1、從中、西醫(yī)不同視角看 缺血性腦卒中的診治,2014.12,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 劉 福 友,腦卒中的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀中西醫(yī)對(duì)腦卒中診治的不同解讀缺血性腦卒中中西醫(yī)治療與評(píng)價(jià)缺血性腦卒中值得思考和困惑的問題中藥或中成藥治療腦梗死臨床研究要求重點(diǎn),腦卒中的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀中西醫(yī)對(duì)腦卒中診治的不同解讀缺血性腦卒中中西醫(yī)治療與評(píng)價(jià)缺血性腦卒中值得思考和困惑的問題中藥或中成藥治療腦梗死臨床研究要求重

2、點(diǎn),中國2004年Sino- MONICA人群數(shù)據(jù)顯示，卒中的年發(fā)病率已升至248.3人/10萬，其中男性291.1 /10萬，女性為205.3 /10萬,WHO MONICA項(xiàng)目（1994-1996年）,Tolonen H, et al. MONICA Graphics. http://www.ktl.fi/monica/Zhao D, et al. Stroke 2008;39;1668-1674.,Moran A, et al

3、. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;243-252,基于2000年的危險(xiǎn)因素水平基于主要危險(xiǎn)因素的變化趨勢,缺血性卒中,出血性卒中,基于2000年的危險(xiǎn)因素水平基于主要危險(xiǎn)因素的變化趨勢,Johnston SC, et al. Lancet Neurol 2009; 8: 345–54Liu L. Biochem. Cell Biol.. 2007;85:157-163.,Lancet N

4、eurol.2003,2:43-53,circulation.2011;124:314-323.,WHO疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目：包括全球192個(gè)國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%中國冠心病死亡率占總死亡的8.0%,腦卒中的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀中西醫(yī)對(duì)缺血性腦卒中的不同解讀缺血性腦卒中中西醫(yī)治療與評(píng)價(jià)缺血性腦卒中值得思考和困惑的問題中藥或中成藥治療腦梗死臨床研究要求重點(diǎn),中西醫(yī)疾病認(rèn)識(shí)區(qū)別 中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)

5、缺血性腦卒中的認(rèn)識(shí)存在較大的差異。 中醫(yī)是用整體觀念、辨證論治、臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說等為指導(dǎo)，以“病人”為中心。 西醫(yī)以解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等為基礎(chǔ)，臨床以“病”為中心。 中西醫(yī)兩者在理論上結(jié)合點(diǎn)不多，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的結(jié)合點(diǎn)較多。 中風(fēng)病以猝然昏仆(也有不昏倒)、不省人事，多數(shù)伴有口眼歪斜、半身不遂、言語不利，發(fā)病急驟，變化迅速，與“風(fēng)”的善行數(shù)變的特征很相似而得名。,中西醫(yī)疾病認(rèn)識(shí)相同點(diǎn) 缺血

6、性腦卒中中西醫(yī)兩者的相同點(diǎn)是病位（腦），病名（中風(fēng)、卒中）疾病性質(zhì)（腦脈瘀阻）與臨床表現(xiàn)（神經(jīng)功能缺損），常見的運(yùn)動(dòng)障礙，中醫(yī)稱為半身不遂，西醫(yī)稱為偏癱等。,,公元3世紀(jì)《金匱要略》指出中風(fēng)的主要病因是細(xì)小經(jīng)絡(luò)氣血不足，外源性風(fēng)邪乘虛侵入體內(nèi)所致。按病人病征的輕重程度加以具體描述：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁 ； 邪在于經(jīng)，則重不勝；邪入于腑，即昏不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！眳抢ァ夺t(yī)方考》說：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰

7、死血也”?？芍^當(dāng)時(shí)認(rèn)識(shí)如此深刻。 《千金要方》、《外臺(tái)秘要》、《濟(jì)生方》等有關(guān)中風(fēng)的論述大多離不開這個(gè)范疇。金元朝(公元960-1368年)之后，中風(fēng)的研究取得很大的進(jìn)展，治療中風(fēng)的方藥更為豐富。,中風(fēng)病的歷史變革,吳以嶺院士認(rèn)為缺血性腦卒中是腦組織氣絡(luò)（高級(jí)神經(jīng)組織及其功能）失去了（脈絡(luò)）血的物質(zhì)基礎(chǔ)而喪失其功能。 1994年國家中醫(yī)管理局發(fā)布了《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)），后來還研究制定了《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》等，2

8、006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).草案》，近年來對(duì)中風(fēng)的治療又有很多更為有效的創(chuàng)新。,在金元以前，多以“內(nèi)虛邪中”立論,《靈樞·刺節(jié)真邪論》：“虛風(fēng)之賊傷人也，其中人也深，不能自去?！保疤撔捌陀谏戆?，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。隨·巢元方《諸病源候論》：“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄?，則腠理開，受于風(fēng)濕”。宋·陳無擇

9、《三因極-病證方論》：“如其經(jīng)絡(luò)空虛而中傷者，為半身不遂······”。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》：“營衛(wèi)失度，腠理空疏，邪氣乘虛而入，及其感也，為半身不遂······” 當(dāng)人體氣血虧虛，脈絡(luò)空虛，外衛(wèi)不固時(shí)，招致風(fēng)邪入中脈絡(luò)，突然出現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，偏身麻木諸癥。,從金元以后，從內(nèi)風(fēng)立論,劉完素提出“心火暴盛”的觀點(diǎn)

10、李東垣認(rèn)為“正氣自虛”而成中風(fēng)朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為“濕痰生熱”所致元·王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》：“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也！因于火、因于氣 、因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也！”“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者，多有此疾，壯歲之時(shí)無有也，若肥盛則間有之?！泵?#183;張景岳《景岳全書·雜證謨》：“凡此病者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰”；“陰虧于前，而陽損于后；陰陷

11、于下，而陽泛于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏聵，卒然仆倒······”王肯堂《證治準(zhǔn)繩》：“夫高粱之人······酒食所傷，以致中脘留飲，脹悶痞膈”，“久食膏粱厚味，肥甘之品，損傷心脾”清·沈金鰲《雜病源流犀燭》：“肥人多中風(fēng)也?！眲⒑娱g：“人肥則腠理致密而多郁滯，氣血難以通利，故多卒中也?！比~

12、天士：“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢”王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：中風(fēng)半身不遂，偏身麻木，是由“氣虛血瘀”而成張山雷《中風(fēng)》：“肥甘太過，釀痰蘊(yùn)濕，積熱生風(fēng)，致為暴仆偏枯，猝然而發(fā)，如有物擊之使仆者，故曰仆擊而特著其病源，名以高粱之疾?！?中醫(yī) 臟 氣郁 腑 濕瘀 功 痰瘀 能 火郁 失 血瘀 調(diào)

13、毒瘀,西醫(yī) 三高 高粘血癥 心律失常 高同型半胱 氨酸血癥 卵圓孔未閉,,血脈閉塞,,,栓塞 血栓,,,,肥胖,,糖尿病,中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn) 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂 （國家科委攻關(guān)項(xiàng)目“85-919-02-01中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究”） 　 1. 病名診斷標(biāo)準(zhǔn) 　?、僦靼Y：偏癱、神識(shí)昏蒙、言語蹇澀或

14、不語、偏身感覺異常、口舌歪斜；　?、诖伟Y：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)；　?、奂毙云鸩?，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；　?、馨l(fā)病年齡多在40歲以上。　　具備兩個(gè)主癥以上，或一個(gè)主癥兩個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。,病類診斷（或程度輕重分類）中絡(luò) 偏身或一側(cè)手足麻木，或兼有一側(cè)肢體力弱，或兼有口舌歪斜者。中經(jīng) 以半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言

15、謇或不語、偏身麻木為主癥，而無神識(shí)昏蒙者。中腑 以半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言謇或不語、偏身麻木，神識(shí)恍惚或迷蒙為主癥者。中臟 必有神昏或昏憒，半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言謇或不語者。結(jié)合臨床，按有無神識(shí)昏蒙分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩大類病。 《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）診斷分級(jí)：1～13分為輕型；14～26分為普通型； 27～39分為重型；40分以上為

16、極重。,證類診斷 （參照朱文鋒主編《國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》湖南科學(xué)技術(shù)出版社1999年2月第一版）⑴ 風(fēng)痰阻絡(luò)證:半身不遂，口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇，肢體麻木或手足拘急，頭暈?zāi)垦?，舌苔膩，脈弦滑。 ⑵氣虛血瘀證:半身不遂，肢體麻木或痿軟，神疲乏力，氣短懶言，語言謇澀，頭暈頭痛，舌淡嫩，脈弱而澀。⑶血虛動(dòng)風(fēng)證:肌膚不仁，手足麻木，突然口舌歪斜，語言不利，口角流涎，半身不遂，苔薄白，脈弦。⑷陰虛動(dòng)風(fēng)證:半身

17、不遂，肢體麻木，舌強(qiáng)語謇，眩暈耳鳴，心煩失眠，手足拘急或蠕動(dòng)，舌紅，苔少或光剝，脈細(xì)弦。 ⑸瘀阻腦絡(luò)證:舌強(qiáng)語謇，口舌歪斜，半身不遂，并見頭部刺痛，頭暈?zāi)垦?，舌紫暗或有斑點(diǎn)，脈弦或澀。 ⑹大腸熱結(jié)證:突然半身不遂，口舌歪斜，語言謇澀，形體壯實(shí)，便秘腹脹，口干口苦，小便黃，舌紅，苔黃干，脈沉弦。,分期、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) （參照全國中醫(yī)急癥研討會(huì)《中風(fēng)病診療規(guī)范》）⒈分期①急性期：發(fā)病后

18、2周（4周）以內(nèi)。中臟腑最長至1個(gè)月。②恢復(fù)期：發(fā)病2周或1個(gè)月至半年以內(nèi)。③后遺癥期：發(fā)病半年以上。⒉分級(jí)①輕度：中絡(luò)、中經(jīng)證。中絡(luò)：偏身或一側(cè)手足麻木，或兼有一側(cè)肢體力弱，或兼有口舌歪斜者。中經(jīng)：以半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言謇不語、偏身麻木為主癥，而無神識(shí)昏蒙者。②中度：中腑證：以半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木，神識(shí)恍惚或迷蒙為主癥者。③重度：中臟證：必有神昏或昏憒，半身不遂、口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語者。,

19、急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010 （1）急性起??；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；（4）腦 CT 或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦 CT 或 MRI有責(zé)任梗死病灶。,（一）根據(jù)病程分類： 把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型。（二）根據(jù)梗死灶大小分類：1.大梗死：> 5

20、cm或累及2個(gè)以上腦葉2.中梗死： 3-5cm3.小梗死：1.5-3cm4.腔隙性梗死（≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。,（三）OCSP分型： 1.全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI 表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。

21、2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：PACI 有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語），或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。,3.后循環(huán)梗死（POCI）：POCI 表現(xiàn)為各種程度的椎-基動(dòng)脈綜合征： (1）同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損。 4.腔隙性梗死（LACI）：LACI 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見有純運(yùn)動(dòng)卒中、純感覺卒中、手笨拙構(gòu)音

22、障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。,中華神經(jīng)科雜志. 2010，43（2）146-152,缺血性腦卒中（腦梗死）的分期 缺血性腦損害的病理生理及生化改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗死在臨床上基本可分幾個(gè)階段。 ⑴超早期（ 0～６小時(shí)）， ⑵急性期（發(fā)病后2周內(nèi)，尚不統(tǒng)一）， ⑶恢復(fù)期（2~6個(gè)月）， ⑷后遺癥期（6個(gè)月后）。,腦卒

23、中的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀中西醫(yī)對(duì)腦卒中防治的不同理解缺血性腦卒中中西醫(yī)治療與評(píng)價(jià)缺血性腦卒中值得思考和困惑的問題中藥或中成藥治療腦梗死臨床研究要求重點(diǎn),,目的保護(hù)神經(jīng)原恢復(fù)缺損的神經(jīng)功能防止病殘?zhí)岣呋颊哒w生存質(zhì)量,×,1、恢復(fù)血流，建立再循環(huán) 溶栓治療：戲劇性效果/受益者不多/成功率不高/不再流現(xiàn)象/ 出血并發(fā)癥/再閉塞/花費(fèi)高2、細(xì)胞保護(hù)性治療 神經(jīng)細(xì)

24、胞保護(hù)性治療：研究多，共識(shí)少： 低溫+鎂+白蛋白/抗血小 板聚集/他汀治療 微血管保護(hù)性治療：活血化瘀藥物等3、修復(fù)與再生 神經(jīng)康復(fù)治療+缺血耐受；干細(xì)胞治療4、一般治療,,鈣離子超載,興奮性氨基酸損傷,自由基損傷炎性損傷,變性 神經(jīng)元凋亡,,,,,,,結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨證思路,,確定治療方案,缺血瀑布,吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持,,評(píng)估和

25、診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞,改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥,病史和體征腦病變與血管 病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型 診斷流程,中華神經(jīng)科雜志. 2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志. 2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志. 2010，43（2）146

26、-152,圍繞改善腦血液循環(huán)治療,中醫(yī)缺血性中風(fēng)分證論治 辨證論治是中醫(yī)個(gè)體化治療的精髓1.風(fēng)痰閉阻證治法與主方：化痰息風(fēng)。導(dǎo)痰湯2.氣虛血瘀證治法與主方：補(bǔ)氣行瘀。補(bǔ)陽還五湯3.血虛動(dòng)風(fēng)證治法與主方：養(yǎng)血息風(fēng)。大秦艽湯4.陰虛風(fēng)動(dòng)證治法與主方：滋陰熄風(fēng)。大定風(fēng)珠湯5.大腸熱結(jié)證治法與主方：清熱攻下，平肝熄風(fēng)。三化湯6.瘀阻腦絡(luò)證治法與主方：化瘀通腦。通竅活血湯,國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

27、 中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī),活血化瘀治法: 已被中、西醫(yī)學(xué)界公認(rèn)治療缺血性腦卒中有效治法，具有廣闊的應(yīng)用前景。 確立活血化瘀法治療缺血性腦卒中（急性腦梗死）的思路，強(qiáng)化活血化瘀法治療急性腦梗死地位，并將活血化瘀法貫穿急性腦梗死全過程。,活血法 桃紅四物湯 破血法 抵擋湯 益氣活血法

28、 補(bǔ)陽還五湯 行氣活血法 血府逐瘀湯 溫陽活血法 少腹逐瘀湯 （或溫經(jīng)湯） 活血解毒法 解毒活血湯 涼血活血法

29、 犀角地黃湯 補(bǔ)血和血法 四物湯 瀉熱通瘀法 桃核承氣湯 活血祛風(fēng)法 身痛逐瘀湯 活血利濕法 當(dāng)歸芍藥散 活血祛痰法

30、 癲狂夢醒湯 活血止血法 小薊飲子 搜剔通絡(luò)法 鱉甲煎丸 活血軟堅(jiān)法 鱉甲丸 養(yǎng)血活血法 會(huì)厭逐瘀湯 補(bǔ)腎活血法 六味地黃湯加活血藥物,人體

31、陽氣比擬為有十成，“分布周身，左右各得其半”。若虧五成還剩五成，十去其五則氣虧，歸并一側(cè)則半身不遂，故創(chuàng)用本方，使氣足、血行、瘀去、絡(luò)通而“還五”，氣行周身則“十全”。故方名為“補(bǔ)陽還五湯”。制成中成藥有：消栓腸溶膠囊等,黃建平. 活血化瘀類方藥運(yùn)用芻議[J] 天津中醫(yī)藥，2013（30）1：31-32,,缺血性腦卒中急性期單獨(dú)使用活血化瘀類藥物，難以較快產(chǎn)生溶栓作用、改善病灶區(qū)缺血狀況，還能增加毛細(xì)血管通透性，加重腦水腫，故缺

32、血性腦卒中急性期單獨(dú)使用活血化瘀類藥物缺乏優(yōu)勢，缺血性腦卒中發(fā)病2周（恢復(fù)期）使用活血化瘀類藥物，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的康復(fù)，提高日常生活能力，越早使用療效越明顯，有明顯優(yōu)勢，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。缺血性腦卒中后遺癥期后遺癥期：預(yù)防復(fù)中的發(fā)生，調(diào)理臟腑氣血。,,,有些活血化瘀中藥有促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能、維持神經(jīng)元代謝，促進(jìn)腦水腫消退等作用。有些清熱解毒中藥具有明顯的抗炎作用；為清熱解毒法治療缺血性腦卒中提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。中醫(yī)的“毒” 與西醫(yī)

33、的 “炎”之間建立有機(jī)聯(lián)系，充實(shí)了清熱解毒法治療急性期缺血性腦卒中理論內(nèi)容。有些補(bǔ)腎填精藥物增加神經(jīng)元突觸的數(shù)量；為補(bǔ)腎填精（補(bǔ)腎生髓）治療缺血性腦卒中提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。,,在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，早期介入治療，以保存、改善和恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量的治療方法和措施，包括中醫(yī)針灸、推拿、中藥內(nèi)外治法以及傳統(tǒng)太極拳、八段錦等。,中藥以外的治療方法：傳統(tǒng)康復(fù)方法,針對(duì)缺血性腦卒中患者，西醫(yī)則善用現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，手術(shù)等采取對(duì)癥治療，解除危

34、機(jī)情況，控制病情發(fā)展。根據(jù)中西醫(yī)特點(diǎn)，將中、西醫(yī)的治療方法進(jìn)行融合，使兩者相互補(bǔ)充，達(dá)到更好的治療療效。,中西醫(yī)結(jié)合治療相互補(bǔ)充,50,,西醫(yī),中醫(yī),,中國腦血管病防治指南,藥物治療多教科書藥物學(xué),方法多如介入等治療,,書到用時(shí)方恨少尷尬局面,公認(rèn)度不夠?qū)擂尉置?證據(jù)少,證據(jù)少,方法多如針灸推拿等,藥物多主要活血化瘀中藥50多種，中成藥130多種，中藥注射液30多種。,缺乏指南

35、,西醫(yī)治療：擴(kuò)溶 抗凝 降纖 抗血小板 抗自由基損傷 腦保護(hù) 溶栓等； 僅溶栓治療得到肯定， 溶栓黃金時(shí)間 溶栓的適應(yīng)癥有多少？（5‰） 溶栓不成功、并發(fā)癥比例？現(xiàn)狀：療效大多不滿意。如何應(yīng)對(duì)？策略？焦點(diǎn)：溶栓適應(yīng)癥以外的人群！治療？,治 療 現(xiàn) 狀,,,,,,,溶栓治療的問題,時(shí)間窗制約：＜3h；-4.5h

36、 6h,溶栓治療的窘狀,治療率與成 功率過低：,出血并發(fā)癥：,,,美國社區(qū)醫(yī)院 1.6%-2.7%,美國醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院或卒中中心 4.1%-6.3%,天壇醫(yī)院3-6h接受治療者僅占 2.5%,全球18個(gè)臨床試驗(yàn)5727例的匯總分析，6h內(nèi)溶栓治療合并癥狀性腦出血7.8%，對(duì)照組為2.5%，溶栓治療增加出血危險(xiǎn)性＞3倍。,Kaste M. Thrombolysis. Strok

37、e ,2005, 36:200)202Arora S, Broderick JP , Frankel M, etal. Stroke, 2005,36:1232-1240 王擁軍.中華內(nèi)科雜志.2002,41(11):728-731,不再流,《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010 》 對(duì)中醫(yī)中藥推薦意見： 中成藥與針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，

38、B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,肯定 證據(jù)不足 基本無效卒中病房 uk 皮質(zhì)類固醇 銀杏制劑rTPA pre-uk 鈣拮抗劑 已酮可可堿ASA 降纖酶 GM-1 血脈寧 甘露醇

39、 甘油 罌粟堿 抗凝治療 低分子 右旋糖酐 菸酸康復(fù) 針灸、推拿 環(huán)扁桃酯 中藥,,,,有I級(jí)證據(jù), A級(jí)推薦的方法:卒中單元 3小時(shí)、4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓阿司匹林惡性大腦中動(dòng)脈梗死外科減壓術(shù),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,G

40、uidelines Ischaemic Stroke 2008,腦卒中的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀中西醫(yī)對(duì)腦卒中防治的不同解讀缺血性腦卒中中西醫(yī)治療與評(píng)價(jià)缺血性腦卒中值得思考和困惑的問題中藥或中成藥治療腦梗死臨床研究要求重點(diǎn),根據(jù)急性腦梗死后，興奮性氨基酸損傷、炎性損傷、神經(jīng)元變性壞死或凋亡等主要病理變化均由缺血瀑布引起的這一現(xiàn)實(shí)。 應(yīng)確認(rèn)缺血在前，損傷在后的因果關(guān)系，爭取達(dá)到減少病灶周圍的缺血半暗帶的壞死面積，從而減少致殘率和病死

41、率。 問題：活血化瘀治法與缺血性腦卒中腦內(nèi)的病理生理改變結(jié)合治療不緊密。,活血化瘀治法及藥物應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理特點(diǎn)，針對(duì)不同環(huán)（細(xì)）節(jié)使用。需更加細(xì)化活血化瘀為主，其他治法：祛風(fēng)通絡(luò)法、滋陰息風(fēng)法、通腹瀉熱法、開竅醒神法…為輔。,缺血性腦卒中超早期血流再通療效上，使用活血化瘀藥物的時(shí)間窗的認(rèn)同上，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為腦缺血達(dá)到一定時(shí)限后，如果仍按傳統(tǒng)理論單純恢復(fù)血供，增加其血灌流量，反而會(huì)加重腦組織的損傷程度，既缺

42、血/再灌注損傷。 掌握活血化瘀類藥物的用量和使用時(shí)間，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，選擇有清除自由基和對(duì)腦組織有保護(hù)作用的中藥，以減輕再灌注損傷程度提高臨床療效。,袁昌杰,班小嬌. 活血化瘀治療中風(fēng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]，實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012（20）5：911-912,困惑： ⒈藥品≠普通商品？ ⒉很多藥品及治療器具上市報(bào)告評(píng)價(jià)高，而臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)（meta分析）低，是臨床的問題？還是評(píng)價(jià)的問題？

43、 ⒊很多有效的活血化瘀名方及 中成藥在國內(nèi)中西醫(yī)公認(rèn)度不一致？難以走出國門。 ⒋中藥及 中成藥療效評(píng)價(jià)體系該由誰制定？其科學(xué)性與公認(rèn)性怎樣界定？,腦卒中的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀中西醫(yī)對(duì)腦卒中病因病機(jī)的不同解讀缺血性腦卒中中西醫(yī)治療與評(píng)價(jià)缺血性腦卒中值得思考和困惑的問題中藥或中成藥治療腦梗死臨床研究要求重點(diǎn),確定好中藥或中成藥研究目的與臨床定位：根據(jù)藥物的臨床定位，針對(duì)缺血性卒中（腦梗死）的藥物主要分為兩大類：

44、 Ⅰ類：用于一、二級(jí)預(yù)防的藥物，即預(yù)防缺血性卒中發(fā)生或預(yù)防缺血性卒中患者再次發(fā)生缺血性卒中的藥物。 Ⅱ類：針對(duì)缺血性卒中發(fā)生后出現(xiàn)的癥狀體征等治療為主的藥物，用于改善缺血性卒中后神經(jīng)功能缺損，引起的人體生理功能與之相關(guān)的活動(dòng)能力、生活能力、生活質(zhì)量等下降為主要目的藥物為主。,中藥或中成藥 治療腦梗死臨床研究要求重點(diǎn),研究模式：應(yīng)采用（西醫(yī)）病（中醫(yī)）證（候）結(jié)合的模式研究。 病程：選擇恢復(fù)早期（口服

45、劑）為主，一般不宜超過發(fā)病后3個(gè)月。 病情限定：因輕型病患者自我恢復(fù)的可能性高，應(yīng)排除中風(fēng)病輕型患者，如，NIHSS小于7-8分。 設(shè)計(jì)類型：采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究設(shè)計(jì)（RCT）；如果使用安慰劑對(duì)照，應(yīng)考慮使用優(yōu)效性設(shè)計(jì)。 療效觀察時(shí)點(diǎn)：納入急性期患者主要療效指標(biāo)觀察的終點(diǎn)發(fā)病后3月，納入恢復(fù)早期患者主要療效指標(biāo)觀察的終點(diǎn)發(fā)病后3-6月。,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 須有科學(xué)

46、的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及統(tǒng)一療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無單一的指標(biāo)全面評(píng)價(jià)缺血性腦卒中的疾病變化。對(duì)不同方面進(jìn)行的評(píng)價(jià)。 主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)： 病死率：反應(yīng)疾病最終結(jié)局。 改良Ranking量表（mRS）：反映殘障程度。 巴氏指數(shù)（Bathel-Index，BI）：反映殘疾水平的日常生活基本活動(dòng)能力。,,神經(jīng)功能缺損量表：反映殘損水平的神經(jīng)功能缺損量表： ⒈美國國立衛(wèi)生研究院卒中