1、胰島素注射治療和脂肪增生,糖尿病?？菩〗M---陳雪群,案例,15床，華叔，自我注射胰島素2年，今日住院查糖化血紅蛋白10.4%，親愛(ài)的責(zé)任護(hù)士，你想到……？,我想到的、觀察到的,,你在臨床護(hù)理中見(jiàn)過(guò)嗎,,你在臨床護(hù)理中見(jiàn)過(guò)嗎,,一種脂肪代謝障礙的形式。胰島素注射部位皮下脂肪組織的腫脹、肥大，該處組織質(zhì)地硬實(shí)或呈橡膠樣質(zhì)感。病灶肉眼可見(jiàn)，或僅可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)。,脂肪增生的定義,圖1：活動(dòng)性腹部腫塊。對(duì)患者的兩種體位拍攝照片，立位（左側(cè)）和

2、平臥位（右側(cè)）。胰島素注射部位（箭頭）有疤痕。,圖2 ：手術(shù)切除樣本。整個(gè)樣本的外觀圖（左側(cè)）以及樣本的截面圖（右側(cè)）。這兩個(gè)腫塊由淡黃色的脂肪組織組成，無(wú)纖維組織包裹。,預(yù)防與干預(yù),正確的部位輪換減少針頭重復(fù)使用,,,,,,,,,,,,,,,,正確的輪換 = 連續(xù)注射點(diǎn)之間至 少間距1cm,針頭長(zhǎng)度和肌肉注射,Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:1519

3、-30,,選擇更細(xì)更短的針頭,? 糖妹妹，14歲，確診糖尿病1個(gè)月入院，短效+長(zhǎng)效胰島素注射控,制血糖穩(wěn)定，出院后1周內(nèi)頻發(fā)餐后低血糖，血糖波動(dòng)在2.1～19.7mmol/l，前來(lái)就診。詢問(wèn)后，發(fā)現(xiàn)患兒飲食運(yùn)動(dòng)未有特殊變化，查體，消瘦，腹部胰島素注射部位有部分淤血后，家長(zhǎng)一直為患兒注射大腿外側(cè)，患兒認(rèn)為胰島素注射很痛，不愿自己注射胰島素。,案例1 糖妹妹的苦惱人生,? 可能影響糖妹妹血糖波動(dòng)的因素,1.

4、2.,3......,大腦風(fēng)暴,? 教育者要求糖妹妹家長(zhǎng)模擬示范一次胰島素注射，發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)使用的是,8mm的針頭，卻并沒(méi)有捏起皮膚，并且垂直進(jìn)針,? 注射完畢，家長(zhǎng)直接拔出針頭，針尖遺留胰島素,? 因腹部出現(xiàn)皮下瘀斑后，家長(zhǎng)每次注射胰島素部位改為大腿外側(cè)，但,患兒每次飯后均要快走20至30分鐘,真實(shí)情況......,? 患兒注射針頭一次性使用，卻還是有皮下瘀斑? 患兒認(rèn)為胰島素注射很疼，不愿自己注射,

5、真實(shí)情況...,...,? 您會(huì)怎么幫助這位可愛(ài)的糖妹妹？,大腦風(fēng)暴,① 腹部：以患者的一個(gè)拳頭蓋住肚臍（此處勿注射胰島素，,大約臍周5 cm以內(nèi)） ，在肚臍兩側(cè)約一個(gè)手掌寬的距離內(nèi)注射,② 手臂：應(yīng)選擇上臂外側(cè)四分之一的部位（手臂三角肌下,外側(cè)）注射。,③ 大腿：應(yīng)選擇前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射，避免胰島素針頭刺傷血管及神經(jīng)（因?yàn)榇笸妊芗吧窠?jīng)多分布于內(nèi)側(cè)） 。,④ 臀部：注射部位是從髖骨上緣往下至少10

6、cm 遠(yuǎn)處（臀,部通常為外上方處） 。,胰島素正確的注射部位,50%人胰島素吸收所需時(shí)間分別為：,? 腹部87 min? 手臂141 min? 臀部155 min? 大腿164 min,? 因此注射部位的選擇要根據(jù)患者自身情況和使用胰島素的,種類決定,不同注射部位對(duì)胰島素的,吸收速度不同,? 短效、預(yù)混胰島素早中餐前理想的注射部位：腹部,?,? 中長(zhǎng)效胰島素（例如睡前注射的中效胰島

7、素）或長(zhǎng)效胰島素類,似物理想的注射部位：大腿、臀部,? 注射胰島素后，局部血流情況可能加速胰島素吸收和作用速度,根據(jù)不同部位時(shí)間,晚餐前理想注射部位：上臂外側(cè),? 避免白天短效胰島注射在?；顒?dòng)部位，建議腹部和上臂,? 夜間睡前建議注射大腿,? 為了更好的預(yù)知每次胰島素注射的效果，就必須保持在每天的同一時(shí),間于同一部位進(jìn)行注射,? 采用輪轉(zhuǎn)注射法，減少局部皮膚淤血情況,如何幫助糖妹妹選擇注射部位？,? 在腹部

8、、上臂、大腿外側(cè)和臀部這四個(gè)區(qū)域之間的輪流注射叫“大,輪轉(zhuǎn)” 。,? 在每個(gè)部位內(nèi)的小范圍輪轉(zhuǎn)叫做“小輪轉(zhuǎn)” 。,? 每次的注射點(diǎn)之間應(yīng)相距 1.0 cm，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用一,個(gè)注射點(diǎn)。,胰島素注射輪轉(zhuǎn)法,確保胰島素被注射至皮下,,,正確選擇注射針頭,?建議患兒使用5mm胰島素針頭，?注射非腹部部位時(shí)，建議捏皮注射,?為確保胰島素全部注射入皮下，建議注射完畢后，停留10s再拔出針頭,? 田阿姨，58

9、歲，退休女教師，糖尿病11年，3年前改用預(yù)混胰島素注射，HbA1C控制在6.6%。最近天氣炎熱，田阿姨三多一少癥狀加重，測(cè)隨機(jī)血糖19.8mmol/l，到門診咨詢。患者從未漏注射胰島素，飲食、運(yùn)動(dòng)未有特殊變化。查體發(fā)現(xiàn)患者胰島素注射部位均有明顯脂肪增生硬結(jié)，有皮下淤血斑。田阿姨很注意胰島素注射部位輪換，但近一年多總出現(xiàn)不明原因的皮下脂肪硬結(jié)，熱敷等物理療法效果不佳，田阿姨為此十分苦惱。糖尿病教育者，您會(huì)如何

10、幫助這位患者？,案例2,田阿姨高血糖無(wú)頭案,? 可能影響田阿姨血糖波動(dòng)的因素和脂肪硬結(jié)的原因,1.2.,3......,大腦風(fēng)暴,? 教育者要求田阿姨重新模擬操作一次胰島素注射? 田阿姨打開胰島素筆，胰島素筆上有一個(gè)用過(guò)的注射針頭，針頭上還掛了幾滴胰島素，田阿姨說(shuō)，她一支藥注射完才換針頭... ...? 注射前，田阿姨為了節(jié)約時(shí)間，猛力搖晃她的預(yù)混胰島素?

11、注射完畢，田阿姨因?yàn)榕掠傺椭居步Y(jié)，用棉簽不停揉壓穿刺點(diǎn),真實(shí)情況...,...,? 田阿姨不理解為什么不換針頭就會(huì)影響血糖，怕花費(fèi)高，不愿更換胰島素針頭? 自述分別有2支胰島素同時(shí)使用，家里一支，兒子家一支，這樣方便，不用每次帶，但是每支胰島素使用均超過(guò)一個(gè)月... ...? 無(wú)法忍受皮下脂肪硬結(jié)，痛苦不堪，拒絕胰島素治療,真實(shí)情況...,...,? 親愛(ài)的教育者，您怎么做

12、才能讓田阿姨再次接,受胰島素注射？,大腦風(fēng)暴,? 脂肪硬結(jié)發(fā)生率增加? 注射疼痛、皮下出血? 斷針? 增加胰島素生物污染的可能性? 因天氣炎熱，熱脹冷縮引起預(yù)混胰島素在未搖勻的狀況下發(fā)生漏液，導(dǎo)致胰島素劑型不準(zhǔn)確。,重復(fù)使用注射針頭的后果...,...,,使用前使用兩次,使用一次使用六次通常用肉眼是很

13、難發(fā)現(xiàn)這些變化的,電鏡下的針頭照片,? 針頭反復(fù)使用是普遍問(wèn)題，與經(jīng)濟(jì)、老年、行動(dòng)不便、知識(shí)缺乏有很大關(guān)系? 評(píng)估患者反復(fù)使用針頭的主要原因，針對(duì)原因進(jìn)行講解? 針頭的損傷很難肉眼看見(jiàn)，可用圖片讓患者有更直觀了解,為確保注射安全，針頭嚴(yán)禁重復(fù)使用！,? 首先檢查剩余的胰島素劑量，是否能保證剩余胰島素能被充分混勻，,必要時(shí)更換胰島素。,? 建議：對(duì)于從冰箱中取出的胰島素產(chǎn)品，應(yīng)在室溫

14、下放置一段時(shí)間，,以使胰島素產(chǎn)品的溫度恢復(fù)到室溫再進(jìn)行搖勻操作。,劇烈搖晃胰島素可能導(dǎo)致胰島素失效！,正確搖晃胰島素,握住注射筆，手臂在 A與B位置之間上下緩慢搖，以便能使筆芯內(nèi)的玻璃珠在筆芯兩端之間充分滾動(dòng)。初次使用時(shí)，此動(dòng)作至少重復(fù)20次，之后在每次注射前，至少重復(fù) 10 次，直至胰島素呈白色均勻的混懸液。,? 要用干棉簽按壓針眼 5 秒以上,? 不要揉或擠壓穿刺點(diǎn)，以防影響胰島素效能。,正確按

15、壓注射部位,? 啟封的瓶裝胰島素、胰島素筆芯（注射針頭刺穿橡膠塞后）可在一,般室溫下（25℃～ 30℃）保存 30 天。,? 過(guò)期建議不再使用,在正確的時(shí)間使用胰島素！,總結(jié),脂肪增生是一個(gè)巨大的，未被意識(shí)到問(wèn)題注射技術(shù)可以直接影響血糖控制以及胰島素消耗量幾乎所有的脂肪增生都可以預(yù)防注射技術(shù)訓(xùn)練可以改善血糖控制，減少胰島素用量，節(jié)約費(fèi)用對(duì)所有注射患者我們至少每年一次向他們強(qiáng)調(diào)這一問(wèn)題,親，這你見(jiàn)過(guò)了嗎,親，這你