1、誘發(fā)電位/肌電圖臨床知識簡介,誘發(fā)電位是指在神經系統(tǒng)某特定部位給予適宜的刺激在中樞或周圍神經系統(tǒng)的相應部位檢出與刺激的有鎖時關系的電位變化。 誘發(fā)電位檢查是一種客觀、定量檢測神經傳導功能的方法,臨床誘發(fā)電位知識簡介,誘發(fā)電位分類：,一、軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）二、視覺誘發(fā)電位（VEP）三、聽覺腦干誘發(fā)電位（BAEP）四、事件相關電位（P300）,一、軀體感覺誘發(fā)電位：刺激肢體末端粗大感覺纖維，在軀體感覺上行通路

2、不同部位記錄的電位，它主要反映周圍神經、脊髓后束和有關神經核、腦干、丘腦、丘腦放射及皮層感覺區(qū)的功能。(1)檢測方法：表面刺激電極置于周圍神經干。常用的刺激部位是正中神經、尺神經、橈神經、脛后神經和腓總神經、隱神經等。上肢記錄部位通常中Erb點、C7棘突及頭部相應的感覺區(qū)；下肢記錄部位通常是頭部相應的感覺區(qū)。,(2)波形的命名：（極性+潛伏期）波峰向下為P，向上為N）。正中神經刺激對側頂點記錄（頭參考）的主要電位是N20，周圍電位是E

3、rb點（N9）和C7（N13）。脛后神經刺激頂點（Cz’）記錄的主要電位是P40、N50和P60。異常的判斷標準是潛伏期延長和波幅降低或消失等。,(4)SEP的臨床應用：用于檢測周圍神經、頸椎病、后側索硬化綜合征、多發(fā)性硬化（MS）及腦血管病等。還可用于腦死亡的判斷和脊髓手術的監(jiān)護等。,(3)SEP各波的起源：N9臂叢電位，N13可能為頸髓后角突觸后電位，N20來自頂葉后中央回（S）等，P40可能來自同側頭皮中央后回。,二、視覺誘發(fā)電位

4、：是指頭皮記錄的枕葉皮層對視覺刺激產生的電活動。(1)檢測方法：通常在光線較暗的條件下進行,檢測前應粗測視力并行矯正。臨床上最常用黑白棋盤格翻轉刺激VEP，其優(yōu)點是波形簡單易于分析、陽性率高和重復性好。記錄電極置于Oz，參考電極通常置于Fpz。,(2)波形命名及正常值：圖形VEP是一個由NPN組成的三相復合波，分別按各自的平均潛伏期命名為N75、P100、N145。正常情況下P100潛伏期最穩(wěn)定而且波幅高，是唯一可靠的成分。異常的判斷

5、標準是潛伏期延長、波幅降低或消失。,(3)VEP的臨床應用：視通路病變，特別對MS病人可提供早期視神經損害的客觀依據(jù)。,三、腦干聽覺誘發(fā)電位:指經耳機傳出的聲音刺激聽神經傳導通路，在頭頂記錄的電位。 檢測時通常不需要病人的合作，嬰幼兒和昏迷病人均可進行測定。(1)檢測方法：多采用短聲刺激，刺激強度60dB(SL),刺激頻率10~15Hz,分析時間10ms,疊加1000~2000次。記錄電極通常置于Cz,參考電

6、極置于耳垂或乳突，接地電極置于FPz。,(2)波形命名：正常BAEP通常由5個波組成，依次以羅馬數(shù)字命名為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ。特別是Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波更有價值。BAEP異常的主要表現(xiàn)為：①各波潛伏期延長；②波間期延長；③波形消失,(3)BAEP各波的起源：Ⅰ波起于聽神經；Ⅱ波耳蝸核,部分為聽神經顱內段;Ⅲ波上橄欖核;Ⅳ波外側丘系及其核團(腦橋中、上部分);Ⅴ波下丘的中央核團區(qū)。,(4)BAEP的臨床應用：可客觀評價檢查不合作者、嬰幼兒和歇斯底

7、里病人有無聽覺功能障礙；有助于多發(fā)性硬化的診斷，特別是發(fā)現(xiàn)臨床下病灶；動態(tài)觀察腦干血管病時腦干受累的情況，幫助判斷療效和預后；橋小腦角腫瘤手術的術中監(jiān)護；監(jiān)測耳毒性藥物對聽力的影響；腦死亡診斷和意識障礙病人轉歸的判斷等。,臨床肌電圖知識簡介 狹義肌電圖指同心圓針電極插入肌肉后，記錄的肌肉安靜狀態(tài)下和不同程度收縮狀態(tài)下的電活動。 廣義EMG指記錄肌肉在安靜狀態(tài)、隨意收縮及周圍神經受刺激時各

8、種電生理特性的技術，包括神經傳導速度、重復神經電刺激等。常規(guī)EMG檢查的適應癥為脊髓前角細胞及其以下的病變。,一、肌電圖檢測步驟及正常所見(1)肌肉靜息狀態(tài)：包括插入電位和自發(fā)電位。插入電位指針電極插入時引起的電活動，正常人變異較大；自發(fā)電位指終板噪音和終板電位，后者波幅較高，通常伴有疼痛，動針后疼痛消失。(2)肌肉小力自主收縮狀態(tài)：測定運動單位動作電位的時限、波幅、波形及多相波百分比，不同肌肉有其不同的正常值范圍。,(3)肌肉大力

9、收縮狀態(tài)：觀察募集現(xiàn)象，指肌肉在大力收縮時，原來已經發(fā)放的運動單位頻率加快，同時閾值高的Ⅱ型纖維參與發(fā)放，肌電圖上呈密集的相互重疊的難以分辨其線的許多運動單位電位，即為干擾相。,二、異常EMG所見及其意義(1)插入電位的改變：插入電位減少或消失見于嚴重的肌肉萎縮、肌肉纖維化和脂肪組織浸潤以及肌纖維興奮性降低等;插入電位增多或延長見于神經源性和肌源性損害。,(2)異常自發(fā)電位： ①纖顫電位：是由于失神經支配肌纖維運動終板對

10、血中乙酰膽堿的敏感性升高引起的去極化，或失神經支配的肌纖維靜息電位降低所致的自動去極化產生的動作電位；其波形多為雙相，起始為正相，見于神經源性損害和肌源性損害（肌炎）。,②正銳波：其產生機制及其臨床意義同纖顫電位；波形特點為雙相，起始為一正相，之后為一時限較寬、波幅較低的負向波，形狀似“V”字形 ③束顫電位：指一個或部分運動單位支配的肌纖維自發(fā)放電,見于神經源性損害。,(3)肌強直放電：肌肉自主收縮或受機械刺激后出現(xiàn)的節(jié)律

11、性放電。放電過程中波幅和頻率逐漸衰減，擴音器可傳出類似“飛機俯沖或摩托車減速”的聲音。見于萎縮性肌強直、先天性肌強直、副肌強直及高鉀型周期性癱瘓等。,(4)異常運動單位動作電位：①神經源性損害：表現(xiàn)為MUP時限增寬、波幅增高及多相波百分比增高，見于脊髓前角細胞病變、神經根病變和周圍神經病等；②肌源性損害：表現(xiàn)為MUAP時限縮短，波幅降低及多相波百分比增高，見于進行性肌營養(yǎng)不良、炎性肌病和其它原因所致肌病。,(5)大力收縮募集電位的異常改

12、變： ①單純相和混合相：前者指肌肉大力收縮時,參加發(fā)放的運動單位數(shù)量明顯減少,肌電圖表現(xiàn)為單個獨立的電位;后者是運動單位數(shù)量部分減少,表現(xiàn)為單個獨立的電位和部分難以分辨的電位同時存在,見于神經源性損害; ②病理干擾相:肌纖維變性壞死使運動單位變小,在大力收縮時參與的募集的運動單位數(shù)量明顯增加,表現(xiàn)為低波幅干擾相,又被稱為病理干擾相,三、EMG測定的臨床意義 主要是診斷及鑒別診斷神經

13、源性損害、肌源性損害和神經肌肉接頭病變；發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或容易被忽略的病灶，如早期運動神經元病、深部肌肉萎縮、肥胖兒童的肌肉萎縮，以及對病變節(jié)段進行定位診斷。,臨床神經傳導速度 和重復神經電刺激知識簡介一、神經傳導速度 神經傳導速度是用于評定周圍運動神經和感覺神經傳導功能的一項診斷技術。通常包括運動神經傳導（MCV）、F波和感覺神經傳導速度（SCV）的測定。,1.方法(1)MCV測定：①電極放置:刺激陰

14、極置于神經遠端,陽極置于 神經的近端,兩者相隔2~3厘米;記錄電極置于肌腹,參考電極置于肌腱;地線置于刺激電極和記錄電極之間。,②測定方法及MCV的計算：超強刺激神經 干遠端和近端，在該神經支配的肌肉上 記錄復合肌肉動作電位(CMAP),測定其 不同的潛伏期,用遠端和近端之間的距離 除以兩點間潛伏差,即為神經的傳導速度。,(2)SCV測定：①電極放置：刺激電極置于或套在手指或 腳趾末端,陰極在陽極的近端;記錄電

15、極置于神經干的遠端(靠近刺激端),參考電 極置于神經干的近端(遠離刺激部位);地 線固定于刺激電極和記錄電極之間；,②測定方法及計算：順行測定法是將刺激 電極置于感覺神經遠端,記錄電極置于神 經干的近端,然后測定其潛伏期和記錄感 覺神經動作電位(SNAP);刺激電極與記 錄電極之間的距離除以潛伏期為SCV。,(3)F波測定：①原理：F波是超強電刺激神經干在M波后的一個晚成分,由運動神經回返放電引導起；F波的特點是

16、其波幅不隨刺激量變化而改變。②電極放置：同MCV測定,不同的是陰極放在近端;③潛伏期的測定：通常連續(xù)測定10~20個F波,然后計算其平均值,F波的出現(xiàn)率為80%~100%。,2.異常NCV及臨床意義 MCV和SCV的主要異常所見是傳導速度減慢和波幅降低,前者主要反映髓鞘損害,后者軸索損害,嚴重的髓鞘脫失也可繼發(fā)軸索損害。NCV的測定主要用于周圍神經病的診斷,結合EMG可鑒別前角細胞、神經根、周圍神經及肌源性疾病等。F波的異常表現(xiàn)為

17、出現(xiàn)率低、潛伏期延長或傳導速度減慢及無反應等;通常提示周圍神經近端病變,補充MCV的不足。,二、重復神經電刺激（RNS）1．原理 重復神經電刺激指超強重復刺激神經干，在相應肌肉記錄復合肌肉動作電位。它是檢測神經肌肉接頭功能的重要手段。正常情況下,神經干連續(xù)受刺激后，CMAP的波幅可有輕微的波動,而降低或升高均提示神經肌肉接頭病變。RNS可根據(jù)刺激的頻率分為低頻RNS＜5Hz和高頻RNS（10~30Hz）。,2．方法 ①電極

18、放置：刺激電極置于神經干，記錄電極置于該神經所支配的肌肉,地線置于兩者之間;②測定方法：通常選擇面神經支配的眼輪匝肌、腋神經支配的三角肌、尺神經支配的小指展肌及副神經支配的斜方肌等;近端肌肉陽性率高,但不易固定;遠端肌肉靈敏度低,但結果穩(wěn)定,偽差小;高頻刺激病人疼痛明顯,通常選用尺神經;,③正常值的計算：確定波幅遞減是計算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比；而波幅遞增是計算最高波幅比第1波波幅上升的百分比；正常低頻波幅遞減在10%~1

19、5%以內，高頻刺激波幅遞減在30%以下，而波幅遞增在50%以下。,3．異常RNS及臨床意義 低頻波幅遞減＞15%和高頻刺激波幅遞減＞30%為異常，見于突觸后膜病變如重癥肌無力；高頻刺激波幅遞增＞57%為可疑異常；＞100%為異常波幅遞增，見于Lambert-Eaton綜合征。,神經內科應用,1.評價腦干功能(1)腦死亡　　由于腦干結構(組織)的損害,使昏迷成為不可逆時,可通過BAEP、SEP、VEP的

20、測試確定腦死亡。(2)昏迷　　由于BAEP較少受代謝性藥物和巴比妥類的影響,因此對昏迷的病因(藥物中毒或腦干器質性病變)有鑒別作用。同時對昏迷的預后有判斷價值。,2.視神經疾病(1)視神經炎和脫髓鞘疾病　　圖形翻轉視覺誘發(fā)電位對發(fā)現(xiàn)視神經炎和脫髓鞘病變是敏感的。視神經炎病史的病人有VEP異常,并在臨床發(fā)作停止后長期存在。視神經炎的VEP變化是P100波的潛伏期延長及波幅降低。 (2)多發(fā)性硬化　　在多發(fā)性硬化的病人中,大部份

21、病例的VEP異常。VEP異常的特征是P100波潛伏期明顯延長。一般情況下超過正常值10ms時可疑為多發(fā)性硬化,超過正常值30ms時可確診為多發(fā)性硬化。,3.周圍神經炎、脊神經根、脊髓疾病的診斷　　通過SEP和神經傳導速度的檢查有助于發(fā)現(xiàn)周圍神經、神經根和脊髓的病變。4.神經再生的判定　　在神經切斷性損傷縫合后,如果神經有所恢復,可記錄到相應的SEP和相應ＥＭＧ的再生電位，這是神經纖維再生的唯一客觀證據(jù)。,5.腦卒中病人的評價　　

22、當腦卒中發(fā)生神經功能障礙時,可用BAEP、SEP和VEP評價腦的功能。6.中樞性和周圍性病變的鑒別　　通過檢查包括感受器在內的神經感覺通路的SEP,可區(qū)別是周圍性病變或是中樞性病變。7.脊髓病變　　可通過脊髓誘發(fā)電位和SEP判定脊髓是否損害及其程度。,神經外科應用,1.評價腦干功能(1)創(chuàng)傷　　顱腦外傷后,通過記錄BAEP和SEP可以評價腦干的功能。連續(xù)觀察可及時掌握腦干功能的變化及預后。 BAEP和SEP著重分析中樞傳導時

23、間的變化。(2)腦死亡 　　由于腦干結構(組織)的損害,使昏迷成為不可逆時,可通過BAEP、SEP、VEP的測試確定腦死亡。,2.腫瘤定位 進行BAEP、VEP或SEP的測試,然后在確定誘發(fā)電位異常的基礎上進行X線或CT檢查,可準確判斷腦干、視覺通路或脊髓是否存在腫瘤。這不僅可以早期提供有用的資料,而且可以避免不必要的放射性檢查。在這一方面,當腫瘤較小時,誘發(fā)電位就顯得更有作用。,3.脊髓損傷程度以及預后判定 可通過

24、SEP或脊髓誘發(fā)電位電位的測定,判斷是否是完全性截癱,并為預后提供依據(jù)4.周圍神經損傷的程度以及為手術提供依據(jù) 通過SEP、EMG可判定周圍神經損傷程度,以及為手術提供可靠的依據(jù)。并為治療效果作客觀評定。,骨科應用,1.椎骨病　　椎骨病(脊柱關節(jié)病)好發(fā)部位在頸椎和腰椎,誘發(fā)電位檢查有兩種作用:其一是作為篩選檢查最為理想,其二在變性疾病或非占位性疾病時,可作為較好的輔助診斷(CT不能代替)。,2.脊髓外傷　　SEP在脊髓的

25、應用廣泛,它判斷脊髓外傷的程度、范圍和預后,臨床證實:SEP的恢復先于臨床運動機能的恢復,如果在外傷早期SEP可被記錄者,一般預后良好,反之,預后不佳。 3.周圍神經損傷　　通過SEP、EMG可判定周圍神經損傷程度,以及為手術提供可靠的依據(jù)。并為治療效果作客觀評定。,耳鼻喉科應用,1.面神經麻痹　　以電刺激面神經,通過測得的誘發(fā)肌電的改變,可進行客觀定量的分析面神經麻痹程度。2.突聾 　通過BAEP的測定,可確定患者短聲聽閾,

26、并作為治療效果的客觀評價手段。,3.聽神經瘤 可通過BAEP對較小的聽神經瘤(尤以外側型者)作出早期診斷,以彌補CT的欠缺之處。4.耳毒藥物的監(jiān)護 耳毒性藥物在神志清醒時可有耳鳴、眩暈等其它耳科癥狀,對于昏迷病人或嬰兒無法聽取病人主訴,這時BAEP是唯一客觀的監(jiān)測手段,眼科應用,1.視神經炎　　臨床實踐證實:有視神經炎病史的患者有VEP異常,并在臨床發(fā)作停止后長期存在。視神經炎的VEP變化是P100波的潛伏期延長及波幅

27、下降。2.弱視的早期發(fā)現(xiàn)　　通過VEP的測定可以早期發(fā)現(xiàn)小兒的弱視,以便早期治療。,3.青光眼的預后判定　　通過VEP的測定可了解視神經的損害程度,以預示它的預后情況。在50歲以上的病人若出現(xiàn)不能解釋的VEP潛伏期延長應考慮為青光眼患者。4.白內障的手術指征之一　　通過VEP的測定可以了解視神經是否有損害,以預示白內障摘除術后的恢復情況。5.屈光不正與視神經病變的鑒別　　通過裸眼記錄的圖形翻轉VEP和戴鏡之間的比較,以及閃

28、光VEP的測試可以鑒別屈光不正與視神經病變。,6.視覺功能的客觀測定　　對于嬰兒及不配合的成年患者,VEP是一種準確客觀的測量方法。它可以測定視銳敏度及雙眼的同時功能。7.視神經病變與視網(wǎng)膜病變的鑒別　　通過VEP和ERG的測試可以鑒別視神經病變或是視網(wǎng)膜病變,例如VEP異常而ERG正常則為視神經病變,小兒科 應用,1.中樞神經系統(tǒng)變性疾病 如果周圍神經傳導速度正常,而中樞神經傳導速度異常,可認為是中樞神經系統(tǒng)變性疾病。

29、2.脊髓發(fā)育不良 脊髓發(fā)育不良的嬰兒和兒童,其臨床病情與SEP異常程度相關良好。,3.小兒昏迷　　通常隨昏迷加深,SEP潛伏期延長,病情恢復,SEP也隨之好轉,所以SEP可作為小兒昏迷的客觀的監(jiān)護指標。4.耳毒藥物的監(jiān)護 耳毒性藥物在神志清醒時可有耳鳴、眩暈等其它耳科癥狀,對于昏迷病人或嬰兒無法聽取病人主訴,這時BAEP是唯一客觀的監(jiān)護手段。5.視覺功能的客觀測定 對于嬰兒,VEP是一種準確客觀的測量方法。

30、它可以測定視銳敏度及雙眼的同時功能。,法醫(yī)鑒定中的,由于誘發(fā)電位不受主觀因素的影響,并且受代謝性藥物和巴比妥類藥物影響較小,所以廣泛應用于法醫(yī)學鑒定。,1.客觀聽力的鑒定: 由于各種外傷引起的聽力下降(如:車禍、拳擊等)可以通過記錄BAEP的V波反應閾來測定其客觀聽力,從而為法醫(yī)學提供準確可靠的鑒別指標。2.顱腦外傷判定: 通過記錄BAEP、SEP可以評價腦干功能,從而確定顱腦外傷的程度。(BAEP和SEP著重分析中樞

31、傳導時間的變化),3.脊髓損傷的判定 通過記錄SEP可判定脊髓是否損傷及損傷程度(在排除外周神經損傷的情況下)。4.周圍神經損傷 通過記錄SEP以及外周神經傳導速度(記錄點與刺激點必須跨越損傷部位),來判定神經是否損傷或哪些受損及受損程度(主要是感覺部分),再加以EMG可確定哪根神經的運動是否受損及程度。,5.視神經及視網(wǎng)膜損傷: 通過記錄VEP和ERG可以判定視神經及視網(wǎng)膜是否損傷以及以及損傷程度。6.偽盲

32、測定: 可通過VEP的記錄測定是否偽盲,并為法醫(yī)學鑒定提供可靠的依據(jù)。,各科開單指南,神經內科,周圍神經疾病（SEP、EMG、SCV、MCV）脊髓病(SEP)神經系統(tǒng)侵害(BAEP 、SEP、VEP)脫髓鞘病(BAEP 、SEP、VEP)神經肌肉接頭疾病(EMG 、RNS)各類肌病(EMG)神經系統(tǒng)并發(fā)癥。(BAEP 、SEP、VEP 、EMG),神經外科、手外科、骨創(chuàng)科,周圍神經損傷（SEP、EMG、SCV、MCV

33、）顱腦神經損傷(BAEP 、SEP 、VEP)脊髓神經損傷(SEP)頸椎病(SEP)腰椎間盤突出 (SEP),小兒科,昏迷(BAEP 、SEP、VEP)中樞神經系統(tǒng)畸形(BAEP 、SEP、VEP)壓迫性損傷(SEP、VEP)外傷性神經損傷(SEP、VEP 、MCV 、SCV),內分泌科,糖尿病并發(fā)癥的早期監(jiān)測(SCV),耳鼻喉科,面神經麻痹(EMG 、MCV)突聾(BAEP)聽神經瘤(BAEP)客觀聽力的鑒定(BA

34、EP、短聲聽閾),眼科,弱視的早期發(fā)現(xiàn)(VEP)屈光不正與視神經病變的鑒別(VEP)視神經炎(VEP)青光眼的預后判定(VEP)白內障的手術指怔之一(VEP)視覺功能的客觀測定(VEP)視神經病變和視網(wǎng)膜病變的鑒別(VEP、ERG),法醫(yī)鑒定,客觀聽力的鑒定(BAEP、短聲聽閾）顱腦外傷的判定（BAEP、SEP、VEP）脊髓損傷的判定(SEP、EMG)周圍神經損傷(SEP、 SCV 、MCV、 EMG)視神經及視網(wǎng)膜