1、臨床常用到的十八個護理診斷 （二）,醫(yī)者,六、恐懼  （fear),定義：一種被證實與有明確來源的危險刺激的恐懼感。,診斷依據(jù),(1)明確的恐懼對象；(2)懼怕、憂慮和不安的感覺；(3)逃避或失去控制行為的能力；(4)攻擊行為、退縮行為、強迫行為；(5)心跳加快、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白、出汗、瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。,相關因素,(1)軀體部分殘缺或失去功能；(2)疾病晚期或瀕臨死亡；(3)

2、環(huán)境因素；(4)心理因素。,七、生活自理缺陷,（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷（二）穿著或修飾自理缺陷（三）入廁自理缺陷（四）生活自理缺陷,（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷,定義：個體處于自己進行或完成沐浴或衛(wèi)生活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調節(jié)溫度和水的流量。,相關因素,(1)活動無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認知

3、受損；(6)嚴重焦慮、抑郁。,（二）穿著或修飾自理缺陷,定義：個體處于自己進行或完成穿衣或修飾活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。相關因素：同上,（三）入廁自理缺陷,定義：個體處于進入廁所或完成入廁活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(

4、3)入廁時不能松解衣服；(4)不能進行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。相關因素：(1)同上；(2)移動能力受損；(3)可活動狀態(tài)受損。,（四）進食自理缺陷,定義：個體處于自己進行或完成進食活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。相關因素：同上,八、營養(yǎng)失調：高于機體需要量,定義：個體處于營養(yǎng)物質的攝入量超過機體代謝需要量的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體重超過正常的10%，甚者體重超過正常的20%；(2)三頭

5、肌皮膚折疊厚度，男性超過15mm、女性超過25mm；,診斷依據(jù),(3)靜坐的生活方式；(4)不良的飲食習慣，如喜愛吃零食、在進行其他活動時進食、集中在晚上進食等；(5)受外界因素影響而出現(xiàn)進食反應，如社交場合；(6)非饑餓的內在因素反應是進食，如焦慮、孤獨時。[1、2為必要依據(jù)],相關因素,(1)缺乏基本的營養(yǎng)知識；(2)不良的飲食習慣；(3)飽餐的習慣；(4)將進食作為應對機制；(5)活動量少；(6)代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲亢

6、進。,營養(yǎng)失調：低于機體需要量,定義：個體處于攝入的營養(yǎng)物質不足以滿足機體需要量的狀態(tài)。,診斷依據(jù),：(1)體重較正常下降20%或更多；(2)每日攝入營養(yǎng)量低于每日需要量；(3)個體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉；(4)個體有營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如眼結合膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。   [1、2為必要依據(jù)],相關因素,(1)攝入食物困

7、難；(2)消化食物困難；(3)營養(yǎng)物質吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不能獲得充足的食物；(6)厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識；(8)節(jié)食減肥過度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖。,九、體溫過高（hyperthermia),定義：個體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫熱、發(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。  [1為必要依據(jù)],,相關因素：(1)暴