1、,,劉素萍,——晉江市中醫(yī)院,胎膜早破的診斷與處理 指南解讀(2015),概述,胎膜早破(PROM)：胎膜在臨產(chǎn)前自發(fā)性破裂分類(lèi)足月胎膜早破PROM未足月胎膜早破PPROM發(fā)生率單胎：PROM 8％ PPROM 2％ ～4％ 雙胎 PPROM發(fā)生率為7％～20％PPROM是早產(chǎn)的主要原因之—,病因,PROM：妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱亞臨床絨毛膜羊膜炎

2、,高危因素,母體因素,反復(fù)陰道流血陰道炎長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素腹壓突然增加吸煙、濫用藥物營(yíng)養(yǎng)不良前次PPROM病史孕晚期性生活頻繁,子宮及胎盤(pán)因素,子宮解剖異常胎盤(pán)早剝子宮頸機(jī)能不全宮頸錐切術(shù)后宮頸縮短先兆早產(chǎn)子宮過(guò)度膨脹頭盆不稱(chēng)，胎位異常絨毛膜羊膜炎/亞臨床宮內(nèi)感染,診斷,癥狀和體征突然大量陰道流液流水量少只有陰道濕潤(rùn)感窺診液體來(lái)自宮頸口可見(jiàn)胎脂、毳毛,診斷：輔助檢查,陰道酸堿度測(cè)定（PH）陰道PH

3、≥6.5可明確診斷 正常陰道液：4.5-6.0 羊水：7.0-7.5假陽(yáng)性：陰道炎、血液、尿液、精液假陰性：破膜時(shí)間過(guò)久，殘留羊水過(guò)少敏感度90%，假陽(yáng)性率17%,,陰道液涂片涂片干燥后，顯微鏡下見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶可診斷 假陽(yáng)性：精液、宮頸粘液敏感度51-98%，假陽(yáng)性率6%,診斷：輔助檢查,診斷：輔助檢查,生化指標(biāo)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1）胎盤(pán)微球蛋白1（PAMG-1）規(guī)律宮縮、胎膜完整：

4、19%-30%假陽(yáng)性無(wú)規(guī)律宮縮、可疑病例有幫助超聲檢查羊水量有助判斷,并發(fā)癥,PROM宮內(nèi)感染：破膜時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高母體產(chǎn)褥感染，新生兒感染，敗血癥等胎膜破裂后臨產(chǎn)： 12 h 內(nèi)，50%； 12~24 h，20% 24~72 h，25% >72 h，5%,并發(fā)癥,PPROM絨毛膜羊膜炎15~25%（孕周越早，風(fēng)險(xiǎn)越高）早產(chǎn)NRDS、IVH、NEC、敗血癥其他：

5、胎兒窘迫、羊水過(guò)少、臍帶受壓或脫垂、 胎盤(pán)早剝等,絨毛膜羊膜炎的診斷,體溫≥37．8℃ P≥100次／min胎心率≥160次／min宮底有壓痛陰道分泌物異味外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥15×109／L或核左移),臨床診斷：T升高 ，同時(shí)≥2個(gè)+；可疑：任何單項(xiàng)+,絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測(cè),定期監(jiān)測(cè)T、P定期查子宮壓痛、羊水性狀血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原FHR、電子胎心監(jiān)護(hù)盡量減少不必要的陰道檢查!糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)

6、導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高β受體興奮劑引起孕婦脈搏增快或胎心率增快,絨毛膜羊膜炎的處理,可疑：及時(shí)應(yīng)用抗生素確診：盡快終止妊娠，剖宮產(chǎn)有條件者行 新生兒體腔、宮腔分泌物微生物培養(yǎng) 胎盤(pán)送病理檢查——金指標(biāo)無(wú)病理支持并不能否認(rèn)宮內(nèi)感染新生兒按高危兒處理,B 族溶血性鏈球菌（GBS）,又稱(chēng)無(wú)乳鏈球菌，是上行性感染的高危因素可引起宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥期感染、新生兒敗血癥、新生兒肺炎和新生兒腦膜炎篩查GBS（+）胎膜破裂后立即

7、使用抗生素未GBS篩測(cè)，PROM≥18 h或體溫≥38 ℃應(yīng)抗生素治療PPROM 孕婦陰道下1/3及肛周分泌物的GBS檢測(cè)GBS陽(yáng)性，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新抗生素治療,GBS預(yù)防性抗生素使用方法,青霉素G：首選首劑 480萬(wàn)單位，ivdrip以后 240萬(wàn)單位／4 h直至分娩氨芐青霉素負(fù)荷量2 g，ivdrip，以后1g/4h直至分娩頭孢唑啉首劑2 g，ivdrip，1g/8h直至分娩紅霉素，500mg，ivdrip，1次

8、/6h克林霉素，900 mg，ivdrip，1次/8h,足月PROM的處理,積極引產(chǎn)（破膜后2-12小時(shí)內(nèi)）良好宮縮12-18h仍在潛伏期內(nèi)可考慮引產(chǎn)失敗拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)引產(chǎn)方式宮縮素（宮頸條件成熟）前列腺素類(lèi)制劑（宮頸條件不成熟且無(wú)其他禁忌癥）,PPROM的分類(lèi),無(wú)生機(jī)的PPROM(<24孕周)遠(yuǎn)離足月的PPROM(孕24～31+6周） 孕24～27+6周 孕28～31+6周近足月的PPRO

9、M(孕32～36+6周) 孕32～33+6周 孕34～36+6周,PPROM處理總則,全面評(píng)估孕婦與胎兒狀況核對(duì)孕周有無(wú)感染胎兒狀況母體合并癥,PPROM處理方案,依據(jù)孕周、母胎情況、醫(yī)療水平、家屬意愿決定立即終止妊娠放棄胎兒<24孕周24～27+6周，家屬意愿期待治療孕24～27+6周（家屬要求），充分說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)孕28～33+6周（無(wú)禁忌證）引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠孕34～36+6周 確診宮內(nèi)感染、胎兒窘

10、迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠！,PPROM的處理流程,,促胎肺成熟-糖皮質(zhì)激素,產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟減少新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)減少新生兒腦室內(nèi)出血(IVH) 減少新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)不增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn),促胎肺成熟-糖皮質(zhì)激素,應(yīng)用指征<34孕周≥26孕周34～34+6孕周： 根據(jù)病人及醫(yī)療單位具體情況而定 如果合并GDM，建議促胎肺成熟,具體用法地塞米松6 mg，肌注，1次/12h

11、，共4次或倍他米松12mg，肌注，1次/1d，共2次首劑后，24-48 h內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7 d,促胎肺成熟-糖皮質(zhì)激素,注意孕32周前，2周后孕周仍不足32周且短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個(gè)療程總療程不能超過(guò)2次糖尿病孕婦要注意監(jiān)測(cè)血糖水平,抗生素的應(yīng)用,預(yù)防性應(yīng)用抗生素：價(jià)值肯定可延長(zhǎng)PPROM的潛伏期 減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率 降低破膜后48 h內(nèi)和7 d內(nèi)的分娩率 降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢

12、查的異常率,抗生素的應(yīng)用（ACOG推薦 ）,用法 氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48 h，其后 改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d具體方法氨芐青霉素2g+紅霉素250mg，ivdrip，1次/6h， 持續(xù)48 h阿莫西林250mg聯(lián)合腸溶紅霉素333mg，po， 1次/8h，連續(xù)5 d,,注意事項(xiàng)青霉素過(guò)敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10d避免氨芐青霉素+克拉維酸鉀類(lèi)抗生素（有增加新生兒發(fā)

13、生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)）應(yīng)個(gè)體化應(yīng)用治療(由于我國(guó)抗生素耐藥非常嚴(yán)重),抗生素的應(yīng)用,宮縮抑制劑的使用,宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48 h評(píng)估絨毛膜羊膜炎和胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜繼續(xù)保胎長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑對(duì)于PPROM 者不利于母兒結(jié)局,宮縮抑制劑的種類(lèi),β受體興奮劑前列腺素合成酶抑制劑鈣離子拮抗劑縮宮素受體拮抗劑等硫酸鎂： 小于32周的孕婦，保

14、護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng),個(gè)體化選擇宮縮抑制劑，合理應(yīng)用宮縮抑制,期待過(guò)程中的監(jiān)測(cè),高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)、羊水量、有無(wú)胎盤(pán)早剝，電子胎心監(jiān)護(hù)等定期監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象終止妊娠：出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝、羊水持續(xù)過(guò)少時(shí)；≥34孕周后預(yù)防長(zhǎng)期臥床孕婦的合并癥：血栓癥、肌肉萎縮等,分娩方式的選擇,綜合考慮：孕周、胎兒存活率、是否存在羊水過(guò)少、絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等陰道分娩

15、密切監(jiān)測(cè)胎心不必常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)放寬剖宮產(chǎn)指征 剖宮產(chǎn)有剖宮產(chǎn)指征者臀位可首選剖宮產(chǎn),其他問(wèn)題,羊水過(guò)少危害：胎兒肺發(fā)育不良、胎兒變形、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫等處理：不建議羊膜腔灌注密切監(jiān)測(cè)有無(wú)絨毛膜羊膜炎有無(wú)胎兒窘迫適時(shí)終止妊娠,其他問(wèn)題,能否在家中保胎難以預(yù)測(cè)病情變化，不宜在家安胎可疑PROM，羊水不再流出，超聲羊水量正常 可以回家 監(jiān)測(cè)體溫 定期產(chǎn)檢,