁：V1-3 ；前壁：V3-5廣泛前壁：大部分胸導(dǎo)聯(lián)或所有V1-6側(cè)壁：Ⅰ、aVL（高）、V5-6（前）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁：V7-9、V1-2（R

18、波增高）右室：V3R-5R，ST抬高,60,急性前間壁心肌梗死,61,急性下、前側(cè)壁心肌梗死,62,急性廣泛前壁心肌梗死,63,急性下壁、右室心肌梗死,64,心肌梗死心電圖分類,非Q波心肌梗死（非透壁、心內(nèi)膜下）心電圖只有ST-T演變，而無異常Q波目前認為與是否透壁無關(guān)，與Q波心梗比較多為多支冠脈病變。未形成Q波的原因可能有：多部位梗死梗死范圍局限梗死區(qū)位于心電圖導(dǎo)聯(lián)記錄盲區(qū),65,心肌梗死心電圖分類,ST段抬高和非ST段

19、抬高心電圖出現(xiàn)Q波通常是回顧性診斷用ST段代替Q波的分類，突出了早期干預(yù)的重要性，如溶栓和PCI。,40,66,急性非ST段抬高心肌梗死,67,AMI合并其他心電圖改變,室壁瘤右束支左束支,68,急性前壁心肌梗死、右束支,,69,急性心肌梗死與左束支,70,心肌梗死心電圖鑒別診斷,ST段抬高：急性心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合征等。異常Q波：感染、腦血管意外等；心臟橫位；順鐘向轉(zhuǎn)位；預(yù)激綜合征；心室肥大、心肌病、心肌炎等。