1、急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征,上海曙光醫(yī)院 嚴(yán)慧萍,ALI/ARDS是以多種病因為誘導(dǎo)的；以急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為臨床特征的；X線雙肺迅速呈彌漫性、浸潤性改變的，急性肺毛細(xì)血管滲出綜合癥。 ALI和ARDS不是一個獨立的疾病，它是連續(xù)的病理過程ARDS晚期多誘發(fā)或合并MODS，甚至MOF, 病死率估計在50～70%,概 述,歐美會議對ALI/ARDS的定義,急性起病胸部放射學(xué)表現(xiàn)為雙肺浸潤灶PAWP≤18mmHg或缺

2、乏左房壓力高的臨床表現(xiàn)ALI＝PAO2:FIO2 ≤ 300ARDS=PAO2:FIO2 ≤ 200,中醫(yī)認(rèn)識,ALI和ARDS屬于中醫(yī)“喘證”、“暴喘”、“喘脫”等范疇。《瘍科心得集》：“外癥雖有一定之形，而毒氣之流行。亦無定處，故毒攻于心則昏迷，入于肝則痙厥，入于脾則腹痛脹，入于肺則喘嗽?！薄墩w類要》：“。。。淤血熏蒸于肺而喘，。。。產(chǎn)婦多有此疾?！庇帧?。。。當(dāng)用人參一兩，蘇木二兩，作一劑，水煎急服，緩則不治。”《中臟經(jīng)

3、》：“不病而暴喘促者死?！?病因,肺內(nèi)因素 肺外因素,肺外因素,膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、大量輸血、休克、創(chuàng)傷（多發(fā)性骨折、胸腹部外傷、燒傷）。心源性（心肌梗死、心臟復(fù)蘇后、體外循環(huán)）其他有羊水栓塞、CO中毒、腸梗阻、酮癥酸中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等,肺內(nèi)因素,重癥肺炎、卡氏肺孢子蟲肺炎、有害氣體吸入、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷等但更多的情況是原發(fā)疾患和誘因是遠(yuǎn)離肺臟的,病理機(jī)制,外源性損傷或毒素對炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、單核-巨噬

4、細(xì)胞等）的激活是ARDS的啟動因素。侵入機(jī)體的細(xì)菌或毒素激活巨噬細(xì)胞 →繼發(fā)性釋放大量炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等→體內(nèi)過度或失控性炎癥反應(yīng)（SIRS） ALI和ARDS是這種全身反應(yīng)的一部分，故將ALI和ARDS視為SIRS在肺部的表現(xiàn)有害氣體的吸入、胃內(nèi)容物誤吸等可直接損傷肺泡-毛細(xì)血管膜（ACM），導(dǎo)致ALI和ARDS,,病理表現(xiàn),ALI和ARDS是由各種原因引起的肺泡－毛細(xì)血管膜的損傷，造成肺毛細(xì)血

5、管通透性的增加，使水分甚至蛋白質(zhì)聚集于肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起肺的順應(yīng)性的降低，功能殘氣量的減少。由于肺泡表面活性物質(zhì)的減少，使肺泡的塌陷，也可造成功能殘氣量的減少，使通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥等一系列的病理生理改變。,病理特征,ALI和ARDS病理改變的特征為非特異性、彌漫性肺泡損傷。肉眼所見，肺臟廣泛充血、水腫，含水量增加是正常的3～4倍,病理解剖,分為三個期：滲出期增生期纖維化期,滲出期（損傷4小時

6、內(nèi)）,表現(xiàn)為富含蛋白質(zhì)的滲出液“淹沒”肺間質(zhì)和肺泡，同時有紅細(xì)胞滲出（出血）和纖維素的沉積發(fā)病近72小時， 血漿蛋白凝結(jié)細(xì)胞碎片，纖維素及殘余的肺表面的活性物質(zhì)可以粘附在剝離的肺泡上，形成具有特征性的透明膜滲出期的臨床表現(xiàn)以肺水腫為突出,增生期（3－10天）,為肺泡隔膜明顯增厚，增生的纖維母細(xì)胞、漿細(xì)胞、白細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤，透明膜開始機(jī)化，可見到小的肺不張。此階段毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷更加明顯，有灶

7、狀細(xì)胞腫脹。,纖維化期（7－10天后）,肺泡間質(zhì)纖維母細(xì)胞增生的同時，伴有炎性細(xì)胞浸潤病變最終導(dǎo)致肺間質(zhì)的支氣管周圍纖維化,,二 中醫(yī)病因病機(jī),,《濟(jì)生方.喘》：“將理失宜，六淫所傷，七情所感，或因墜墮驚術(shù)，渡水跌仆，飽食過傷等，動作用力，遂使臟氣不和，榮衛(wèi)失其常度而不能夠隨陰陽出入以成息，則促迫于肺，不得宣肺而為喘?！挟a(chǎn)后喘急，為病尤亟?！??！睗駸嵬庑梆鄱緝?nèi)陷外傷產(chǎn)后,,臨床表現(xiàn),癥狀與體征,早期表現(xiàn)：早期主要以原發(fā)病

8、的癥狀為主。一般在創(chuàng)傷、休克或大手術(shù)后1－3天突現(xiàn)呼吸窘迫，呼吸頻率達(dá)30－50次/分，就應(yīng)考慮到ALI，此時胸片可能已經(jīng)有表現(xiàn)。嚴(yán)重時表現(xiàn)：病人可表現(xiàn)為煩躁不安，唇甲發(fā)紺等缺氧的癥狀，呼吸困難進(jìn)行性加重，因吸氧而得到改善。咳血水樣痰是ALI和ARDS的重要特征。疾病后期：可有發(fā)熱、惡寒等肺部感染的癥狀，并可見嗜睡、譫妄、昏迷等。肺部聽診可聞及散在的干濕羅音,若并發(fā)多臟器功能障礙（MODS）則死亡率更高。,臨床分期,損傷期相對穩(wěn)定

9、期呼吸衰竭期終末期,,理化檢查,動脈血氣分析,早期低氧血癥是其特點，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ALI和ARDS與判斷預(yù)后的重要指標(biāo)早期PaO2 50%時，PaO2仍200mmHg有診斷意義,X線檢查,發(fā)病1d后，即可見兩肺散布大小不等、邊緣模糊的濃密斑片狀陰影?？扇诤铣纱笃ゲＡ佑鞍l(fā)病5d后磨玻璃樣影密度增加，心影邊緣不清，呈“白肺”樣改變（磨砂玻璃狀）值得注意的是ARDS的X線改變常較臨床癥狀遲4～24h。另外X

10、線改變受治療干預(yù)的影響很大,CT肺掃描,CT見到肺滲出性改變和肺的實變。CT顯示的病變范圍大小常能準(zhǔn)確的反映氣體交換的異常和肺的順應(yīng)性的改變。,血流動力學(xué)的監(jiān)測,ARDS的血流動力學(xué)常表現(xiàn)為肺動脈契嵌壓(PCWP)正常或降低，心輸出量增高。通過PCWP監(jiān)測，有助于ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷，也可直接指導(dǎo)ARDS的液體治療，即可避免輸液過多，也可防止容量不足。,,診 斷,診斷要點,當(dāng)具有上述病因，且在短期內(nèi)（多為1～2天）發(fā)

11、生： ①不能解釋的呼吸困難； ②不能解釋的低氧血癥； ③肺水腫應(yīng)考慮ALI和ARDS的可能，此時需要密切觀察病情，尤其是PaO2的動態(tài)變化。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1997年7月中華急診醫(yī)學(xué)會和呼吸學(xué)會提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)有引起ARDS的多種因素，多呈急性發(fā)作。呼吸困難甚至窘迫。PAO2/FIO2≤200MMHG,不管PEEP水平的高低，但FIO2最好在呼吸機(jī)密閉的環(huán)路中測定。PAO2/FIO2≤300MMHG應(yīng)診斷為ALI。X線

12、胸片表現(xiàn)為肺紋理增多、邊緣模糊、斑片狀或大片陰影，間質(zhì)性肺泡改變。PCWP ≤18MMHG，或臨床急性左心功能不全。,鑒別診斷,心源性肺水腫急性肺栓塞自發(fā)性氣胸,,治 療,治療原則,去除原發(fā)病因是ALI和ARDS的根本治療。呼吸支持（機(jī)械通氣），改善循環(huán)是ALI和ARDS的治療關(guān)鍵。,西醫(yī)治療,糾正低氧血癥治療肺水腫合理應(yīng)用抗生素營養(yǎng)支持,糾正低氧血癥,氧療機(jī)械通氣糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用一氧化氮吸入,氧療,ARDS時機(jī)

13、體處于高代謝狀態(tài)，氧耗增加，而且處于肺泡與間質(zhì)的病變，氧的彌散功能障礙，所以出現(xiàn)低氧血癥，如果低氧血癥不得到糾正，便可出現(xiàn)各器官和組織的缺氧，而并發(fā)各器官的功能障礙，所以糾正低氧血癥是早期所必需的手段。首先給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，F(xiàn)IO2調(diào)到40－50％，使動脈血氣分析中PAO2維持在80MMHG左右。體位采取間斷性仰臥位或俯臥位。若上述措施無效，呼吸困難加重，PAO2繼續(xù)下降，則應(yīng)該采取機(jī)械通氣。,機(jī)械通氣,ARDS時肺泡損傷的分布

14、并不是均勻的，即部分區(qū)域肺泡閉陷，部分區(qū)域肺泡保持開放和正常通氣，通常受重力影響在下肺區(qū)存在廣泛的肺水腫和肺不張，而在上肺區(qū)存在通氣較好的肺泡 ARDS時參與氣體交換的肺容量減至正常肺容量35～50%，嚴(yán)重ARDS甚至減至20%。當(dāng)使用適用于全肺通氣的常規(guī)潮氣量時，會導(dǎo)致通氣肺泡的過度擴(kuò)張，產(chǎn)生肺泡外氣體、系統(tǒng)性氣體栓塞和彌漫性肺損傷等所謂氣壓傷（barotrauma）,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣是目前治療ALI 和ARDS最重要且無可替代

15、的手段 無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣,保護(hù)性通氣策略,主要目的：防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷保護(hù)性通氣策略： A.低潮氣量：避免高潮氣量，其平臺壓不應(yīng)超過肺靜態(tài)壓力-容量曲線（PV曲線）的上拐點（潮氣量4～8mg/kg，平臺壓<30～35cmH2O）,防止肺泡過度膨脹； B.容許性高碳酸血癥：為符合低潮氣量，容許PaCO2升高（容許性高碳酸血癥）； C.高PEEP：PEEP水平高于PV曲線的下拐點。,低潮氣量,肺順應(yīng)性下降

16、使ARDS的PV曲線變得平坦，通氣時應(yīng)使潮氣量位于PV曲線的上、下拐點（UIP、LIP）之間，故把6ml/kg作為理想潮氣量。臨床上盡可能降低潮氣量達(dá)到推薦水平如果出現(xiàn)人機(jī)對抗可加用肌肉松弛劑或中樞鎮(zhèn)靜劑，并增加病情觀察，以不影響血流動力學(xué)為度,高PEEP,PEEP高于氣道閉合壓力使萎陷的肺泡重新開放，并使通氣肺泡和再開放肺泡及相連的氣道保持開放，保證整個呼吸周期都能進(jìn)行氣體交換，即保持肺開放概念PEEP可改善通氣/血流比例失調(diào)，減

17、少肺內(nèi)分流，預(yù)防肺不張對大多數(shù)患者而言，15cmH2O的PEEP足以保持氣道開放。初步設(shè)定的PEEP需進(jìn)行校正，以達(dá)到PEEP下降2～3cmH2O而無PaO2的下降，如PaO2下降，說明PEEP低于下拐點，需調(diào)整至下拐點之上,限制吸氣壓,建議吸氣壓上限不超過30～35cmH2O，以避免上拐點之上的通氣。吸氣相和呼氣相壓力差通常為10～15cmH2O，以保證足夠的潮氣量,反比通氣（IRV）,IRV時呼氣相縮短，可提高肺泡平均壓，使萎陷肺

18、泡重新開放，而峰值壓無明顯上升；使肺在呼吸周期的大部分時間內(nèi)處于膨脹狀態(tài)，保證氣體的均勻分布。保護(hù)性通氣的I:E一般在1:1～1.7:1 不良反應(yīng)有靜脈回流下降，心輸出量下降，內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生,容許性高碳酸血癥,低潮氣量和低通氣壓力常引起容許性高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，在無低氧血癥和高乳酸血癥以及腎臟代償機(jī)制正常情況下可被機(jī)體耐受。但當(dāng)PH<7.1時需用碳酸氫鈉糾正目前一致公認(rèn)，高潮氣量所致的肺損傷比輕度高碳酸血癥的后果嚴(yán)重

19、得多,壓力控制通氣（PCV）,PCV保持整個吸氣壓力恒定。PCV使吸入氣體在肺內(nèi)分布范圍更廣，不會引起肺泡過度擴(kuò)張目前簡單的壓力控制通氣已成為保護(hù)性通氣的一個重要方面,無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）,預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用NIV。合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用NIV。因為其可避免氣管插管和切開的并發(fā)癥。,糖皮質(zhì)激素,大多數(shù)認(rèn)為有積極作用：可保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，維護(hù)肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌

20、表面物質(zhì)功能，保持肺泡穩(wěn)定性；可抗炎和促使肺水腫吸收；可緩解支氣管痙攣，抑制病程后期肺組織纖維化，維護(hù)肺功能在ALI和ARDS早期使用中劑量至大劑量地塞米松10～20mg，每6～8h靜注一次，3～4天后迅速減量，1～2周內(nèi)撤畢危急時亦可氣管內(nèi)給地塞米松5～10mg，每1～2h一次，或用甲基強(qiáng)的松龍按相應(yīng)劑量給予,一氧化氮（NO）吸入,NO可明顯抑制肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，使介質(zhì)水平明顯下降，可調(diào)控肺泡局部的炎癥反應(yīng)NO具有選擇

21、性擴(kuò)張肺血管，降低肺內(nèi)分流，改善交換的作用。由于NO吸入改善了頑固性低氧，因此能夠降低呼吸機(jī)條件和FiO2,治療肺水腫,嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量 以最低有效血容量來維持有效循環(huán)功能，使肺處于相對“干”的狀態(tài)。必要時可用利尿劑。入量以靜脈補(bǔ)液為主，出量以尿量為主，一般每日入量限于2000ML以內(nèi)。強(qiáng)心與血管擴(kuò)張劑 使用強(qiáng)心劑可增強(qiáng)心肌的收縮力，改善心功能，增加心排量，糾正肺動脈高壓和肺水腫。血管擴(kuò)張劑，不僅可減輕心臟前后負(fù)荷，改善微循環(huán)，更重

22、要的也可降低肺動脈高壓，減少肺動脈短路有利于肺的通氣功能，糾正低氧血癥。,合理應(yīng)用抗生素,ARDS大多合并肺部感染，而且大多數(shù)為院內(nèi)感染，所以應(yīng)盡早進(jìn)行呼吸道分泌物的細(xì)菌檢測，根據(jù)細(xì)菌檢測及時合理地應(yīng)用抗生素，如由于重癥肺炎引起的，應(yīng)采用重拳猛擊的方法，在菌株藥敏還未測出之前，選用覆蓋面較廣的碳青酶烯類的抗生素，此類抗生素偏向于陰性菌，若考慮合并陽性菌，加用糖肽類抗生素。由于致病菌容易產(chǎn)生耐藥，所以一定不能始終應(yīng)用一種抗生素，以免耐

23、藥菌株迅速生長。若重拳猛擊的抗生素有效，可選用降階梯療法。,營養(yǎng)支持,ARDS時機(jī)體三大物質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)，加上糖皮質(zhì)激素和機(jī)械通氣，很容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡及熱量供應(yīng)不足，影響損傷肺組織的修復(fù)，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，或腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)共同使用。一般中等度危重病人每日需要熱量30－40KCAL/KG，危重病人40－50KCAL/KG。同時應(yīng)注意補(bǔ)充水溶性維生素和微量元素。,,中醫(yī)治療,分型,熱壅肺胃證熱入營血證瘀血犯肺證,熱壅肺胃

24、證,證候 突然出現(xiàn)呼吸困難，氣粗息促，發(fā)熱，煩躁不安，腹?jié)M便秘，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。治法 清熱解毒，通腹平喘方藥 白虎湯合大承氣湯加減加減：陽明腑實，腹?jié)M便秘者重用生大黃；高熱，煩躁不安者，給予清開靈或醒腦靜加入溶液中靜脈滴注。,熱入營血證,證候 狀熱口渴，煩躁不安，神昏譫語，皮膚發(fā)斑，或抽搐，痙厥，舌質(zhì)紅絳，苔黃糙垢膩，脈洪數(shù)。治法 清營解毒，涼血平喘方藥 清營湯加減 加減神昏加用安宮牛黃丸，或給