1、一例肺部感染的護理查房,成 員：丁某某學 校：廣西中醫(yī)藥大學時 間：2018年11月19日,目 錄,,疾病介紹,一,病例導入,二,護理(診斷、目標、 措施)和效果評價,三,健康宣教,四,一、,疾病介紹,1.肺部感染,肺部感染：（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見和最重要的感染之一。,2.肺炎,肺炎：是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。,3.病因,肺部感染的病原體

2、為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見，微生物以病毒、細菌感染常見，肺炎以細菌感染常見。,4.是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素,一、病原體 高細菌負荷 細菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力（支氣管內粘液-纖毛運載系統(tǒng)、肺泡巨噬細胞等）和免疫力。,5.分類,（1）.病 因：細菌性、病毒性、真菌性（2）.患病環(huán)境：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性（3）.解 剖：大葉性、小葉

3、性、間質性,6.臨床表現(xiàn),局部感染：口鼻局部感染時，出現(xiàn)局部黏膜充血、 腫脹、疼痛，有時有膿性分泌物。肺部感染：寒顫、高熱、黏液痰或濃痰，聽診肺部有濕啰音。胸片：可發(fā)現(xiàn)散在或片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。,7.重癥肺炎標準 （符合一項主要標準或三項次要標準可診斷）,主要標準：1、需行有創(chuàng)機械通氣治療。2、感染性休克需要血管收縮劑治療。,次要標準：1、呼吸頻率＞30次/分2、氧合指數(shù)PaO2/F

4、iO2＜2503、多肺葉浸潤4、意識障礙/定向障礙5、氮質血癥（BUN≥20mg/dL)6、白細胞減少＜４.０×１０^９／Ｌ７、血小板減少＜１０.０×１０^９／Ｌ８、低體溫３６℃９、低血壓需要強力的液體復蘇,二、,病例導入,1.病情介紹,一般資料 搶7床，姓名；楊某某，男，74歲，于2018年11月14日急診入院主訴：胸悶氣喘1個月加重半天,2.現(xiàn)病史,患者一個月前出現(xiàn)胸悶氣促，無頭痛頭暈，

5、無惡心嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽，無腹痛、腹脹，至廣西扶綏人民醫(yī)院住院治療予抗感染改善循環(huán)等治療后，癥狀未見緩解，半天前癥狀加重建議轉ICU。家屬不同意，轉我院進一步治療，發(fā)病來精神欠佳食欲睡眠可，二便正常。,,既往史：嗜酒40余年。過敏史：無藥物、食物過敏史。,3.體格檢查,T: 36.7℃ P:132次/分 R:32次/分 BP:193/112mmHg 神志清楚，對答切題，直間接對光反射遲鈍，氣促，呼吸27次/分，聽診

6、肺部呼吸音弱，少許濕羅音，心率132次/分，心律齊，未聞及明顯器質性雜音，皮軟，無壓痛反跳痛，四肢肌力5級，輕度凹陷性水腫。,4.輔助檢查,胸部CT：（1）.心影增大。（2）.少量心包積液。心臟彩超：高血壓病心臟改變，三尖瓣輕度關閉不全，肺動脈瓣輕度關閉不全。腹部彩超：膽囊結石。,5.入院診斷,1.肺部感染2. Ⅱ型呼吸衰竭3.多臟器功能不全,6.治療方案,心電監(jiān)測吸氧營養(yǎng)支持抗感染、降壓請呼吸內科會診,三、,護理(診斷

7、、目標、 措施)和效果評價,1.主要護理問題,1.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量 不足有關2. 清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關3.潛在并發(fā)癥：感染性休克4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與疾病消耗有關5.體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染有關6.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關,（1.）氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關,護理目標：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護理措施

8、：1.保持室內溫度、濕度，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘。2.予無創(chuàng)呼吸機，輔助呼吸3.嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.定時翻身拍背，促進有效排痰5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。6.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。護理評價：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。,（2）.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關,護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：1.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音

9、，定時予以翻身、拍背，自外向內，自下而上，密切觀察痰液的性質與量，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，備吸引器，必要時吸痰。2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60%，每日通風2次，每次15-30分鐘。3.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應。4.做好口腔護理，每日2次。護理評價：患者未發(fā)生痰液增多，生命體征平穩(wěn)。,（3）.潛在并發(fā)癥：感染性休克,護理目標：病人未出現(xiàn)休克，或休克及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理護理措施：1.定時巡視

10、病人，取仰臥位，抬高頭胸部和下肢約30 °，以利于呼吸，增強回心血量，盡量減少搬動，注意保暖。2.給氧 迅速采取鼻塞法或鼻導管面罩吸氧，流量為4~6L/min。如病人發(fā)紺明顯或抽搐時，使用機械通氣輔助呼吸，適當加大氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)。3.用藥護理 迅速建立兩條靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予擴容、糾正酸中毒、應用血管活性藥物和糖皮質激素等抗休克治療，以及抗感染治療，恢復正常組織灌注，改善微循環(huán)功能。護理評價：患者

11、未出現(xiàn)休克。,（4）.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與疾病消耗有關,護理目標：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護理措施：1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質，白蛋白，血紅蛋白水平。2.飲食指導，指導病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的流質飲食，由護士定時、定量鼻飼管內注入。3.遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)。護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦,（5）.體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染、尿路感染有關,護理目標：體溫維持正常護理

12、措施：1.保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時開窗通風。注意保暖，及時增減衣物。2.體溫大于38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴。3.降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強皮膚護理，保持清潔、干燥。4.及時補充病人水及電解質，防止出汗過多，引起電解質紊亂。5.監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。護理評價：患者體溫在正常范圍。,（6）.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關,護理目標：壓瘡得到有效控制護理措施：1.予臥氣

13、墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，墊予美皮康保護，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。3.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護理評價：患者創(chuàng)面減小，未出現(xiàn)新的壓瘡,四、,健康宣教,健康宣教,1.忌刺激性食物。肺炎應忌食辣椒、蔥、蒜、酒等辛辣刺激性