1、www.scmao.com,,中國幽門螺桿菌治療共識(shí)解讀 —— 煙臺(tái)海港醫(yī)院消化科 王功軍,www.scmao.com,,關(guān)于幽門螺桿菌,幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證,幽門螺桿菌的檢測(cè)方法,幽門螺桿菌的根除治療,尚在探索中的其他措施,,www.scmao.com,關(guān)于幽門螺桿菌（Hp

2、）,,發(fā)現(xiàn)：2005年10月3日，諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者： 澳大利亞科學(xué)家巴里馬歇爾和羅賓沃倫,關(guān)于幽門螺桿菌（Hp）,螺旋形，微厭氧生長條件苛刻,關(guān)于幽門螺桿菌（Hp）,1999年《海南共識(shí)》     2003年《桐城共識(shí)》     2007年《廬山共識(shí)》      2012

3、 井岡山會(huì)議： 《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》,www.scmao.com,幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證,1 ．消化性潰瘍 ——最重要    促進(jìn)潰瘍愈合 降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率,,www.scmao.com,幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證,2 胃MALT 淋巴瘤 —— 80 ％以上Hp陽性 根除Hp ：Hp陽性早期胃MALT 淋巴瘤的一線治療（井岡山會(huì)議專家強(qiáng)烈推薦以上兩

4、種情況：根除Hp ）,,www.scmao.com,幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證,,3 .   Hp 陽性慢性胃炎伴消化不良  癥狀——長期緩解 優(yōu)于其他任何治療,,幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證,4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛     消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止并使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn) ，但腸化生難以逆轉(zhuǎn),幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證,5 、早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下

5、切除或手術(shù)胃次全切除6 、需長期服用質(zhì)子泵抑制劑者(PPI)   胃炎類型發(fā)生改變： 胃竇為主胃炎——胃體為主胃炎 胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性顯著升高。,幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證,7 ．胃癌家族史胃癌——Hp感染、環(huán)境因素、遺傳因素胃癌患者一級(jí)親屬的遺傳易感性較高根除Hp可以消除胃癌發(fā)病，從而提高預(yù)防效果,幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證,8.計(jì)劃長期服用非甾體類抗炎藥（NSA

6、ID）（包括低劑量阿司匹林）  兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：     （1）Hp感染 （2）服用NSAID 、包括阿司匹林,幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證,9.Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)，根除Hp ：增加血紅蛋白水平升高特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板計(jì)數(shù),幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證,10.個(gè)人要求治療年齡＜45 歲且無報(bào)警癥狀者，支持根除Hp年齡＞45

7、 歲或有報(bào)警癥狀者，需先行內(nèi)鏡檢查,幽門螺桿菌的檢測(cè)方法,1 . RUT （胃粘膜組織尿素酶試驗(yàn)）： 檢測(cè)結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度等因素影響。同時(shí)取2 塊組織進(jìn)行檢測(cè)（胃竇和胃體各1 塊）。,幽門螺桿菌的檢測(cè)方法,2 ．組織學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)Hp的同時(shí)，可對(duì)胃粘膜病變進(jìn)行診斷免疫組化染色特異性高HE 染色可作病理診斷,幽門螺桿菌的檢測(cè)方法,3.細(xì)菌培養(yǎng)：復(fù)雜、耗時(shí)培養(yǎng)檢測(cè)特異性高可進(jìn)

8、行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究,幽門螺桿菌的檢測(cè)方法,4.  UBT（尿素呼氣試驗(yàn)） 檢測(cè)準(zhǔn)確性高，易于操作可反映全胃Hp 感染狀況UBT 檢測(cè)值處于臨界附近時(shí)，結(jié)果不可靠，可間隔一段時(shí)間后再次檢測(cè)或用其他方法檢測(cè),幽門螺桿菌的檢測(cè)方法,5 ．糞便抗原檢測(cè)：有較好的敏感性和特異性可用于Hp治療前診斷和治療后復(fù)查操作安全、簡便國際共識(shí)認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性可與呼氣試驗(yàn)媲美。,幽門螺桿菌的檢測(cè)方法,6 ．血清抗體檢測(cè)：

9、 只是應(yīng)用于人群普查，不能反映是否現(xiàn)癥感染和治療后復(fù)查是否根除,幽門螺桿菌的檢測(cè)方法,需要注意的問題：避免藥物對(duì)檢測(cè)的影響不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響胃粘膜腸化生組織中Hp檢出率低，病理提示存在活動(dòng)性炎癥時(shí)高度提示有Hp感染；活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID ，Hp感染的可能性＞95 ％。在上述情況下，如Hp檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性。,www.scmao.com,幽門螺桿菌根除治療,,,,,,,,,,,1．流行病學(xué)和

10、耐藥率調(diào)查 調(diào)查表明，我國Hp感染率總體上仍然很高，成人感染率達(dá)到40％~60 %     2007年廬山共識(shí)推薦的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：（PPI ＋克拉霉素＋阿莫西林）及（PPI ＋克拉霉索＋甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)低于80 ％。,,www.scmao.com,幽門螺桿菌根除治療,,,,,,,,,,,2 ．國際上新推薦的根除方案:   &#

11、160;      序貫療法:（前5 天PPI + 阿莫西林，后5 天PPI ＋克拉毒索＋甲硝唑，共10d ）伴同療法：（同時(shí)服用PPI ＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑）,www.scmao.com,幽門螺桿菌根除治療,,,,,,,,,,,3.在Hp 高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視： 經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案:鉍劑＋PPI ＋四環(huán)素＋甲硝唑 在最新的國際共識(shí)中，一線

12、方案在克拉毒素高耐藥率地區(qū),首先推薦鈔劑四聯(lián)方案，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法,幽門螺桿菌根除治療,有研究顯示：（劉展等，國際消化病雜志，2014，34（149-150）三聯(lián)療法組（埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素）四聯(lián)療法10d療程組（鉍劑+埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素）四聯(lián)療法14d療程組（鉍劑+埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素） 例數(shù)

13、 P三聯(lián)療法 25 13（52.00） 12（48.00）0.007a四聯(lián)療法 合計(jì) 65 53（81.54） 12（18.46） 10d療程組 30 24（80.00） 6（20.00）1.000b

14、 14d療程組 35 29（82.86） 6（17.14）（注：a表示三聯(lián)與四聯(lián)療法組總體比較，b表示四聯(lián)10d與14d療程組比較）,,,,,Hp,陰性（%）,陽性（%）,幽門螺桿菌根除治療,4.鉍劑的安全性： 鉍劑安全性的薈萃分析表明:在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，糞便黑色（鉍劑顏色）有差異提出短期（1 一2 周）服用鉍劑有相對(duì)高的安全性,幽門螺桿

15、菌根除治療,5.在根除Hp治療的6 種抗菌藥物中阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素 耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星 耐藥率高, 治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）,幽門螺桿菌根除治療,5.（一）根除方案組成    推薦鉍劑＋PPI + 2 種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法 ：      4 種組成方案： 

16、;  （1）阿莫西林＋克拉霉素；   （2）阿莫西林＋左氧氟沙星；   （3）阿莫西林＋呋喃唑酮；   （4）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮。 青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：    （1）克拉霉素＋左氧氟沙星；    （2）克拉霉素＋呋喃唑酮；  

17、  （3）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮；    （4）克拉霉素＋甲硝唑。     青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率,幽門螺桿菌根除治療,（二）一線和二線療法問題     上述4 種為非青霉素過敏者推薦的方案均有較高根除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一線、二線方案。具體操作可根據(jù)藥品

18、的可獲得性、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮，選擇其中的1 種方案作為初次治療.如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1 種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療 。,幽門螺桿菌根除治療,（三）根除治療的療程     秘劑四聯(lián)療法延長療程可提高療效推薦的療程為10d 或14d ，放棄7d 方案,幽門螺桿菌根除治療,（四）兩次治療失敗后的治療      需要評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲

19、益比胃MALT 淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎等），有胃癌家族史者，根除Hp 獲益較大。,幽門螺桿菌根除治療,需注意的問題：1 ．強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療： 伴隨疾病: 影響藥物代謝、排泄，增加不良反應(yīng)年齡: 高齡患者增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,降低獲益率,幽門螺桿菌根除治療,2 .補(bǔ)救治療:建議間隔2 一3 個(gè)月。  3.需告知：根除方案潛在不良反應(yīng)和

20、服藥依從性的重要性4 .PPI的重要作用 埃索美拉唑、雷貝拉唑等，可提高根除率,尚在探索中的其他措施,,1 ．聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑： 某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根除Hp 治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失衡 ，是否可提高根除率有待進(jìn)一步研究。,尚在探索中的其他措施,2 ．中藥：一此研究結(jié)果提示，某些中藥有提高Hp 根除率的作用，但確切療效和如何組合根除方案，尚有待更多研究驗(yàn)證。,尚在探索中的其他措施,3 ．胃粘膜保護(hù)劑：個(gè)