肺癌的外科治療進(jìn)展_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、肺癌的外科治療進(jìn)展,東直門(mén)醫(yī)院普外科 滕占慶主任醫(yī)師,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮,因此也稱支氣管肺癌。在歐美某些國(guó)家和我國(guó)大城市中,肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位,女性發(fā)病率也有迅速增長(zhǎng)。,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌與下列因素有關(guān): 吸煙:是肺癌的重要危險(xiǎn)因素,紙煙中

2、含有各種 致癌物質(zhì),如苯并芘為致癌的主要物質(zhì)。職業(yè)致癌因子:如長(zhǎng)期接觸石棉、鉻、鎳、銅等??諝馕廴倦婋x輻射癌基因 抑癌基因的改變,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,,,中心型起源于主支氣管、肺葉支氣管,靠近肺門(mén),占3/4,,,,臨床按部位分類,周圍型起源于肺段支氣管以下,占1/4,Company Logo,www.themegallery.co

3、m,肺癌的外科治療進(jìn)展,中心型肺癌,周圍型肺癌,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,,,,大細(xì)胞癌,細(xì)支氣管肺泡癌,腺癌,小細(xì)胞癌,,臨床常見(jiàn)組織學(xué)分類,鱗狀細(xì)胞癌,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,臨床表現(xiàn) 發(fā)生發(fā)展 表現(xiàn) 肺癌形成 無(wú)癥狀

4、 累及小支氣管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸悶胸痛 阻塞支氣管 氣促發(fā)熱 胸膜播散 胸水非特異性癥狀:食欲不振,體重下降,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌轉(zhuǎn)移癥狀:

5、 (1)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (2)膈肌麻痹 (3)上腔靜脈綜合征 (4)胸膜轉(zhuǎn)移 (5)壓迫食管非轉(zhuǎn)移性全身癥狀: 骨關(guān)節(jié)病綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺發(fā)育、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌診斷:

6、 肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。對(duì)40歲以上男性,長(zhǎng)期重度吸煙有下列情況者應(yīng)可疑肺癌: 1.無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽,持續(xù)治療無(wú)效 ;或原有 慢性肺疾病,咳嗽性質(zhì)改變者。 2.持續(xù)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者。 3.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎,特別是段性肺炎。 4.原因不明的肺膿腫,無(wú)中毒癥狀,無(wú)大量膿痰,無(wú) 異物吸入史,抗炎治療效果不顯著者。,Company Logo,www

7、.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,5.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾)。 6.X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張 ;孤 立性圓形病灶和單側(cè)性肺門(mén)陰影增大者。 7.原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定,而形態(tài)或性質(zhì)發(fā) 生改變者。 8.無(wú)中毒癥狀的胸腔積液,血性、量大、增長(zhǎng)快, 抗結(jié)核試驗(yàn)治療無(wú)效。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療

8、進(jìn)展,輔助檢查1. X線檢查,右中葉中心型肺癌,左上葉周圍型肺癌,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,2.電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)CT的優(yōu)點(diǎn)在于能夠顯示一些普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變,包括小病灶和位于心臟后、脊柱旁、肺尖、近膈面及肋骨頭部位的病灶。還可顯示早期肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。,,左上葉周圍型肺癌,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外

9、科治療進(jìn)展,3.纖維支氣管鏡檢查對(duì)中心型肺癌的陽(yáng)性率較高,可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤,并可采取小塊組織作病理切片檢查。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,4.痰細(xì)胞學(xué)檢查痰液中找到癌細(xì)胞可明確診斷,準(zhǔn)確率為80%以上,臨床上對(duì)肺癌可能性大者,應(yīng)連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰液進(jìn)行檢查。5.腫瘤標(biāo)記物檢查腫標(biāo)對(duì)肺癌的輔助診斷、估計(jì)預(yù)后、評(píng)價(jià)療效、靶向治療等均具有重要指導(dǎo)意義。目前常用的有癌胚

10、抗原(CEA)、神經(jīng)元特性烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、肺癌相關(guān)抗原(LTA)等。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,6.經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢對(duì)周圍型陽(yáng)性率較高,但可能產(chǎn)生氣胸、癌細(xì)胞針道播散等并發(fā)癥,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。7.縱隔鏡檢查中心型陽(yáng)性率較高,檢查陽(yáng)性者,說(shuō)明病變范圍大,不宜手術(shù)治療。8.胸腔鏡檢查9.開(kāi)胸肺活檢,Company Log

11、o,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,治療方法,Company Logo,www.themegallery.com,治療原則手術(shù)為肺癌綜合治療的首選方法。分類型治療、分期治療 SCLC(小細(xì)胞肺癌): Ⅰ期:化療、手術(shù) Ⅱ期以上:化療、放療 NSCLC(非小細(xì)胞肺癌): Ⅰ-ⅢA期:以手術(shù)為主綜合治療 ⅢB期:以放療為主的綜合

12、治療 Ⅳ期:化療+放療,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,www.themegallery.com,1.手術(shù)治療肺癌的姑息性切除和根治性切除的含義 ⑴姑息性切除 凡手術(shù)切除時(shí)胸腔內(nèi)仍有殘存癌,或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底,支氣管殘端雖肉眼觀察正常,但顯微鏡下仍見(jiàn)有殘存癌細(xì)胞者,則稱為姑息性切除,癌組織殘存處術(shù)中標(biāo)記,術(shù)后補(bǔ)加放療。,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,www.themeg

13、allery.com,⑵根治性切除 將原發(fā)病灶及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。根治性切除是理想的外科治療手段。只要條件允許盡力爭(zhēng)取根治切除,以便為更多肺癌患者創(chuàng)造長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)。肺癌根治術(shù)不僅要求術(shù)者肉眼判定達(dá)到根治,更重要的是清除的淋巴結(jié)和切斷的支氣管殘端在鏡下無(wú)癌細(xì)胞殘留。,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,www.themegallery.com,常見(jiàn)手術(shù)方式1. 常規(guī)肺葉切除 肺葉切除加肺門(mén)、縱

14、隔淋巴結(jié)廓清術(shù)是當(dāng)前肺癌外科最常用的術(shù)式,約占肺切除總數(shù)的60%--70%。,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,www.themegallery.com,2.全肺切除 由于Ⅲ期肺癌和中心型肺癌在臨床上仍占較大比例,目前全肺切除術(shù)還是肺癌外科治療的主要方式。占肺切除總數(shù)的20-30%,居第二位。在絕大多數(shù)情況下,全肺切除術(shù)必須能達(dá)到徹底根治時(shí)才進(jìn)行,否則盡量避免。,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,ww

15、w.themegallery.com,3.支氣管袖式成型肺葉切除 袖式成型肺葉切除治療肺癌的術(shù)式1956年最早報(bào)道以來(lái),目前已在肺外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,取得了滿意的臨床效果。,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,www.themegallery.com,其優(yōu)點(diǎn)是: ⑴使不能接受全肺切除且心肺功能損害的肺癌患者,或肺功不良的高齡患者得以手術(shù)治療,從而擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證,提高了手術(shù)安全性,降低了手術(shù)死亡率;

16、⑵ 部分中心型肺癌病例獲得與全肺切除同等的腫瘤切除徹底性,并能最大限度地保留同側(cè)正常肺組織,5年生存率明顯優(yōu)于全肺切除術(shù);,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,www.themegallery.com,⑶ 為近年來(lái)發(fā)病率逐年上升的第二原發(fā)性肺癌、雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌的患者提供了再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。 另:手術(shù)時(shí)支氣管殘端病理檢查應(yīng)列為常規(guī),以確保腫瘤切除徹底和預(yù)防術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。必要時(shí)增加支氣管切除長(zhǎng)度,行肺段支氣管成型

17、或隆突成型術(shù)。,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,www.themegallery.com,4.肺部分切除(楔型肺切除術(shù)) 只限于早期周圍型肺癌,或因心肺功能不全難以耐受常規(guī)肺葉切除的病例,手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)癌操作原則,術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胸腔淋巴結(jié)廓清術(shù)。,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,www.themegallery.com,對(duì)于早期周圍型肺癌病例,此術(shù)式能否替代常規(guī)肺葉切除術(shù),大家看法不一,國(guó)外已有研

18、究機(jī)構(gòu)進(jìn)行前瞻性研究。局限性肺切除術(shù)只適于高選擇性的病例,選擇得當(dāng)可預(yù)防局部復(fù)發(fā),并獲得良好效果而又幾乎無(wú)損于原有肺功,近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)(VAST)治療肺癌的報(bào)道日漸增多。,肺癌的外科治療進(jìn)展,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,,胸外轉(zhuǎn)移(鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)),1,,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(腦、骨、肝等器官),2,,3,,廣泛肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無(wú)法清除者,4,,心、肝、腎等臟器功能不全,

19、全身情況差,5,手術(shù)禁忌癥,胸膜轉(zhuǎn)移(侵及胸壁及肋骨),Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,2.放射治療單獨(dú)放療3年生存率10%。小細(xì)胞癌敏感性高,鱗癌次之,腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者,姑息放療減輕癥狀。臨床上常采用手術(shù)后放療。對(duì)癌腫或肺門(mén)轉(zhuǎn)移病灶未能徹底切除者,術(shù)中以金屬標(biāo)記,便于術(shù)后放療準(zhǔn)確定位。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌

20、的外科治療進(jìn)展,放療反應(yīng): (1)消化道反應(yīng)   (2)骨髓抑制    (3)放射性肺炎 、放射性皮炎禁忌癥: (1)惡病質(zhì)者 (2)高度肺氣腫   (3)全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移   (4)病變范圍廣泛

21、 (5)癌性空洞或巨大腫瘤,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,3.化學(xué)治療對(duì)小細(xì)胞癌療效較好,臨床上可以單獨(dú)應(yīng)用于晚期肺癌,以緩解癥狀,或與手術(shù)、放療等綜合應(yīng)用,以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā),提高治愈率。常用的化療藥物:環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、表阿霉素、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿、紫杉醇等。,Company Logo,www.themegallery.co

22、m,肺癌的外科治療進(jìn)展,4.中醫(yī)中藥治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正虛是肺癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ),邪正相搏而致癌腫,依據(jù)辨證論治原則應(yīng)治以扶正祛邪。目前臨床上常用的中藥注射制劑有鴉膽子油乳注射液、消癌平注射液、苦參注射液、艾迪注射液、康萊特注射液、欖香烯乳等。中成藥物:復(fù)方斑蝥膠囊、西黃丸等。扶正藥物:如參芪扶正注射液等。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,5.免疫治療 (1) 特異性免疫療法:

23、用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后,皮下接種進(jìn)行治療。此外尚可應(yīng)用各種白介素、腫瘤壞死因子等生物制品。 (2) 非特異性免疫療法:用胸腺肽、卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌外科治療的技術(shù)進(jìn)展(一)胸腔鏡在肺癌治療中的應(yīng)用 1993年在美國(guó)召開(kāi)了國(guó)際VATS(電視胸腔鏡)第一屆會(huì)議,經(jīng)過(guò)十幾年的飛速

24、發(fā)展,胸腔鏡已成為一門(mén)成熟的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。其提高了肺癌確診率,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,擴(kuò)大了肺癌適應(yīng)癥,在肺癌診斷和治療方面已取得重大進(jìn)展。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,隨著內(nèi)鏡切割縫合器的應(yīng)用,胸腔鏡已成功地用于肺葉切除甚至全肺切除等高難度的肺部手術(shù),同時(shí)輔助小切口可作為胸腔鏡的必要補(bǔ)充。 在惡性胸水的治療中,胸腔鏡胸膜固定術(shù)有很好的療效,文獻(xiàn)報(bào)道其有效率達(dá)90%~96%,被

25、列為治療惡性胸水的首選方法。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,目前公認(rèn)的胸腔鏡肺癌手術(shù)的適應(yīng)癥是Ia期和部分Ib期,對(duì)于該期患者肺葉切除可以達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч?。?duì)于II期以上的患者,手術(shù)的治療價(jià)值還存在爭(zhēng)議,分歧的焦點(diǎn)主要是經(jīng)胸腔鏡手術(shù)是否易造成切口和胸膜的種植性轉(zhuǎn)移,以及是否能徹底地清掃淋巴結(jié),達(dá)到手術(shù)根治的目的。這一分歧的解決有待于嚴(yán)格的大組患者臨床研究和完善的隨訪資

26、料驗(yàn)證。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,(二)體外循環(huán)技術(shù)用于晚期肺癌手術(shù) 將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤(rùn)到肺門(mén)、縱隔、心臟和大血管的肺癌,從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除,是肺外科領(lǐng)域?qū)⑿难芡饪萍夹g(shù)移植到肺癌外科的最好典范。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是: (1)心

27、臟和肺均無(wú)血流,對(duì)侵犯心臟、大血管的晚期肺癌,可在無(wú)血條件下切除。該法除能使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除外,還可避免常規(guī)方法容易導(dǎo)致意外性大出血; (2)術(shù)中無(wú)需換氣,可將氣管、支氣管任意開(kāi)放,施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù); (3)可防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞的血行播散。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,(三)肺癌的擴(kuò)大切除1.擴(kuò)大胸壁切除,在以肺葉切除為主的基

28、礎(chǔ)上,施行受侵組織和器官的擴(kuò)大切除。對(duì)侵犯胸壁的肺癌應(yīng)盡量行整塊切除,胸壁切除范圍應(yīng)超過(guò)受累肋骨上下各一根正常肋骨。前后緣做肋骨全長(zhǎng)或超過(guò)病變邊緣5cm以上的整塊切除。包括肋骨、胸膜、肋間肌和/或淺層胸壁肌。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,2.擴(kuò)大上腔靜脈切除,肺癌合并上腔靜脈綜合征(SVCS)是肺癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?;颊咭坏┏霈F(xiàn)SVCS,絕大多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)死亡。外科旁路術(shù)和經(jīng)

29、皮穿刺放置血管內(nèi)支架,雖能暫時(shí)緩解上腔靜脈梗阻,但患者將在短期內(nèi)死于癌轉(zhuǎn)移或SVCS的復(fù)發(fā)。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者對(duì)這類患者施行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù),獲得較好的臨床效果,部分患者獲得長(zhǎng)期無(wú)癌生存。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌伴SVCS的患者,病情嚴(yán)重,全身情況較差,手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)慎重。目前學(xué)者較為推崇的標(biāo)準(zhǔn)是:內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù); 經(jīng)臨床、CT

30、或MRI及全身骨掃描等檢查,確定肺癌局限在一側(cè)胸腔,而無(wú)對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;非小細(xì)胞肺癌者; 無(wú)名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無(wú)血栓形成者。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌伴SVCS的患者,行外科手術(shù)應(yīng)給予抗凝治療,在拔除胸腔引流管前肌注雙嘧達(dá)莫,每次10mg,每天3次;拔除胸腔引流管后用華法林抗凝治療,將凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1.2~1.5倍。一般需終身抗凝治療。此外,均應(yīng)行術(shù)后補(bǔ)

31、充放療和化療。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,3.擴(kuò)大左心房切除術(shù) 肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處,均可侵及左心房。過(guò)去對(duì)這類病變均放棄手術(shù),目前則主張采用擴(kuò)大左心房切除術(shù),甚至在體外循環(huán)下施術(shù)。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌侵犯左心房,行肺切除擴(kuò)大左心房切除術(shù),適應(yīng)證選擇應(yīng)遵

32、循下列原則:內(nèi)臟功能耐受本手術(shù)者; 經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查,確定肺癌局限在一側(cè)胸腔,而無(wú)對(duì)側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者; 非小細(xì)胞肺癌; 無(wú)癌性心包積液者;估計(jì)左心房切除范圍小于1/3者。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進(jìn)展,肺癌外科治療的展望 肺癌外科治療已有60多年的歷史,隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,一些新理論新技術(shù)不斷地被發(fā)現(xiàn)并在肺

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