1、中國血壓測量指南,王 濤,,,中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%,中國高血壓防治指南2010修訂版,目前存在問題,測量前未安靜休息5min以上；血壓計未定期校準(zhǔn)，使用不正確的血壓計；測量中放氣速度過快，不能準(zhǔn)確看清血壓數(shù)值；邊說話邊測量；僅測量1次，未測量2-3次；血壓數(shù)值記錄不準(zhǔn)確，尾數(shù)多以“0”表示等等。,血壓測量基本技術(shù),血壓測量基本要求影響準(zhǔn)確測量血壓的因素特殊人群、特殊

2、狀態(tài)下的血壓測量,血壓測量方法,OBPMHBPMABPM,office blood pressure monitoring,home blood pressure monitoring,Ambulatory blood pressure monitoring,血壓測量基本要求,測量前準(zhǔn)備： 受試者：測血壓前30分鐘內(nèi)不喝咖啡或酒，不劇烈活動，心緒平穩(wěn)。排空膀胱，靜坐休息5-10分鐘。,,測量條件：

3、 坐位測量需要準(zhǔn)備適合患者手臂高度的桌子，以及有靠背的椅子；臥位測量需準(zhǔn)備患者肘部能外展45º的診療床。環(huán)境條件： 適當(dāng)空間，適宜溫度，環(huán)境安靜，無噪音。,,儀器: 采用經(jīng)過國家計量部門批準(zhǔn)和定期校準(zhǔn)的合格臺式水銀血壓計、其他款式的血壓計，或經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)(歐洲高血壓協(xié)會、英國高血壓協(xié)會、或美國醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會） 驗證合格的動態(tài)血壓計、電子血壓計等。,,測量設(shè)備： 血壓計： 建議采用合格的臺式水

4、銀血壓計、電子血壓計、動態(tài)血壓計。 聽診器： 應(yīng)使用高質(zhì)量的短管聽診器、常規(guī)采用膜式胸件、當(dāng)聽低頻率柯氏音時建議采用鐘式胸件。,,測量人員： 經(jīng)過血壓測量培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士及技術(shù)人員實施診室血壓和動態(tài)血壓的測量。經(jīng)過培訓(xùn)的患者、家屬或其他人員實施家庭血壓的測量。,,測量要求： 常規(guī)測量上臂血壓：不建議常規(guī)測量手腕血壓、手指血壓。建議初次測量左右上臂血壓(肱動脈處)以血壓高的一側(cè)作為血壓測量的上肢。 當(dāng)兩臂血

5、壓(收縮壓)差值>20mmHg時,建議進(jìn)行四肢血壓測量。,,老年人及糖尿病或某些疾病患者易出現(xiàn)體位性低血壓,建議測量多種體位血壓,需要時可以測量臥位或站立位血壓,站立位血壓測量應(yīng)在臥位改為站立3min后進(jìn)行。,影響準(zhǔn)確測量血壓的因素,受測者準(zhǔn)備： 與受測者有關(guān)的諸多因素均可引起血壓測量的偏差：如室內(nèi)溫度、運(yùn)動、飲酒或吸煙、手臂位置、肌肉緊張、膀胱充盈、講話和環(huán)境噪聲等，受測者講話是常見的因素，因此測壓時受測者不能講話，醫(yī)護(hù)人

6、員也不能與受測者講話。,,受測者體位：血壓測量最常采用的體位是坐位或仰臥位，但這兩種體位所測血壓有差別。有報道坐位測量的舒張壓較仰臥位高5mmHg,收縮壓相差不大.部分患者需要測量直立位血壓,一般仰臥位的收縮壓較直立位高5-8mmHg,舒張壓高4-6mmHg.雙腿交叉可使收縮壓升高2-8mmHg.,,手臂的位置：測量血壓時氣囊位置應(yīng)該與右心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水平，測得值偏高;如果上臂高于心臟水平,測得值偏低.每高

7、于或低于心臟水平2.5cm,血壓相差2mmHg.坐位時,右心房水平位于胸骨中部,第四肋水平.臥位時用小枕支托以使上臂與腋中線同高.,,左右手臂血壓的差別:約20%的人左右上臂血壓差別>12mmHg(稱為臂間血壓差異)因此推薦第一次檢查時應(yīng)測量左右上臂血壓.臂間血壓差異持續(xù)>20mmHg時高度提示主動脈弓縮窄及上肢動脈閉塞.當(dāng)左右上臂血壓不一致時,采用數(shù)值較高側(cè)手臂測量的血壓值.,,血壓計的位置: 測壓過程中血壓計

8、水銀柱要保持垂直,讀數(shù)時必須保持視線垂直于血壓計刻度面的中心.,,血壓計的精確性: 臺式水銀血壓計應(yīng)定期校準(zhǔn)!一般每半年檢測1次。 水銀量過少測出的收縮壓,舒張壓都偏低;水銀量過多,測出的收縮壓,舒張壓都偏高。 刻度管內(nèi)的水銀凸面正好在刻度”0”時水銀量最合適。,,袖帶大?。?目前認(rèn)為：袖帶氣囊至少應(yīng)覆蓋80%的上臂周徑. 如果使用的袖帶相對于臂圍過小,會導(dǎo)致血壓測量值高于血管內(nèi)壓力,對上臂過于粗壯的肥胖者

9、,在沒有合適的袖帶選用時,可將袖帶置于前臂上部,聽診橈動脈搏動測壓.此時應(yīng)當(dāng)特別注意前臂的位置與心臟同高.,,如果左右上臂均不適合于血壓測量,可以考慮使用下肢.將袖帶綁于小腿下端,監(jiān)聽足背動脈血壓,95%的患者可以測得踝部血壓。,,踝部血壓：測量部位在內(nèi)踝上3cm,聽診器置于足背動脈搏動處,由于小腿下部周徑與上臂周徑相近,可使用相應(yīng)的上臂袖帶.研究發(fā)現(xiàn)踝部血壓比上臂高4-10/4-9mmHg。當(dāng)上臂受傷、骨折、輸液等不便測壓時，

10、可使用踝部血壓測量值代替。,,袖帶位置及纏繞松緊程度： 袖帶氣囊中部放置于上臂肱動脈的上方，袖帶邊緣不要卷起以免袖帶起止血帶的作用。 袖帶的下緣在肘窩的上方2-3cm. 袖帶綁得太緊,測出的收縮壓,舒張壓都偏低;綁得太松可使測得的血壓偏高;一般認(rèn)為能塞進(jìn)2個指頭時松緊適度.,,充放氣速度： 緩慢均勻放氣速度為每秒下降2-4mmHg,放氣速度過快,可使測得的收縮壓偏低而舒張壓偏高。 當(dāng)心動過緩和心律不齊時推薦

11、放氣速度為每搏心跳下降2mmHg。,,測量次數(shù)： 當(dāng)對患者進(jìn)行數(shù)次測量時，第1次往往是較高的。因此每次測量血壓至少測2次，中間間隔1min,取平均值作為患者的血壓.如果兩次測量值相差>5mmHg,應(yīng)再進(jìn)行測量,計算3次平均血壓值.,,尾數(shù)偏好: 所謂尾數(shù)偏好,是指將血壓讀數(shù)習(xí)慣性記錄為末位0或5mmHg,此現(xiàn)象要盡量避免,臺式水銀血壓計測量血壓單次記錄血壓值尾數(shù)應(yīng)精確到2mmHg,即0、2、4、6、8mmHg的尾數(shù)。

12、 電子血壓計以血壓計顯示的血壓數(shù)值為準(zhǔn)，即從0到9的10個數(shù)字均可。,,血壓記錄要點：記錄血壓值時選擇最近的2mmHg刻度值,不宜選擇整數(shù)10mmHg偏愛數(shù)值。血壓末數(shù)值應(yīng)以0、2、4、6、8mmHg表示。測壓的體位：坐、站立或平臥位。左上臂或右上臂血壓。第Ⅳ或第Ⅴ時相柯氏音?；颊叩膫€人狀態(tài)焦慮或輕松。進(jìn)食狀態(tài)。降壓藥使用情況等。,,其他影響因素:將聽診器胸件塞于袖帶下動脈搏動處,測得的血壓值低于聽診器胸件不塞于袖

13、帶下的規(guī)范操作的測得值.隔著衣服測得的血壓值要比規(guī)范操作測得值高一些,而將衣袖捋起來后測得的血壓要比規(guī)范操作的低一些.,,也有研究顯示,如在胳膊上加一層<0.5cm厚度的內(nèi)衣再進(jìn)行檢查,其對檢查的結(jié)果數(shù)值沒有什么影響.冬天脫上衣后立即測量血壓可使得血壓升高3-5mmHg.血壓存在季節(jié)性差異,氣溫低的冬季血壓高于夏季.,特殊人群、特殊狀態(tài)下的血壓測量,少年兒童：成人取K5為舒張壓,考慮到我國兒科教學(xué)和臨床一直采用K4為舒張

14、壓,以及相當(dāng)比例的兒童柯氏音不消失的狀況,建議實際測量中同時記錄K4和K5。,,老年人： 老年人單純收縮期高血壓、白大衣性高血壓、體位性低血壓和餐后低血壓有更高的發(fā)生比例，同時老年人血壓的變異較大，因此ABPM 和HBPM在老年患者中尤為重要。,,自主神經(jīng)功能衰退：可能顯示出明顯的血壓變異性并在ABPM中間段有低血壓現(xiàn)象,應(yīng)注意識別這類低血壓現(xiàn)象。體位性低血壓：常見于立位時出現(xiàn)明顯血壓下降，因此初次測量血壓以及調(diào)整用藥后，應(yīng)注意立

15、位血壓的測量。,,假性高血壓：假性高血壓是動脈順應(yīng)性下降及動脈僵硬度增高的結(jié)果，周圍肌性動脈由于動脈粥樣硬化進(jìn)展，袖帶內(nèi)必須有更高的壓力去壓迫動脈，從而表現(xiàn)為袖帶測壓和直接測量血壓之間有很大的差異性。,,心律失常：對于嚴(yán)重心動過緩患者：心室率<40次/min,測量血壓時放氣速度要比正常心率時減慢,通常放氣速度應(yīng)為每搏心跳水銀柱下降不超過2mmHg,這樣可以避免放氣過快導(dǎo)致的收縮壓偏低和舒張壓偏高的現(xiàn)象.,,對于心臟節(jié)律不齊:特別

16、是心房顫動時由于心室律絕對不齊,RR間期差異很大,血壓測量充其量只能獲得較為粗糙的數(shù)值,這種情況下只有通過重復(fù)測量克服心臟逐跳變異較大帶來的問題.而對于心動過緩又伴有嚴(yán)重節(jié)律不齊者,血壓測量時上述兩個方面均應(yīng)注意。,,肥胖：異常肥胖患者上臂粗而且短，對極少數(shù)患者臂圍>50cm,BHS推薦使用較長的袖帶(16*42cm)。在使用大腿袖帶也不合適時,可將合適的袖帶包在前臂,使之位于心臟水平,聽診橈動脈搏動音以確定血壓,或者用一個

17、驗證合格的腕部血壓計。,,測定橈動脈壓力方法還有聽診橈動脈柯氏音,但這種方法可高估舒張壓,使用成人標(biāo)準(zhǔn)袖帶測量臂圍較粗患者的血壓,可造成舒張壓過高的偏差。,,妊娠：正常妊娠早中期間，收縮壓和舒張壓較孕前下降5-10mmHg,晚期逐漸恢復(fù)到孕前水平.而舒張壓受妊娠的影響變異較大,妊娠者的舒張壓仍以完全消失音(第Ⅴ時相柯氏音確定),特殊時可以變音(第Ⅳ時相柯氏音確定),,運(yùn)動血壓:在100w 標(biāo)準(zhǔn)蹬車試驗中已經(jīng)定義出運(yùn)動收縮壓的上限

18、是180mmHg,且非年齡依賴性.運(yùn)動后收縮壓通常會在6min內(nèi)下降至靜息水平,并且可能保持低于運(yùn)動前水平達(dá)數(shù)小時.,,運(yùn)動時血壓升高不明顯已經(jīng)被認(rèn)為是無癥狀主動脈弓縮窄預(yù)后不良的一個指標(biāo)。AHA/ACC指南中運(yùn)動中收縮壓不升高是嚴(yán)重主動脈弓縮窄手術(shù)的2b級別證據(jù).ESC指南中定義運(yùn)動時血壓升高不良是指收縮壓升高<20mmHg.,,如需了解患者不服藥時真實的血壓狀況,對能夠停用降壓藥物的患者,建議在密切觀察下停藥5個半衰