1、社區(qū)糖尿病管理規(guī)范,,糖尿病患病率與日俱增,近年來(lái)，隨著世界各國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的發(fā)病率及患病率逐年升高，糖尿病已成為威脅人民健康的重大社會(huì)問(wèn)題，從而引起各國(guó)政府、衛(wèi)生部門(mén)以及大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注和重視,我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn),我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與

2、發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,人體血糖的調(diào)節(jié),降糖激素胰島素抑制糖吸收促進(jìn)骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進(jìn)糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素藥物的作用促進(jìn)胰島分泌提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑,糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或空腹血漿葡萄

3、糖(FPG)水平≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致,診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄

4、糖，則為82.5克),糖尿病診斷注意點(diǎn),在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過(guò)后復(fù)查,糖尿病的分型,臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型2型糖尿病其他特殊類(lèi)型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊

5、娠期糖尿病,糖尿病分型：與以往的不同,不再應(yīng)用胰島素依賴(lài)型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴(lài)型糖尿?。∟IDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱(chēng)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰腿焉锾悄虿〉亩x與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況,糖尿病的一級(jí)預(yù)防——預(yù)防糖尿病的發(fā)生,在一般人群宣傳糖尿病防治知識(shí)在重點(diǎn)人群開(kāi)展糖尿病篩查在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中減少糖尿病的

6、發(fā)病率提倡健康的生活方式適當(dāng)開(kāi)展藥物預(yù)防,糖尿病的二級(jí)預(yù)防 ——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥,防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素對(duì)2型糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無(wú)糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強(qiáng)相關(guān)的治療措施，全面達(dá)到治療的目標(biāo),糖尿病的三級(jí)預(yù)防,

7、——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量,糖尿病的損害,近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖,遠(yuǎn)期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變,社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖,社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪(fǎng)流程圖,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說(shuō)明,病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥,第一節(jié) 評(píng)估,危險(xiǎn)情況和體征檢查看：有意識(shí)改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏

8、迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問(wèn)：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。,評(píng)估（1）,檢查人群第一次來(lái)機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測(cè)血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20mmol/L） 懷疑酮癥

9、酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機(jī)血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟,注意：,對(duì)空腹血糖連續(xù)三次控制滿(mǎn)意的患者，可每三個(gè)月檢查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，應(yīng)按照血糖控制不滿(mǎn)意的患者分類(lèi)類(lèi)別進(jìn)行處理。若餐后血糖控制滿(mǎn)意，則按照血糖控制滿(mǎn)意的患者分類(lèi)類(lèi)別進(jìn)

10、行管理。,評(píng)估（2）,詢(xún)問(wèn)基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢(xún)問(wèn)是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢(xún)問(wèn)是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài),評(píng)估（3）,檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白

11、定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線(xiàn)檢查等,建立健康檔案，填寫(xiě)記錄表,個(gè)人一般情況表建立居民個(gè)人健康檔案（若已建，可跳過(guò)此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術(shù)要求對(duì)患者進(jìn)行較全面體檢。每年進(jìn)行一次隨訪(fǎng)表每次隨訪(fǎng)時(shí)均應(yīng)填寫(xiě),分類(lèi),根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類(lèi)：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病

12、的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差：空腹血糖≥7mmol/L血糖異常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（1）,分別對(duì)待，個(gè)性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類(lèi)管理,處理

13、（2）,未被確診為糖尿病的居民2.8 mmol/l 7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪(fǎng),處理（3）,既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿(mǎn)意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿(mǎn)意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（4）,患者規(guī)律服藥考慮藥物無(wú)效換用其他藥物2周時(shí)隨訪(fǎng)已調(diào)整過(guò)用藥，仍無(wú)效——轉(zhuǎn)

14、診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類(lèi)的第二種藥物2周時(shí)隨訪(fǎng)；,處理（5）,患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對(duì)癥治療并換用不同類(lèi)的另一種藥物已調(diào)整過(guò)用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪(fǎng)。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說(shuō)明督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪(fǎng)。,處理（6）,出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪(fǎng)按照上級(jí)醫(yī)院的治療意見(jiàn)進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪(fǎng),處理（7）——

15、其他,合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量下次隨訪(fǎng)的時(shí)間。有針對(duì)性的健康教育，提出改進(jìn)意見(jiàn)制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,處理（8）,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治

16、療過(guò)程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意,處理（9）,特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使

17、用間的平衡避免過(guò)度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診,處理（10）,自我監(jiān)測(cè)血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。監(jiān)測(cè)頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性,第三節(jié) 處理,告訴患者如有下列異常須

18、立即復(fù)診意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊,社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的藥物治療,初治病人,體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑磺脲類(lèi)注意事項(xiàng)： 用量過(guò)大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用,,初治病人,體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類(lèi)降糖

19、藥物或α-糖苷酶抑制劑2. 格列奈類(lèi),,初治病人,體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑3. α-糖苷酶抑制劑,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥物或格列酮類(lèi)，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類(lèi),,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物治療

20、（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥物或格列酮類(lèi)，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮類(lèi),,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥物或格列酮類(lèi)，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3. α-糖苷酶抑制劑,,聯(lián)合用藥,經(jīng)過(guò)飲食控制運(yùn)動(dòng)單獨(dú)使用一類(lèi)藥物 血糖控制不滿(mǎn)意應(yīng)當(dāng)采取兩種

21、不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用,與胰島素聯(lián)合使用,可采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)效胰島素空腹血糖控制不滿(mǎn)意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿(mǎn)意控制的患者正規(guī)口服藥物 + 長(zhǎng)效胰島素 1次/日正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 2次/日,社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則,確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)

22、負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋(píng)果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽(yáng)性可以做出診斷開(kāi)通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車(chē)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（

23、一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開(kāi)通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車(chē)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無(wú)）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：

24、≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車(chē)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多

25、尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ⑷毖曰虺鲅阅X血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺(jué)異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于

26、隨訪(fǎng)糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪(fǎng)兩次，血糖降低效果不滿(mǎn)意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者。在隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。,轉(zhuǎn)入（由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）,上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)：診斷明確治療方案確定血

27、壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,血糖的測(cè)量,目的：方法：干化學(xué)法（指血血糖、快速血糖）葡萄糖氧化酶法優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確隨時(shí),快速（指法）血糖測(cè)量方法,將指尖充分清潔并擦的取血筆快速刺入手指。將指尖的血滴（約黃豆大）滴在試紙上，將有血滴的試紙放在儀器中，按動(dòng)讀數(shù)按鈕（有些儀器自動(dòng)讀?。?。讀取屏幕顯示數(shù)值。,快速血糖儀的維護(hù),清潔，每次用完之后需要將儀器擦拭干凈。長(zhǎng)期不用須將電池取出。詳細(xì)要求可參閱血糖儀的說(shuō)明書(shū),糖尿病非藥物

28、治療,民以食為天,優(yōu)良膳食營(yíng)養(yǎng)健康色香味,營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物脂類(lèi)蛋白質(zhì)維生素礦物質(zhì),控制總熱量的攝入,日需要量——3000kcal/24h能量產(chǎn)生碳水化合物 —— 4kcal/g蛋白質(zhì)—— 4kcal/g脂類(lèi)—— 9 kcal/g一大碗：500ml>500g,建議飲食結(jié)構(gòu),谷類(lèi)為主300~500g／天左右碳水化合物的供熱量應(yīng)占總供熱量的55%以上提供纖維、Ｂ族維生素總脂肪＜總熱量的30%，飽和

29、脂肪＜10%蛋白,日常膳食,多吃新鮮蔬菜和水果米、面 類(lèi)食物豆類(lèi)及豆制品 奶類(lèi) 肉、禽類(lèi)蛋類(lèi) 魚(yú)類(lèi) 食用油宗旨是平衡膳食，合理營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)健康,合理的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)該是什么,合理分配三餐,糖尿病飲食注意事項(xiàng),糖尿病患者控制飲食的目的：糾正代謝紊亂減輕胰島負(fù)荷改善整體的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并發(fā)癥,,,病情,,,運(yùn)動(dòng),藥物,飲食,在原熱卡需要基礎(chǔ)上減少：肥胖者多數(shù)能耐受減少500-600kcal/d的

30、飲食BMI≥30kg/m2 者，可酌情給予1000kcal/d的低熱卡飲食。,成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）,體重控制,理想體重計(jì)算：標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)＝身高(cm)－105； 理想體重＝標(biāo)準(zhǔn)體重±10％；肥胖——超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％消瘦——低于標(biāo)準(zhǔn)體重80％BMI<24 kg/m²；腰圍男性<85cm（相當(dāng)于2尺6寸）女性<80cm（相當(dāng)于2尺4寸）,控制

31、體重的目的,肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊亂肥胖的糖尿病患者常伴血壓升高肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素增加肥胖的高血壓患者心腦血管病的危險(xiǎn)因素增加減輕胰島素抵抗良好控制血糖改善脂代謝合理調(diào)整血壓,減重措施及目標(biāo),介于24 <BMI<27.9 kg/m²者控制飲食增加體力活動(dòng)BMI≥28 kg/m²控制飲食增加體力活動(dòng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用減肥藥物（不是

32、保健品）輔助治療減重速度及減重量因人而異，以每周0.5～1kg為宜初步減重不要超過(guò)原體重的15%,運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)方式一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng)為好運(yùn)動(dòng)頻度1、3、5、7法循序漸進(jìn)持之以恒量力而行 安全第一,運(yùn)動(dòng)的作用,增加胰島素敏感性幫助減輕體重增強(qiáng)患者的體力和心肺功能促進(jìn)身心健康,下列情況不適宜運(yùn)動(dòng),冠心病伴心功能不全增殖性視網(wǎng)膜病變臨床蛋白尿性腎病糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變足部潰瘍急性代謝并發(fā)癥

33、期血糖控制很差,糖尿病患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)注意,避免在過(guò)冷或過(guò)熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。保證藥物—食物—運(yùn)動(dòng)平衡用胰島素者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自我監(jiān)測(cè)血糖。,戒煙,吸煙可使血壓暫時(shí)性升高，重要的是，吸煙是腦卒中、冠心病的重要危險(xiǎn)因素。所以，高血壓和糖尿病患者應(yīng)戒煙，以降低心血管病危險(xiǎn)因素的水平。,保持良好的心理狀態(tài),長(zhǎng)期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一,空腹血糖受損人群干預(yù)目標(biāo),一般要求：主食減少2～3兩/日

34、；運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周；體重減少5%～7%。改變生活方式的目標(biāo)是：使BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%～7%至少減少每日總熱量400～500cal。飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。體力活動(dòng)增加到250～300分鐘/周,糖尿病患者足部護(hù)理,糖尿病足潰瘍是糖尿病致殘的主要原因之一。在糖尿病中由于神經(jīng)病變和局部缺血的存在，即使較小的創(chuàng)傷也可導(dǎo)致皮膚潰瘍和傷口不易治愈。一旦一側(cè)肢體出現(xiàn)畸形，對(duì)側(cè)肢體預(yù)后也會(huì)很差，甚至

35、發(fā)生四肢畸形。所有足部的損傷均有潛在危險(xiǎn)，,社區(qū)非傳染性慢性病病例管理實(shí)用技能社區(qū)醫(yī)生健康教育技巧,非藥物治療的尷尬處境(討論指導(dǎo)非藥物治療時(shí)的親身感受),非藥物療法非常重要、有效、省錢(qián)大部分醫(yī)生已經(jīng)了解有關(guān)知識(shí)許多醫(yī)生不愿指導(dǎo)病人，認(rèn)為門(mén)診非藥物指導(dǎo)很煩，而且對(duì)病人影響不大很多病人依從性差，難以持久,這種尷尬局面是怎么造成的呢？,醫(yī)生病人太多、工作太累，沒(méi)有時(shí)間、精力和病人交流？病人依從性太差，說(shuō)了也起不到作用

36、，還不如不說(shuō)？缺乏簡(jiǎn)便、實(shí)用的工具和量化標(biāo)準(zhǔn)，解釋起來(lái)太麻煩？運(yùn)動(dòng)、膳食、心理、戒煙不是我的專(zhuān)業(yè)，這些事情應(yīng)由其他專(zhuān)業(yè)人士負(fù)責(zé)？病人得不到醫(yī)生的具體指導(dǎo)？醫(yī)生的態(tài)度不好？非藥物治療可操作性差，不易堅(jiān)持？,接受現(xiàn)實(shí)、轉(zhuǎn)變觀念,現(xiàn)實(shí)：沒(méi)有時(shí)間和精力、沒(méi)有得力的工具；生活方式不易改變；病人需要可操作性強(qiáng)的健康指導(dǎo)；缺少膳食、運(yùn)動(dòng)等專(zhuān)業(yè)門(mén)診。錯(cuò)誤觀念我對(duì)病人進(jìn)行了健康教育，大部分病人應(yīng)該依從并保持，否則還不如不說(shuō)。病人的健康

37、是醫(yī)生給與的。,接受現(xiàn)實(shí)、轉(zhuǎn)變觀念,轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)生應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人的有關(guān)生活習(xí)慣簡(jiǎn)短、明確的健康指導(dǎo)是醫(yī)生的職責(zé)是否按照健康的生活方式生活是病人的選擇,接受現(xiàn)實(shí)、轉(zhuǎn)變觀念,降低期望值：如果我們的指導(dǎo)能引起部分病人對(duì)不良生活方式的關(guān)注，或者有1~2%的病人依從，累積起來(lái)數(shù)量就相當(dāng)可觀了。北京縣以上醫(yī)院醫(yī)生28000人，假設(shè)他們每天看10個(gè)病人，其中有1%的病人依從性好， 每年28000人×10人×200天

38、15;0.01=560000人,臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握溝通技巧，保持耐心，利用短暫時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)！,相關(guān)檔案的建立和填寫(xiě),建議患者接受病例管理,建議初診患者接受社區(qū)高血壓/糖尿病病例管理 已建 進(jìn)行較全面體檢 個(gè)人健康檔案 未建 建立個(gè)人

39、健康檔案中老年居民及慢性病患者知信行問(wèn)卷通用部分及高血壓/糖尿病部分,,,,,填寫(xiě),需填寫(xiě)的檔案,表2:個(gè)人一般情況表---------------------------------終生填一次表3 健康管理年檢表---------------------------------每年填一次表3.1 健康檢查表特殊人群檢查－高血壓部分、糖尿病部分表3.2 生活方式及疾病用藥情況表表3.3 健康評(píng)價(jià)表表3.4 現(xiàn)