1、第五節(jié),,鎮(zhèn)痛藥 Analgesics,疼痛的概念:疼痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺(jué)，常伴有不愉快的情緒或心血管和呼吸方面的變化。它既是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，也是臨床許多疾病的常見(jiàn)癥狀。,鎮(zhèn)痛藥的概念: 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定部位，在不影響意識(shí)和其它感覺(jué)的情況下，選擇性地緩解或消除疼痛的藥物。注意：對(duì)病因清楚、有用藥指征的疼痛，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥；在診斷尚未明確前，應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤診斷和治療。

2、,機(jī)制“抗痛系統(tǒng)”---腦啡肽神經(jīng)元、腦啡肽和阿片受體腦啡肽與阿片受體結(jié)合，調(diào)控疼痛感受鎮(zhèn)痛藥：激動(dòng)阿片受體，激活腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。,阿片受體分布 1、丘腦、腦室、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)：與疼痛刺激的傳入、痛覺(jué)的整合及感覺(jué)等有關(guān)； 2、邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核：與情緒及精神活動(dòng)有關(guān)； 3、腦干的孤束核、極后區(qū)：與咳嗽反射、胃液分泌、惡心、嘔吐等有關(guān)； 4、中腦蓋前核：與

3、縮瞳有關(guān)。,鎮(zhèn)痛藥,[分類(lèi)] 阿片受體激動(dòng)藥 阿片受體部分激動(dòng)藥：噴他佐辛 其他鎮(zhèn)痛藥（非依賴(lài)性鎮(zhèn)痛藥）：羅通定,,阿片類(lèi)生物堿: 嗎啡,人工合成: 哌替啶,［來(lái)源］占阿片生物堿的10%［體內(nèi)過(guò)程］　　吸收：口服首關(guān)效應(yīng)明顯，常注射給藥 分布：脂溶性低，僅少量透過(guò)血腦屏障　　代謝：經(jīng)肝臟生成活性代謝產(chǎn)物　　排泄：主經(jīng)腎臟，少量經(jīng)乳汁 半衰期：2.5～3小時(shí),★嗎啡 m

4、orphine,★[藥理作用]（一 ）CNS1 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛: 強(qiáng)大,鈍痛效果最好，神經(jīng)性疼痛稍差, 鎮(zhèn)靜,安定情緒，提高對(duì)疼痛耐受力、欣快感2 抑制呼吸:持久，治療量：呼吸頻率減慢，潮氣量降低。急性中毒：呼吸頻率可降至3 ~ 4次/分，用中樞興奮劑拮抗 。嗎啡還可降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。,3、鎮(zhèn)咳：強(qiáng)大，易成癮，不用于臨床（延髓孤束核阿片受體有關(guān)）4、其他CNS作用：縮瞳，瞳孔

5、縮小如針尖樣（中毒的標(biāo)志），（激動(dòng)中腦蓋前核的阿片受體），催吐（CTZ）引起惡心嘔吐。,（二） 心血管系統(tǒng)擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓（激動(dòng)孤束核阿片受體釋放組胺 ）升高顱內(nèi)壓： 抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，引起腦血管擴(kuò)張和阻力降低，導(dǎo)致腦血流增加和顱內(nèi)壓增高。,（三）平滑肌 1、 興奮胃腸道平滑肌和括約肌，強(qiáng)大，持久；抑制胃液等的分泌；抑制中樞，使便意遲鈍，致便秘。 2、收縮膽道平滑肌和括約肌,誘發(fā)膽絞痛，需與阿托

6、品合用。 3、 收縮輸尿管平滑肌和膀胱括約肌，引起尿潴留 4、 大劑量收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘哮,★[臨床應(yīng)用]１鎮(zhèn)痛：＊急性銳痛（嚴(yán)重創(chuàng)傷,燒傷,手術(shù)）和晚期癌癥＊內(nèi)臟絞痛，須與解痙藥阿托品合用＊血壓正常的心梗引起的心絞痛（緩解疼痛，減輕焦慮，擴(kuò)血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)）,嗎啡 morphine,２心源性哮喘（左心衰竭突發(fā)肺水腫所致呼吸困難）：機(jī)制(1)嗎啡擴(kuò)張外周血管,減低外周阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷，消除肺水腫(

7、2)降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，減弱過(guò)度的反射性呼吸興奮，緩解急促淺表的呼吸 (3)中樞鎮(zhèn)靜作用利于消除緊張焦慮情緒。（休克、昏迷、嚴(yán)重肺部疾患、痰液過(guò)多者禁用）3 止瀉：急、慢性消耗性腹瀉 阿片酊及復(fù)方樟腦酊常用,嗎啡 morphine,★[不良反應(yīng)]1 副作用：眩暈，惡心，嘔吐，便秘，排尿困難膽絞痛，呼吸抑制。2 耐受和成癮性戒斷癥狀與藍(lán)斑核放電有關(guān)，抑制藍(lán)斑核放電的可樂(lè)定可協(xié)助脫癮。3 急性中毒：昏迷、深

8、度呼吸抑制、瞳孔極度縮小。呼吸麻痹是主要致死原因。解救：用含5%CO2的氧氣吸氧、靜脈注射納絡(luò)酮、使用中樞興奮藥尼可剎米等。,,★[禁忌癥]分娩止痛，哺乳婦女止痛，支氣管哮喘和肺心病，顱內(nèi)壓增高及肝功能?chē)?yán)重減退者，新生兒和嬰兒,可待因(Codeine),又稱(chēng)甲基嗎啡。作用特點(diǎn)：(1)在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱龋?2)鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/12，鎮(zhèn)咳作用為1/4， (3) 欣快癥及成癮性也弱于嗎啡； (4) 用于中等程度的鎮(zhèn)痛和嚴(yán)重

9、干咳。,二、人工合成類(lèi),★哌替啶(pethidine)又名度冷丁(dolantin)。是臨床常用的人工合成鎮(zhèn)痛藥。[體內(nèi)過(guò)程]吸收：口服易吸收，常注射給藥（顯效快）。代謝：肝臟內(nèi)代謝為哌替啶酸和去甲哌替啶，后者有中樞興奮作用。排泄：主經(jīng)腎臟可通過(guò)胎盤(pán)屏障。半衰期：3小時(shí),★[藥理作用]藥理作用基本與嗎啡相同。1. 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用：鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的1/10，有鎮(zhèn)靜作用和欣快感，持續(xù)時(shí)間短；成癮性輕，產(chǎn)生也較慢。大劑量

10、有時(shí)產(chǎn)生興奮，系去甲哌替啶所致。2.抑制呼吸作用持續(xù)時(shí)間短,3.平滑?。嚎商岣呶改c平滑肌及括約肌的張力，但作用弱而短暫，不引起便秘，也無(wú)止瀉作用。治療量對(duì)支氣管平滑肌無(wú)影響；不改變子宮收縮節(jié)律，不延緩產(chǎn)程。4. 興奮催吐化學(xué)感受器，引起惡心、嘔吐。,[臨床應(yīng)用]1. 鎮(zhèn)痛：各種銳痛。分娩止痛(分娩前2h禁用)。內(nèi)臟絞痛（須配伍解痙藥）。鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡，但成癮性也比嗎啡輕，產(chǎn)生較慢，是目前最常用的鎮(zhèn)痛藥。2. 心源性哮喘

11、：用于代替嗎啡。3. 麻醉前給藥：消除患者手術(shù)前的緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥的用量。缺點(diǎn)為呼吸抑制、低血壓。4. 人工冬眠：常與氯丙嗪、異丙嗪等組成冬眠合劑，用于冬眠療法。,★[不良反應(yīng)]1. 副反應(yīng)：眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心悸及因體位性低血壓而暈厥等，大劑量致呼吸抑制。2. 耐受性及成癮性比嗎啡輕，久用也可成癮。3. 中毒時(shí)納洛酮能解救其呼吸抑制作用，但不能對(duì)抗其中樞興奮癥狀，反可加重。4. 中毒解救可配合抗驚厥

12、藥。 禁忌癥同嗎啡。,其它人工合成鎮(zhèn)痛藥,二氫埃托啡：鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的6000～10000倍，用于一般鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛。內(nèi)臟絞痛時(shí)無(wú)須與解痙藥合用。美沙酮：鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，戒斷癥狀輕，用于各種劇痛及嗎啡、海洛因成癮的脫毒治療。芬太尼：強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡，主要用于麻醉輔助用藥；與氟哌利多合用，有較強(qiáng)安定鎮(zhèn)痛作用。,阿片受體部分激動(dòng)劑,噴他佐辛(pentazocine),又名鎮(zhèn)痛新。鎮(zhèn)痛：

13、嗎啡的1/3,成癮性小，戒斷癥狀輕。有“非成癮性鎮(zhèn)痛藥”之稱(chēng)。主要用于慢性疼痛、產(chǎn)科止痛。,其他鎮(zhèn)痛藥,,鎮(zhèn)痛機(jī)制與阿片受體無(wú)關(guān)，鎮(zhèn)痛作用較弱，無(wú)依賴(lài)性，為非依賴(lài)性鎮(zhèn)痛藥。羅通定特點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛作用較弱，對(duì)慢性鈍痛和內(nèi)臟絞痛效果好，對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)后疼痛、晚期癌癥的止痛效果差。2. 頭痛、痛經(jīng)及分娩止痛等。,阿片受體拮抗藥,納洛酮（naloxone) 本身無(wú)藥理活性，但可拮抗嗎啡的作用，誘導(dǎo)嗎啡成癮者出現(xiàn)戒斷癥狀。臨床用于