1、炎性肌病,主講者：劉夢(mèng)時(shí) 間：2017-04-26,,目錄,一、概念,定義炎性肌病是一組以對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力為特征的橫紋肌非化膿性炎癥性肌病。流行病學(xué)1863年，德國(guó)Wagner首先報(bào)道PM1887年，Unverrecht報(bào)道DM患病率：5-8/10萬(wàn)，兒童：DM>PM年齡：雙峰性（5-14歲，40-60歲）男：女=1:2,分類多發(fā)性肌炎（PM）皮肌炎（DM）：典型皮肌炎、無(wú)肌病性皮肌炎、無(wú)皮炎的皮肌

2、炎惡性腫瘤相關(guān)DM或PM兒童期DM或PM結(jié)締組織病伴發(fā)的PM或DM包涵體肌炎其它（嗜酸粒細(xì)胞肌炎，局灶結(jié)節(jié)性肌炎）,二、病因與發(fā)病機(jī)制,病因遺傳因素病毒感染免疫異常,發(fā)病機(jī)制,三、臨床表現(xiàn),一般情況 發(fā)熱乏力、厭食、體重減輕肌肉受累通常為亞急性或隱襲性起?。〝?shù)周或數(shù)月）主要累及四肢近端肌肉，最突出的表現(xiàn)是肌無(wú)力和肌肉耐力下降最常累及近端肌群（頸部、骨盆、大腿和肩帶肌），表現(xiàn)為下蹲、起立、上樓、舉物、梳頭、抬

3、頭困難偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累罕見(jiàn)爆發(fā)型表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭,皮膚受累向陽(yáng)疹：眶周披肩征：項(xiàng)背部披巾樣分布V形疹：頸前區(qū)Gottron征：MCP、PIP、DIP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸面技工手：手指表面粗糙、脫屑及皸裂甲周紅斑注：MCP 掌指關(guān)節(jié)，PIP近端指間關(guān)節(jié)，DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),無(wú)肌病性皮肌炎,具有皮肌炎特征性皮損，皮損出現(xiàn)至少2年無(wú)肌無(wú)力、肌痛、吞咽困難肌酸激酶至少2

4、年無(wú)異常肌肉活檢HE染色符合皮肌炎病理改變易并發(fā)肺間質(zhì)病變和腫瘤,無(wú)肌病性皮肌炎,短暫一過(guò)性皮疹或不確定性皮疹肌肉活檢有典型肌肉病理改變常易誤診為多肌炎,內(nèi)臟受累呼吸系統(tǒng)間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、吸入性肺炎等，可表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、呼吸困難和發(fā)紺等。喉部肌肉無(wú)力可造成發(fā)音困難和聲啞等，膈肌受累可表現(xiàn)為呼吸表淺、呼吸困難或引起急性呼吸功能不全。消化系統(tǒng)常累及咽、食管上段，表現(xiàn)為吞咽困難、喝水嗆咳、液體從鼻孔流出。

5、食管下段和小腸受累導(dǎo)致蠕動(dòng)減慢引起反酸、食管炎、上腹脹痛和吸收障礙等。心臟無(wú)癥狀性心電圖改變、心律失常、心衰腎臟蛋白尿、血尿、腎衰竭,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查：血常規(guī)、ESR等血清肌酶譜自身抗體肌電圖肌活檢,血清肌酶譜,肌酸激酶（CK）、醛縮酶、AST、ALT、LDH增高以CK升高最敏感，可用來(lái)判斷病情的進(jìn)展情況及治療效果，但與肌無(wú)力的嚴(yán)重性并不完全平行肌酶的改變常先于肌力、肌電圖的改變,自身抗體,肌炎特異性抗體

6、（myositis-specific autoantibodies, MSAs）,肌炎相關(guān)性抗體（myositis-associated autoantibodies, MAAs）,抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase, ARS）抗體：如抗Jo-1抗體、抗PL-7抗體、抗PL-12抗體、抗EJ抗體等抗信號(hào)識(shí)別顆粒（signal recognition particle, SRP）抗體抗Mi-2抗

7、體,抗Ku-72抗體抗Ku-86抗體抗PM-Scl抗體,肌電圖,肌源性損害典型表現(xiàn)為低波幅、短程多相波插入性激惹增強(qiáng)，正銳波，自發(fā)性纖顫波自發(fā)性、雜亂、高頻放電晚期可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害，呈神經(jīng)源性和肌源性的混合相10%-15%患者無(wú)明顯異常,肌活檢,PM肌纖維大小不一、變性、壞死、再生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)MHC-I類分子上調(diào)，CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)呈灶性分布在肌纖維周圍及肌纖維內(nèi)DM肌肉束間隔及血管周圍炎，以B細(xì)胞及CD4

8、+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主束周萎縮是DM特征性表現(xiàn)皮膚可出現(xiàn)液化和空泡變性毛細(xì)血管床減少，纖維蛋白血栓和毛細(xì)血管閉塞，密度減低，其余擴(kuò)張,五、診斷,BOHAN&PETER（1975）標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際肌病協(xié)作組（ENMC）標(biāo)準(zhǔn)（2004）,BOHAN&PETER（1975）標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)稱性近端肌無(wú)力 肢帶肌和頸前伸肌對(duì)稱性無(wú)力，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。2.肌酶升高 血清肌酶升高，如CK，醛縮酶，ALT，A

9、ST，LDH。3.肌電圖有肌源性損害 三聯(lián)征改變：時(shí)限短、小型的多相運(yùn)動(dòng)電位；纖顫電位，正弦波；插入性激惹和高頻放電。4.肌肉活檢異常 I型和II型肌肉纖維變性、壞死，細(xì)胞吞噬，再生，嗜堿變性，核膜變大，核仁明顯，筋膜周圍結(jié)構(gòu)萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出。5.典型的皮膚損害 向陽(yáng)性皮疹，Gottron征。PM：確診 符合1-4條 DM:確診 符合第5及1-4條中任3條 擬診 符合1-4條中任3條

10、擬診 符合第5及1-4條中任2條 可疑 符合1-4條中任2條 擬診 符合第5及1-4條中任1條,肌活檢的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)特異性擬診及可疑病例不一定做肌活檢不能區(qū)分PM和氣體炎性肌病診斷過(guò)度,敏感性高特異性低,國(guó)際肌病協(xié)作組（ENMC）建議IIM分類標(biāo)準(zhǔn)（2004）一、臨床標(biāo)準(zhǔn)包括標(biāo)準(zhǔn)1.常大于18歲發(fā)作，非特異性肌炎及DM可在兒童期發(fā)作2.亞急性或隱匿性發(fā)作3.肌無(wú)力：對(duì)稱性，近端>遠(yuǎn)端，頸屈肌>頸伸

11、肌4.DM典型的皮疹：眶周水腫性紫紅色皮疹，Gottron疹，V型疹，披肩征排除標(biāo)準(zhǔn)1.IBM的臨床表現(xiàn)：非對(duì)稱性肌無(wú)力，腕/手屈肌與三角肌同樣無(wú)力或更差，伸膝和/或踝背屈與屈髖同樣無(wú)力或更差2.眼肌無(wú)力，特發(fā)性發(fā)音困難，頸伸>頸屈無(wú)力3.中毒性肌病（藥物性），內(nèi)分泌疾?。卓?，甲旁亢，低甲），淀粉樣變，家族性肌營(yíng)養(yǎng)不良病或近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病（即SMA）二、血清肌酶水平升高三、其它實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1.肌電圖：肌病性改變2

12、.MRI：T2顯示肌組織內(nèi)彌漫或片狀信號(hào)增強(qiáng)（水腫）3.肌炎特異性抗體,四、肌活檢（A-I）A. 炎性細(xì)胞（T）包繞和浸潤(rùn)至非壞死肌內(nèi)膜B. CD8+T細(xì)胞包繞非壞死肌內(nèi)膜但浸潤(rùn)至非壞死 肌內(nèi)膜不確定或明顯的MHC-I類分子表達(dá)C. 束周萎縮D. 小血管MAC沉積，或毛細(xì)血管密度降低，或 EM見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞中有管狀包涵體，或束周纖 維MHC-I類表達(dá)E. 血管周圍，肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)F.

13、 肌內(nèi)膜散在的CD8+T浸潤(rùn)，但是否包繞或浸潤(rùn) 至肌纖維不肯定G. 大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn)，炎性細(xì)胞 不明顯或只有少量散布在血管周，肌束膜 浸潤(rùn)不明，MAC沉積于小血管或EM見(jiàn)煙斗柄狀毛 細(xì)血管，但內(nèi)皮細(xì)胞中是否有管狀包涵體不確定H. 可能是IBM表現(xiàn)：鍍邊空泡，碎片性紅纖維， 細(xì)胞色素過(guò)氧化物酶染色陰性。I. MAC沉積于非壞死肌纖維內(nèi)膜，及其他提示免疫 病理有關(guān)的肌營(yíng)養(yǎng)

14、不良。,判定標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際肌病協(xié)作組（ENMC）建議IIM分類標(biāo)準(zhǔn)（2004）特點(diǎn),增加了臨床排除標(biāo)準(zhǔn)增加了MRI和肌炎特異性抗體為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)細(xì)化了肌活檢標(biāo)準(zhǔn)及病理排除標(biāo)準(zhǔn),提高診斷正確率,六、鑒別診斷,包涵體肌炎代謝性肌病藥物性肌病肌營(yíng)養(yǎng)不良感染相關(guān)性肌病。。。。,七、治療,糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松1-2mg/kg/d嚴(yán)重者甲強(qiáng)龍200mg/d以上或大劑量甲強(qiáng)龍500-1000mg/d，連用3天病情控制后逐漸減量，病情最大程

15、度改善約需1-6月減至強(qiáng)的松0.1mg/kg/d后維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年，療程一般不少于2年激素可引起疾病，應(yīng)與肌炎復(fù)發(fā)鑒別,糖皮質(zhì)激素治療失敗的可能原因診斷是否正確，治療劑量是否充分，是否有激素性肌病病程過(guò)長(zhǎng)，老年患者，重要臟器受累肌炎特異性自身抗體陽(yáng)性，如抗合成酶抗體陽(yáng)性，抗SRP抗體陽(yáng)性合并惡性腫瘤20%-30%患者對(duì)單一激素治療12周肌力無(wú)改善，應(yīng)認(rèn)為對(duì)激素?zé)o反應(yīng)，應(yīng)加用免疫抑制劑,免疫抑制劑,其他治療生物制劑TN