1、1,早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持Nutrition in the Premature Infant,,2,早產(chǎn)兒,基本問題：體溫、營養(yǎng)、呼吸、感染并發(fā)癥問題：黃疸、低血壓、IVH/PVL、貧血等后遺癥問題：BPD、ROP、智能殘疾,3,早產(chǎn)兒,營養(yǎng)儲備不足；能量消耗率較高：缺氧、酸中毒、低血壓、外科疾病等，更增加能量消耗；胃腸道在生理上發(fā)育不成熟，如胃腸能動性、消化酶分泌不足或活性較低等；發(fā)生營養(yǎng)不良的風險較高；,4,ELBW早期生長

2、障礙,,,平均體重增長情況（24-29w）,Ehrenkrantz et al. Pediatrics 2006;117,5,ELBW后期生長障礙,,平均體重增長情況（24-29w）,Ehrenkrantz et al. Pediatrics 2006;117,6,早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持目標,過渡期：生后7天以內(nèi)，維持營養(yǎng)和代謝的平衡；穩(wěn)定生長期：臨床狀況平穩(wěn)，接近或達到宮內(nèi)增長速率，一直到出院；出院后：出院至1歲，完成追趕性生長。,7,胎

3、兒宮內(nèi)生長速度,,8,早產(chǎn)兒能量需求,經(jīng)腸道喂養(yǎng)平均每天需要120kcal/kg/d；全腸外營養(yǎng)（TPN）：80-100 kcal/kg/d，糞便排出、寒冷刺激減少及活動減少等；某些疾病狀態(tài)如BPD等，能量需求增加，要達到150kcal/kg/d才合適。,9,營養(yǎng)評估,判定每日能量和營養(yǎng)供應(yīng)是否達到目標或滿足生長需要。生長指標——體重：至少增加15g/kg/d，如果體重已>2.0kg，每日體重增長的目標應(yīng)為20-30g/k

4、g/d；頭圍：每周增加1cm；身長：每周增加1cm。,10,早產(chǎn)兒生長發(fā)育曲線圖（新）,Fenton BMC Pediatrics 2003,11,營養(yǎng)評估,生化指標——骨代謝：Ca、P、AKP等；蛋白質(zhì)：白蛋白、尿素氮以及前白蛋白離子：K、Na、Cl等血色素：判定是否貧血；微量元素：,12,營養(yǎng)支持方式,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition ）腸外營養(yǎng)（ Parenteral Nutrition ）,13

5、,盡早開始喂養(yǎng),足月兒和出生體重＞1500g的早產(chǎn)兒、病情相對穩(wěn)定者可于出生后12小時內(nèi)開始喂養(yǎng)。有窒息、應(yīng)用消炎痛、臍動脈插管或極超低出生體重兒可適當延遲喂養(yǎng)24～48小時。絕大部分均可在生后5天內(nèi)開奶。,14,開始喂養(yǎng)時間,臨床狀態(tài)穩(wěn)定：無呼吸窘迫不需要呼吸支持或最低條件的支持如：FiO2<40%持續(xù)12h血壓穩(wěn)定：不需要使用血管活性藥或最低限度使用，持續(xù)12h穩(wěn)定。胎齡≥34w，生后即可以喂養(yǎng)，一般60ml/kg

6、/d，q3h，開始的2-3次可給40ml/kg/d。胎齡<34w，大部分不能立即開奶，常需要靜脈營養(yǎng)，幾天至數(shù)周。,15,延遲喂養(yǎng)的后果,使腸道容量和重量減少；腸粘膜萎縮；腸消化酶分泌減少；增加了腸道的通透性，易導(dǎo)致細菌移位；使腸能動性和蠕動發(fā)育延遲；減少了激素的分泌，如胃泌素。,16,喂養(yǎng)方式的選擇,取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度;直接哺乳：病情穩(wěn)定、晚期早產(chǎn)兒（>34周）、呼吸頻率<6

7、0次/分；管飼法：<32周的早產(chǎn)兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者；管飼喂養(yǎng)時可采用間歇推注或持續(xù)輸注法。,17,微量喂養(yǎng),指奶量<10～20ml/kg.d的喂養(yǎng)方法，適于早產(chǎn)兒，尤其極低出生體重兒，生后最初階段。生后24小時內(nèi)開始，母乳或早產(chǎn)兒配方奶（一般20cal/30ml）喂養(yǎng)，在正式喂養(yǎng)開始之前可持續(xù)數(shù)日至2周。一般情況下，每天可增加10-30ml/kg.d；極低出生體重兒增加量最好不超過20ml/

8、kg.d.如果能耐受100ml/kg.d，可改用24cal/30ml早產(chǎn)兒配方奶；最終配方奶量要達到150-160ml/kg.d；母乳喂養(yǎng)要達到160-180ml/kg.d.,18,喂養(yǎng)“指南”,不能作為“常規(guī)”，不同的患兒應(yīng)采取不同的喂養(yǎng)方案“安全第一”，增加奶量過快可引起喂養(yǎng)不耐受，甚至NEC.,19,喂養(yǎng)“指南”,出生體重<1000gDay 1: 1ml q4hr （即微量喂養(yǎng)），即6ml/d，如果患兒體重為750

9、g，即8mlml/kg/d。Day 2: 1ml q2hr 如果耐受Day 3: 2ml q2hr 或1ml qhr 一般在8-14天完成完全腸道喂養(yǎng)150ml/kg/d。,20,喂養(yǎng)“指南”,出生體重1000g~1500gDay 1: 1ml q2hr Day 2-3: 每12小時增加1ml/次， q2hrDay 4:每6-8小時增加1ml/次， q2hr一般在第8天完成完全腸道喂養(yǎng)150ml/kg/d。,21,喂

10、養(yǎng)“指南”,出生體重1501-1800gDay 1: 1ml q2hr，如果耐受每12hr每次喂養(yǎng)量增加1mlDay 2：每8hr每次喂養(yǎng)量增加1mlDay 3：每6hr每次喂養(yǎng)量增加1ml，對于體重相對較大者，可每8hr每次喂養(yǎng)量增加2ml目標量150ml/kg/d體重>1800g后，可改為q3hr,22,喂養(yǎng)“指南”,出生體重>1800gDay 1：30-60ml/kg/d，q3hr每天增加20ml/kg

11、/d，直到150ml/kg/d.,23,早期（微量）喂養(yǎng),增加腸道組織細胞的發(fā)育，提高消化酶的分泌及活性促進胃腸道運動功能的成熟提高胃腸激素的水平有助于促進腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素肝-腸循環(huán)。,24,非營養(yǎng)性吸吮 （nonnutritive sucking）,25,NNS促進胃腸功能的成熟,采用NNS給早產(chǎn)兒造成視覺、感覺的刺激，促進吸吮反射，使迷走神經(jīng)興奮，促進胃腸蠕動，加速胃排空;有助于早產(chǎn)兒從腸外營養(yǎng)過渡

12、到腸內(nèi)營養(yǎng)，縮短管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間.,26,促進早產(chǎn)兒胃腸激素的分泌,迷走神經(jīng)興奮會刺激胃竇Ｇ細胞釋放胃動素、胃泌素，加快胃腸功能的成熟。給予NNS的早產(chǎn)兒安靜睡眠時間明顯增加，活動睡眠和煩躁時間減少。營養(yǎng)性吸吮為患兒提供營養(yǎng)，而NNS可使患兒感到溫暖和安全。這說明NNS雖不能提供營養(yǎng)，但可通過減少激惹、減少能量的消耗，從而加快臨床狀態(tài)改善的進程。,27,乳類選擇,母乳、母乳+母乳強化劑是最理想的選擇；早產(chǎn)兒配方奶；出生體

13、重<2000克的早產(chǎn)兒，不應(yīng)當使用足月兒配方奶。,28,稀釋配方奶,不推薦使用。使用全奶喂養(yǎng)，腸道能動性反應(yīng)開始較早，而且持續(xù)時間長。和稀釋奶相比，全奶喂養(yǎng)沒有增加喂養(yǎng)不耐受和NEC的風險。,29,喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理,監(jiān)測胃殘留量：胃殘留量50％則減量或停喂一次；如胃液中含血液、膽汁等則禁食。觀察腹脹和排便情況：腹脹且有張力時應(yīng)減量或停喂一次。如胎便排出延遲或大便不暢應(yīng)予謹慎灌腸幫助排便。觀察呼吸：如呼吸暫停、疑有胃食

14、道反流時，應(yīng)注意體位，減少每次喂養(yǎng)量，縮短間隔。,30,喂養(yǎng)耐受性的判斷,嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色，腸鳴音消失，血便或大便潛血陽性，提示感染或NEC，應(yīng)立即禁食切記：要因人而異，根據(jù)患兒的不同病情決定喂養(yǎng)策略和處理方法，而不要輕易禁食，這是保證喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵。,31,喂養(yǎng)不耐受的影響因素,胃腸動力排便情況消化酶奶方、奶量及喂養(yǎng)方式疾病狀態(tài)小胎齡、低出生體重、機械通氣、開奶延遲、胎糞粘稠和SGA常常是喂養(yǎng)不耐

15、受的常見原因。,32,喂養(yǎng)不耐受,臨床評估——間隔3小時后，胃殘留量>喂養(yǎng)量的50%；患兒的臨床狀態(tài)，是否惡化？排便情況及大便顏色；警惕NEC、敗血癥,33,喂養(yǎng)不耐受,處理：體位：俯臥位有利于胃排空，優(yōu)于仰臥位；減量或增加喂養(yǎng)次數(shù)藥物治療：紅霉素、胃動力藥腸道微生態(tài)制劑：促進腸道發(fā)育，調(diào)節(jié)腸道免疫，同時可降低敗血癥和NEC的發(fā)生率腸外營養(yǎng)。,34,營養(yǎng)支持方式,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition ）

16、腸外營養(yǎng)（ Parenteral Nutrition PN）,35,腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥,胃腸道畸形：腸閉鎖、臍膨出、腹裂、支氣管食管瘺、腸扭轉(zhuǎn)等NEC喂養(yǎng)不耐受RDS、BPD吸收不良,36,腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥,出生體重<1000G出生體重在1000~1500之間，預(yù)計1周內(nèi)不能達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)狀態(tài)的新生兒。出生24小時后的新生兒要避免單純葡萄糖方案。給與充足的腸內(nèi)營養(yǎng)不能使體重正常增長的新生兒。,37,何時開始PN?,早

17、產(chǎn)兒如果單純補充葡萄糖，每天約丟失蛋白儲存量的1-1.5%；每天補充氨基酸1-1.5g/kg，可保持正氮平衡；如果每天給予50-60kcal/kg熱卡，氨基酸的補充量至少為2.4g/kg.d因此主張生后24h內(nèi)開始PN。,38,PN的主要成分,液體（水）葡萄糖氨基酸脂肪乳維生素電解質(zhì)微量元素,39,營養(yǎng)素目標,葡萄糖: 16-18 g/kg/d糖速: 10-12 mg/kg/min蛋白質(zhì):3-4 g/kg/d –

18、 早產(chǎn)兒 2-3 g/kg/d – 足月兒脂肪: 3g/kg/d熱卡: 90-110 kcal/kg/d,40,糖,新生兒和胎兒的主要能量物質(zhì)。 糖的最小需求量維持大腦能量需求的最小糖需求為4-6mg/kg/min. 每吸收1g aa額外需要2mg/kg/min葡萄糖來支持蛋白沉積。,41,糖,最大糖速一般在10-12mg/kg/min.上限表示體內(nèi)葡萄糖的氧化能力，高于這個上限則轉(zhuǎn)化為脂肪。這種轉(zhuǎn)化無能量效

19、應(yīng)，因為這種轉(zhuǎn)化不僅耗能、產(chǎn)生CO2，還消耗氧氣。輸糖過快可導(dǎo)致高血糖、高甘油三酯血癥和膽汁淤積等并發(fā)癥。,42,糖–副作用,高血糖歸因于外周和肝臟的胰島素抵抗。 處理方法: 減小糖速， 靜脈給予aa，可以通過刺激胰島素分泌來降低血糖濃度。外源性胰島素：較安全。,43,蛋白（氨基酸）補充,目標：補充蛋白丟失。維持蛋白質(zhì)的基本代謝率。,44,蛋白補充…,蛋白質(zhì)的丟失速度和胎齡成反比. ELBW 的蛋白質(zhì)丟失速度是足月新

20、生兒的2倍。出生體重1 kg 早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)存儲量為 88 g. 如果不額外補充，每天丟失1.5% (1.3 g/day)。,45,蛋白補充…,胎兒蛋白質(zhì)分解24w到32w，胎兒在宮內(nèi)的蛋白質(zhì)代謝速度為2g/kg/day。32w至36w時降至1.8g/kg/day。 因此，對早產(chǎn)兒來說，每天補充2g/kg是必須的。,46,蛋白補充…,蛋白質(zhì)恒定和熱卡攝入有一定關(guān)系.每天給與50-80kcal/kg能明顯改善蛋白質(zhì)平衡。 如

21、果每天給與 80-90kcal/kg，基本不影響蛋白質(zhì)的分解代謝。,47,蛋白補充…,葡萄糖所供的熱卡大于40cal/kg.d時，才給與靜脈補充aa，否則不能被利用.aa的補充以1-1.5g/kg/day開始補充是安全的，每天增加1g/kg/day；早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)攝入量一般不超過4g/kg/day.,48,蛋白補充…,安全性: BUN增高，代謝性酸中毒，血漿aa濃度增高。蛋白平衡、生長情況。,49,脂肪,重要性 腦發(fā)育(髓鞘形

22、成和神經(jīng)生長)視網(wǎng)膜發(fā)育細胞膜的重要組成部分。 在妊娠的第3階段才開始在胎兒身體明顯積聚。,50,脂肪…,脂肪需求如果不給與外源性的脂肪乳，EFA缺乏可發(fā)生在生后48小時后。每天給與脂肪乳0.5–1g/kg就可以防止EFA缺乏。脂肪乳的最大量目前仍然存在爭議，但大部分人認為可以最多補充脂肪乳3g/kg/day。,51,脂肪,血漿中脂肪的利用依賴于肝組織分泌的脂蛋白酶和肝酯酶以及膽固醇?；D(zhuǎn)移酶。這些酶的活性和GA成正

23、比。 小劑量肝素可以誘導(dǎo)這些酶的活性。 血管內(nèi)脂質(zhì)滲透壓低，外周血管可以耐受，能保持靜脈的開放。,52,靜脈脂肪乳…,連續(xù) vs 間斷輸注?一般持續(xù)24小時輸注是可以良好耐受減少在血清中的波動。無明顯臨床和代謝并發(fā)癥。20% vs 10% 脂肪乳?推薦使用20%脂肪乳。10%脂肪乳含有較高磷脂成分，減弱了血漿甘油三酯的清除，易導(dǎo)致高甘油三酯及高膽固醇血癥。,53,靜脈應(yīng)用脂肪乳——副作用,脂肪乳不耐受游離膽紅素增加

24、損傷肺功能，易導(dǎo)致慢性肺部疾病影響血小板的功能影響免疫功能。,54,靜脈應(yīng)用脂肪乳——副作用,目前證據(jù):減弱膽紅素和白蛋白的結(jié)合:每天使用脂肪乳 3g/kg 一般不會增加游離膽紅素.對ELBW要謹慎，因為ELBW易出現(xiàn)明顯的酸中毒和相對較高的血清膽紅素水平及低蛋白血癥。,55,靜脈應(yīng)用脂肪乳——副作用,肺功能障礙: 在常規(guī)劑量下一般不影響肺功能和氧合。但對于發(fā)生RDS的早產(chǎn)兒，脂肪乳的劑量為1.5-3 g/kg/；在此范圍

25、內(nèi)隨著脂肪乳使用劑量的增加和時間的延長導(dǎo)致肺血管阻力增加的風險加大。所以在肺動脈高壓時要謹慎使用。,56,靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（ Cholestasis）,持續(xù)性黃疸肝腫大門脈高壓,57,實驗室檢查,直接膽紅素增高:> 2mg/dL↑ALT, AST, GGT, Alk Phos↓ WBC, Hb, 血小板↓ 白蛋白↓血糖,58,處理,腸道喂養(yǎng)熊去氧膽酸片思美泰魯米那維生素A、D、E,59,靜脈營養(yǎng)其它并

26、發(fā)癥,感染多為全身感染腸道喂養(yǎng)延遲，影響腸道菌群的建立管理不完善，靜脈營養(yǎng)液的配置應(yīng)在超凈工作臺上進行。滲液，甚至皮膚和皮下組織壞死。,60,小結(jié),對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持，無論是腸內(nèi)還是腸外，要滿足生理和生長需求，但又不增加發(fā)病率和死亡率。靜脈補充aa應(yīng)在生后盡快給予，劑量為1g/kg/day，每日增加0.5 - 1g/kg直到 3-3.5g/kg/day 靜脈補充脂肪乳應(yīng)在生后盡快給予，劑量為 0.5-1 g/kg/day 逐