1、一例羊水栓塞患者護(hù)理查房,ICU 張穎,病史簡(jiǎn)述,患者陳坤，女性，29歲，因孕35周，胎兒臀位、胎膜早破于萬源市中心醫(yī)院住院治療，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中患者開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)，給予地塞米松10mg靜注，好轉(zhuǎn)不明顯，患者術(shù)后出現(xiàn)血尿，并進(jìn)行性無尿，伴反復(fù)寒戰(zhàn)高熱后出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，實(shí)驗(yàn)室檢查示腎功能不全，DIC，遂由萬源市中心醫(yī)院于2014年8月21日11:00急診送人我科行進(jìn)一步治療。入科診斷：多器官功能不全（腎功能、凝血功能等）、DIC、羊

2、水栓塞？。,病史簡(jiǎn)述,入科時(shí)：T：37.5℃，P：127次 /分，R：18次/分，血壓：125/66mmHg。神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。心界未增大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，可聞及稍多濕啰音及彌漫性哮鳴音，腹部膨隆，全腹柔軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及。宮底臍下一橫指，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，院外帶入尿管，可見血

3、尿，尿量約10ml,雙下肢輕度浮腫。治療上給予密切心電監(jiān)護(hù)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染、祛痰、輸入血漿、床旁CRRT、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密觀察生命體征、血常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)、凝血象、尿量的情況?，F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，全身無水腫，大小便正常，可下地，于2014年9月5日轉(zhuǎn)腎病內(nèi)科繼續(xù)治療。,各項(xiàng)檢查化驗(yàn)情況（表一）,,各項(xiàng)檢查化驗(yàn)情況（表二）,,血常規(guī)趨勢(shì)圖,蛋白、乳酸趨勢(shì)圖,疾病相關(guān)知識(shí) ~~~~羊水栓塞,羊水

4、栓塞：(AFE) 指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率極低，約為1:5000~~1:8000，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%~80%。也可發(fā)生于早孕大月份鉗刮術(shù)時(shí)，但病情緩和，極少造成產(chǎn)婦死亡。,疾病相關(guān)知識(shí) ~~~~羊水栓塞,羊水栓塞： 由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，

5、角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)引起。研究認(rèn)為，羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，是羊水進(jìn)入母體循環(huán)后，引起母體對(duì)胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)，故建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”。,,病 因,羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮,,好發(fā)因素：高齡

6、產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、 過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù),病理生理,羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,,進(jìn)入肺循環(huán),,機(jī)械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),,血栓阻塞 肺小血管,啟動(dòng)凝血系

7、統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動(dòng)脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì),刺激,,,,,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進(jìn),激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原

8、轉(zhuǎn)化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,腎器質(zhì)性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功衰竭,,,DIC,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,,,臨床表現(xiàn),發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。 1.心肺功能衰竭和過敏休克 2

9、.DIC引起的出血 3.急性腎功衰竭,1.休克,是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：?jiǎn)芸?、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,2.DIC,難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血,3.急性腎功衰竭,少尿、無尿尿毒癥,輔助檢查： ~~~~羊水栓塞,

10、1. 凝血功能檢查 休克病人表現(xiàn)的是凝血功能障礙，首先應(yīng)進(jìn)行與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。DIC診斷的公認(rèn)指標(biāo)為：血小板計(jì)數(shù)15s；纖維蛋白降解產(chǎn)物>20g/l2. 尋找有形物質(zhì) 抽取下腔靜脈或右心房的血5ml，放置沉淀或離心沉淀后，取上層涂片鏡檢。見到鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液，亦可用蘇丹染色尋找脂肪顆粒，或用染色尋找角質(zhì)蛋白等羊水有形物質(zhì)，可確診為羊水栓塞。3. 影像檢查 （1）X線檢查：大約90%的患者可以出現(xiàn)胸片的異常，床旁

11、胸片檢查可見雙肺有彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，向肺門周圍融合，伴右心擴(kuò)大和輕度肺不張。浸潤(rùn)的陰影可在數(shù)天內(nèi)消失。（2）CT檢查：當(dāng)羊水栓塞出現(xiàn)腦栓塞時(shí)，通過頭顱CT檢查可協(xié)助診斷。4. 心功能檢查：（1）心電圖檢查：多可見右心房、右心室擴(kuò)大，ST段下降。（2）超聲心動(dòng)圖檢查：彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查有右心房、右心室擴(kuò)大，心肌缺氧。心排出量減少及心肌勞損等表現(xiàn)。,處理,臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則： 改善低氧血癥

12、 抗過敏 抗休克 防治DIC 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染,（一）改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓： （1）罌粟鹼：首選，30～90

13、mg加在10%～25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml、iv，每15～30分鐘一次 （3）氨茶鹼：250mg＋25%GS 20ml 緩慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～500ml iv/drip 以0.3mg/min滴數(shù)為佳,（二）抗過敏,時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原

14、理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對(duì)抗過敏方法：1.氫化可的松 500～1000mg ，先200 mg iv，后300～800mg ＋5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg＋25%GS 20ml iv 20mg＋5%～10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度： 1.多巴胺

15、 2.間羥胺,糾正心衰：,1.西地蘭 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。 2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。 3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB 250ml 靜脈滴注， 以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。,（四）防治DIC,抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.9%NS 100

16、ml 靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS 200ml靜滴，用試管法作凝血時(shí)間測(cè)定,維持凝血時(shí)間在25 ～35分鐘左右?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4 ～6g＋5%GS 100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時(shí)1克。補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。,（五）防治腎功能衰竭,時(shí)間：在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇 250ml，靜滴

17、（10ml/min） 2.速尿 20～40mg＋25%GS 20ml iv,（六）預(yù)防感染,應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素,,現(xiàn)存護(hù)理問題,現(xiàn)存護(hù)理問題,感染的危險(xiǎn) 與陰道出血、惡露有關(guān),護(hù)理診斷,1、組織灌注量不足：與手術(shù)子宮出血，DIC有關(guān)2、氣體交換受損：與羊水栓塞有關(guān)3、疲乏：與子宮出血引起貧血有關(guān)4、恐懼：與擔(dān)心自身生命安全有關(guān)5、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)6、知識(shí)缺乏：與缺少疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān),護(hù)

18、理診斷,7、疼痛：與手術(shù)及子宮收縮有關(guān)8、舒適的改變：與留置各種置管有關(guān)9、皮膚完整性受損：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)10、感染的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后陰道流血，留置導(dǎo)管有關(guān)11、有深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與血液高凝狀態(tài)有關(guān)12、潛在并發(fā)癥：乳腺炎 與乳房充盈不能及時(shí)排空乳汁有關(guān),護(hù)理目標(biāo)組織灌注量不足,,積極抗休克,建立靜脈通道，做好輸血輸液工作,護(hù)理目標(biāo)休克癥狀得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正,密切觀察病情變化,護(hù)理目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量,遵醫(yī)囑

19、補(bǔ)充血容量,攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),嚴(yán)密觀察病情病化,護(hù)理目標(biāo)無護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥,護(hù)理目標(biāo)疼痛,定時(shí)翻身，協(xié)助患者采取舒適臥位,關(guān)閉照明燈、心電監(jiān)護(hù)報(bào)警聲等。,換藥時(shí)與患者溝通，分散病人注意力,安慰病人，緩解其焦慮和恐懼感,各種操作時(shí)動(dòng)作輕柔,護(hù)理目標(biāo)患者主訴疼痛減輕,護(hù)理目標(biāo)恐懼,護(hù)理目標(biāo)病人能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)工作,,肺部感染：要保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度，保持床單位干燥，清潔。定時(shí)翻身，半臥位、做肺部深呼吸運(yùn)動(dòng)等。,每天用碘伏

20、棉球會(huì)陰抹清2次，每日用溫開水清洗外陰，防止發(fā)生尿路感染。,護(hù)理目標(biāo)無感染等并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理目標(biāo)感染的危險(xiǎn),,遵醫(yī)囑使用抗炎藥物，注意會(huì)陰部衛(wèi)生，防止感染，抵抗力低，注意保暖防止感冒。,護(hù)理措施,（1）保持呼吸道通暢，注意有效吸痰，充分濕化氣道。氣管插管接呼吸機(jī)支持，嚴(yán)密觀察呼吸節(jié)律。使肺缺氧迅速得到改善，并做好人工氣道的護(hù)理，預(yù)防肺部感染。（2）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化。（3）補(bǔ)充血容量 以維持有效循環(huán)

21、量，糾正休克。（4）改善和糾正凝血功能障礙，輸入新鮮血液、血漿以補(bǔ)充凝血因子。遵醫(yī)囑及時(shí)反復(fù)抽血送檢，并關(guān)注檢查結(jié)果。（5）觀察并記錄出入量，嚴(yán)密觀察尿量?；颊咴谖铱谱≡浩陂g持續(xù)無尿，并大量輸入血液制品，還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)糾正酸中毒，防止高鉀血癥。,護(hù)理措施,（6）營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。予飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)進(jìn)白開水、米湯等，清淡的湯，如鴿子湯，腰花湯等，排氣后指導(dǎo)產(chǎn)婦清淡半流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸恢復(fù)正常飲食。（7）做好

22、深靜脈及血液透析置管護(hù)理，避免血流感染引起膿毒血癥，敗血癥。（8）做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔，并保持會(huì)陰部清潔，避免產(chǎn)后會(huì)陰部感染，注意觀察惡露的性質(zhì)及量。（9）保持床單元清潔干燥，取舒適體位，并指導(dǎo)床上活動(dòng)，協(xié)助翻身，指導(dǎo)肢體主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。,護(hù)理措施,（10）幫助患者擠奶，并指導(dǎo)家屬按需擠奶，告知排空乳汁的重要性，保持乳房衛(wèi)生。（11）心理護(hù)理： 患者神志清楚，應(yīng)給予鼓勵(lì)，使其增強(qiáng)信心并相信自己的病情會(huì)得到