1、重癥監(jiān)護(hù)室CRRT應(yīng)用,主講人：祁麗麗,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,CRRT概念,連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement theraphy），采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。近年來，隨著新的CRRT理念的形成， CRRT已從單純的腎臟替代治療發(fā)展為多器官功能的支持，從而提出以持續(xù)性血液凈化(continuous blood purifi

2、cation, CBP)的命名更為合適。常見臨床應(yīng)用：腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,CRRT特點(diǎn),CRRT是連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式其特點(diǎn)：1、血流動力學(xué)穩(wěn)定2、溶質(zhì)清除率高3、清除炎性介質(zhì)4、提供充分的營養(yǎng)支持,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,CRRT不足,與血液透析（IHD）相比：1、需要連續(xù)抗凝；2、間斷性治療會降低療效；3、濾過

3、可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；4、采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利；5、能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；6、費(fèi)用較高；7、可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等,CRRT原理,1.彌散2.對流3.吸附,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,彌散,溶質(zhì)移動 - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域,2015.8

4、.5,岳陽醫(yī)院 ICU,對流,溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移”，與超濾連在一起,血液透析hemodialysis（HD）,血液透析是利用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，達(dá)到動態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。,血液濾過hemofi

5、ltration（HF）,血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中大分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用。,血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）,為彌散清除（血液透析）和對流清除（血液濾過）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。,2015.8.5,岳陽醫(yī)

6、院 ICU,,CRRT常用模式及原理、目的,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,,吸附,通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物( 如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。,血液灌洗,血液直接接觸由半透膜包著的吸附物，使得有毒物質(zhì)被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素釋出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、離子及非離子交換樹脂等。它較血液透析更有效的清除脂溶性有毒物質(zhì)。,血漿置換,血漿置換是將患

7、者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分后，棄血漿，再將細(xì)胞與等量的置換液一起返回患者體內(nèi)。,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,CRRT血管通路的建立,重癥患者CRRT的血液透析療程短得多，因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動靜脈瘺，可選股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈首選股靜脈置管，1、壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低2、導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率低3、穿刺方便、技術(shù)要求低4、可為 ICU患者血流動力學(xué)監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下

8、靜脈、頸內(nèi)靜脈,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,CRRT置換液及透析液的配置原則,1、無致熱原2、電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個體化調(diào)節(jié)3、 HCO3-可自由通過濾器而丟失，故需補(bǔ)充。緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或枸櫞酸鹽4、置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,置換液配制,首選用碳酸氫鹽配方注意點(diǎn)：1、HC

9、O3-易分解，隨時用隨時配2、鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,置換液配方,A液：生理鹽水3000ml 滅菌注射用水750ml 5%葡萄糖250ml 5%氯化鈣150ml或10%葡萄糖酸鈣30ml 25%硫酸鎂3.2ml 10%氯化鉀10mlB液：5%碳酸氫鈉250

10、ml，靜脈注入,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,前置換,優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，濾器壽命較長缺點(diǎn)：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%,,置換液,,濾過液,,,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,后置換,優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：易發(fā)生凝血，堵塞濾器,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,CRRT抗凝,全身抗凝無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時局部抗凝對高出血風(fēng)險的患者，如存在活動性出血、

11、血小板2、APTT>60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時，應(yīng)首先考慮無抗凝劑方法無相關(guān)技術(shù)和條件時,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,抗凝劑——肝素,全身抗凝方案：一般首次負(fù)荷劑量2000～5000 IU靜注，維持劑量500-2000 IU/h；或負(fù)荷劑量25～30 IU/kg靜注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注需每4～6 h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證AP

12、TT維持在正常值的1～1.4倍,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,抗凝劑——肝素,局部抗凝肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白監(jiān)測APTT：體外：濾器后需>=60S 體內(nèi)：動脈端肝素泵前：<=45S肝素/魚精蛋白調(diào)整速度±20%,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,其他抗凝

13、劑,低分子量肝素：常用于全身抗凝。缺點(diǎn)：半衰期長，魚精蛋白不能充分中和，監(jiān)測手段較復(fù)雜枸櫞酸鈉：常用于局部抗凝時，需無鈣、無堿、低鈉置換液，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子, 鈣濃度保持在0.25 ～0.4mmol/L。高出血風(fēng)險患者CRRT可采用枸櫞酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,CRRT參數(shù)設(shè)置面板,,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,參數(shù)設(shè)置,血流速度：50-450ml/min，常用1

14、80ml/min置換液流量：0-10000ml/h，常用2000ml/h透析液流量：0-8000ml/h，常用2000ml/h脫水量或超濾量：根據(jù)患者水負(fù)荷調(diào)整，水負(fù)荷過重可加大脫水量；反之，脫水患者可減少脫水量，同時加大靜脈補(bǔ)液量。,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,輸入壓：典型動脈壓力是-50至-150（-250至50）；濾器壓：100至250（-50至500）回輸壓：50至150（-50至350）,跨膜壓（TMP）

15、=（濾器壓+回輸壓）/2—廢液壓；跨膜壓--中空纖維膜兩側(cè)壓力差TMP應(yīng)為0-300mmHg，400以上停止治療或更換配套濾器下降壓（△P）=濾器壓—回輸壓；△P應(yīng)為0-150 mmHg，200以上應(yīng)考慮停止治療或更換配套△P已達(dá)到250 mmHg并不能有效降低時，請不要把配套內(nèi)血液回輸病人，以免把凝血塊輸進(jìn)病人體內(nèi)引起可能的血栓塞,CRRT常見報警,1. 壓力報警動脈壓靜脈壓其他壓力報警 TMP △

16、P,CRRT常見報警,空氣報警血液中有微量氣泡血液中有氣泡重量報警置換液袋已空等錯誤的重量變化,動脈壓≤ -350mmHg,原 因 處 理動脈管道夾住或扭結(jié) 手動解決問題，繼續(xù)動脈導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)管病人身體移動 恢復(fù)，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈 調(diào)整POD低血壓

17、 調(diào)整血流速、補(bǔ)充血容量,動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),靜脈壓≥350mmHg,確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 病人身體移動 血液流速過快感受器失靈,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài),TMP報警處理方法：,減低置換液流速減低病人每小時脫水量增加血流速增加抗凝劑用量,△P過高處理,150~200mmHg偏高 200mmHg以上考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈，漏氣處理方

18、法：降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低,應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療,濾器阻塞判斷標(biāo)準(zhǔn),濾器凝血TMP達(dá)到或超過 450mmHg△P達(dá)到或超過 +250mmHg,空氣報警：AIR IN BLOOD,原因：預(yù)沖不充分接口不緊密肝素泵單向閥取下氣泡捕捉器其他：利器,空氣報警處理,其他報警,置換液空透析液空抗凝劑空廢液袋滿儀器晃動,提前準(zhǔn)備及時更換更換時避免空氣進(jìn)入,,,CRRT的適應(yīng)癥,

19、CRRT新理念的出現(xiàn)使得人們逐步認(rèn)識到CRRT不僅是替代腎臟功能，同時還擔(dān)負(fù)多器官功能支持， 故人們提出其適應(yīng)癥分為腎臟替代治療及器官支持治療兩部分。,CRRT適應(yīng)癥,腎臟替代治療指征急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒， 肺水腫；尿毒癥并發(fā)癥；控制溶質(zhì)水平；清除過多液體負(fù)荷；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。,CRRT適應(yīng)癥,多器官支持治療指征營養(yǎng)支持；急性心衰時清除液體；心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)；Sepsis時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平

20、衡；腫瘤溶解綜合征時清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；MODS時調(diào)節(jié)液體平衡。,2015.8.5,岳陽醫(yī)院 ICU,CRRT適應(yīng)癥,歐洲ICU中CBP應(yīng)用指征,非梗阻性少尿（尿量6.5 mmol/L)；嚴(yán)重代謝性酸中毒 (血pH30 mmol/L)；明顯的組織水腫 (尤其是肺)；尿毒癥性腦病； 尿毒癥心包炎；尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷；嚴(yán)重高鈉血癥 (>160 mmol/

21、L)或低鈉血癥 (<115 mmol/L)；難以控制的高熱；藥物過量和可透析的毒素；有肺水腫或ARDS的危險性，需大量輸入血制品又有凝血機(jī)制障礙者。,,CRRT適應(yīng)癥,達(dá)到其中一項標(biāo)準(zhǔn)的可以開始CBP治療，達(dá)到兩項標(biāo)準(zhǔn)的立即開始CBP治療，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)但出現(xiàn)精神錯亂也須進(jìn)行CBP治療。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement