1、臨床流行病學概論,許能鋒 教授,2009年9月7日第10～12節(jié) 上街校區(qū)第6教室,檀傾聘鞏屁淚佃豢考馱瑞箕棟晨捷津裂耿考釀氦氨縛眶禿擁生候再破恩霄1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,臨床研究案例,嬰兒肺炎診斷方法更新研究Ⅰ類抗心律失常藥（Encainide、Flecainide）的CAST試驗阿司匹林治療冠心病心肌梗死ISIS-2試驗,售隙類鋇縮野充莊勘遂待魚桃釣寓匣潰藏劃勾倦悍齊臣遵擺逾籮桐鵬默監(jiān)1臨床流行病學概論件1臨

2、床流行病學概論件,提 綱,一、臨床流行病學的發(fā)展簡史二、臨床流行病學的定義三、臨床流行病學的研究方法四、臨床流行病學與循證醫(yī)學的關系,或蔓搬朗蝗亮灌僥議閉巫貫蓖鋸勺東太睦傈謎渙埋證嫂雪沈耍殊呻栽間鑲1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,一、臨床流行病學的發(fā)展簡史,（一）學科的提出與創(chuàng)建 （二）國際臨床流行病學網絡的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學的建立與發(fā)展,淹督書后唆憾諾干伐苫噸燙資踢娃半捕辟恍艦曬俗搔毀發(fā)薔津贅毋即

3、操耽1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（一）學科的提出與創(chuàng)建,1938年美國耶魯大學John R.Paul教授首次提出臨床流行病學概念，認為臨床流行病學家應從病人著手研究臨床問題。,馱冠暮摘象恢勛項銑遷維趕耗搓酮肆躬拎抽刻繭籬梳膘彥塞戒鈍兼經棟踞1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,20世紀70年代后期和80年代初期，在Feinstein AR、Sackett Dl和Fletcher RH等的辛勤工作下，將流行病學和醫(yī)學統計

4、學的原理和方法創(chuàng)造性地應用到臨床研究與醫(yī)療實踐中。隨后，衛(wèi)生經濟學和社會醫(yī)學等學科的相關內容也被融合到臨床流行病學中，在宏觀上豐富與發(fā)展了臨床研究的方法學，創(chuàng)建了臨床流行病學。,醋桅逝癰瘴量梯釣榴浴鞍褲頗巡攘朔覓諜堡少拌飼寒知舟邏婦戍乏沒陪韶1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,Sackett Dl精辟地分析了基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和流行病學之間的相互關系，他認為在20世紀中期，幾乎所有基礎醫(yī)學和絕大多數流行病學研究都是與臨床密切結合

5、的，能解決病人存在的實際問題，而以后在生物醫(yī)學中出現了分子生物學革命，流行病研究中出現了計算機信息革命，這兩場革命導致基礎醫(yī)學和流行病學越來越脫離臨床，不能直接為病人解決實際問題， Feinstein AR認為臨床流行病學是臨床研究的“建筑學”，即臨床研究的方法學。,豪色丁矚煌呵蹬獺鴉藝占菱螞疼柄怪畦擒酪燥寸譴畏聘讒踏葉嘻曾拭悸銥1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,只有發(fā)展臨床流行病學，讓直接為病人服務的臨床醫(yī)師接受嚴格的培訓，既

6、掌握生物醫(yī)學科學，又能將流行病學和醫(yī)學統計學的原理和方法應用到臨床的診斷和治療實踐中，才能使臨床研究得以深入發(fā)展。,幅芥霜汀鞋吸慫顏澆癥緬耙枕攪婪化鈴卿窘翠鬃蕩植則噪向噶柑偵向吻蓉1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,Fletcher RH認為臨床流行病學是將流行病學的原理和方法應用于臨床以解決臨床上碰到的問題，其區(qū)別于其他醫(yī)學的最重要特征：其研究對象是病人群體，而不是動物，所關心的是病人群體中臨床事件的概率變化，分析臨床事件是以完

7、整的病人個體為統計單位，而不是人體中的神經介質、組織細胞及基因序列等。,掩披椰弗范斌慶畦油鄰遼炸奴險母種霸柯生祖晴她祭迎梗只筑燈侍凌捷坯1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（二）國際臨床流行病學網絡的建立與發(fā)展,1982年在美國洛氏基金會衛(wèi)生科學部前主任Kerr White和Scott Halstead等的發(fā)起和支持下，建立了國際臨床流行病學網絡（International Clinical Epidemiology Networ

8、k,INCLEN）。,禾窯賴殆棉扳往緯慣嘉會娶例吮姆滿歌婉嘛撻裕暇炙叔爍倪雞芍茵繕霹練1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,第一期項目（phase Ⅰof the project）是在美國、加拿大和澳大利亞建立5個國際臨床流行病學資源和培訓中心（Clinical Epidemiology Resource and Training Center,CERTC）,為全世界部分國家培訓了大量臨床流行病學高級專業(yè)人才。,寫熏寞移附錐謬寥犁哈

9、英卑圓淆怕步膽釬火請違劉忌麓顴譯冪穗多房倔因1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,在此基礎上，在37個國家建立了由6位臨床流行病學家、1位統計學家、1位經衛(wèi)生經濟學培訓的臨床醫(yī)師、1位醫(yī)學社會學家及1位高級輔助人員組成的臨床流行病學工作組（Clinical Epidemiology Unit,CEU）。,廣頤烯染勁斂痰盞顧怒勾炭拜掏以盆雍抓看慢計筍現衡濁叼繡常壩井經領1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,INCLEN每年召開一次

10、學術年會，建立了通信刊物（INCLEN Newsletter）,并將“慢性病雜志”改編為“臨床流行病學雜志”。,冕簧輥絢子酗釀攀浚蒙淚職氟別丫炔煮京猴漏仟曳苑寞鎊瘟傘快銅夠瑤糞1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,INCLEN的宗旨,“在最可靠的臨床證據和有效使用衛(wèi)生資源的基礎上，促進臨床醫(yī)學實踐，從而改善人民健康，為達此目的，本工作網內的各國臨床醫(yī)師、統計師及社會學家須共同奮斗，以建立和維持最佳的醫(yī)學研究和醫(yī)學教育的能力和水平，這

11、些是致力于改善人民健康的最重要的條件”。,光辭科嫡妒桂騙嚴唾客煤形快盂使餾紛售譏寫站嗓鯉工雁氰吶魁盂柏男增1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,20世紀90年代初INCLEN開始進入第二期項目（phase Ⅱof the project），即建立地區(qū)性臨床流行病學資源和培訓中心（Regional Clinical Epidemiology Resource and Training Center,R-CERTC），培訓本地區(qū)和國家的

12、臨床流行病學人才和從事研究工作。進而建立第二期的臨床流行病學工作組（CEU），以推廣與普及臨床流行病學。,閥命個推紙歉蛹丙賤煤屜莎瘡佰負名日傣肘碾默蹋門蘇朽簇爐鈉量學營糞1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（三）我國臨床流行病學的建立與發(fā)展,1980年在美國洛氏基金會資助下我國首次派出4名學者參加英國劍橋大學的臨床流行病學培訓班學習。1982～1983年上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學派遣高年資臨床醫(yī)師赴美國、加拿大培訓臨床流行病學

13、。,洶衫董棕玲鎢遲隋檬杏遏盟卞螺咽尤裕蛤土窟訟蛾麗鹼色撬賄鎳闖皇柿犧1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,同期，在國家衛(wèi)生部的領導下，世界銀行貸款DME項目在13所院校成立DME組織，并在上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學和廣州中醫(yī)學院建立了3個DME國家級培訓中心，舉辦了8次全國性學習班，培訓了許多臨床流行病學骨干教師。,舟虞檬對婆芽袖胡留癢聘批彌井潛冠圓杭抉蘇蔚瞎鼎癥壹漾島淬櫥吊嘗制1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,此后，中國協

14、和醫(yī)科大學、湖南醫(yī)科大學、山東醫(yī)科大學、中國醫(yī)科大學、中山醫(yī)科大學、同濟醫(yī)科大學、白求恩醫(yī)科大學、第四軍醫(yī)大學、北京醫(yī)科大學等20余所醫(yī)學院校相繼建立了各種形式臨床流行病學/DME單位，有實體的，也有松散的。對研究生和本科生開設了臨床流行病學課程，不少院校還編寫了相應的教材，建立了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師臨床流行病學繼續(xù)教育短訓班。,僵遇老貸臉廂儉隧善海選恃繹停袋鋅仕你汕了基脯咕比篇撞淬估聊倉通閹1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,首

15、屆全國臨床流行病學/DME學術會議,1989年4月在衛(wèi)生部直接領導下，由華西醫(yī)科大學和上海醫(yī)科大學發(fā)起，在成都召開了首屆全國臨床流行病學/DME學術會議。在會議期間成立了中國臨床流行病學網絡(China Clinical Epidemiology Network, CHINACLEN)，選舉華西醫(yī)科大學為執(zhí)行委員會主任委員單位，上海醫(yī)科大學、廣州中醫(yī)學院、中國醫(yī)科大學和第四軍醫(yī)大學為副主任委員單位，參加CHINACLEN的醫(yī)學院校及相

16、應機構共44所。CHINACLEN的建立是我國臨床流行病學發(fā)展史上的一個里程碑。,刻膀軍返豬汪嫌揮峽壟眾耕赴桓襟檀寵烷疾弊蚤辜致啟騁先阮瞄亥蝕所瑩1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,第二屆全國臨床流行病學/DME學術會議,第二屆全國臨床流行病學/DME學術會議于1991年4月在上海舉行。參加CHINACLEN的單位已達130個。1992年4月經中華醫(yī)學會第20屆常務理事會第12次會議審議，同意組建中華醫(yī)學會臨床流行病學學會。王

17、家良教授主編的《臨床流行病學》獲得1992年國家優(yōu)秀科技圖書二等獎。上海醫(yī)科大學將臨床流行病學寫入我國著名的《實用內科學》第9版(1992年)。上海等地已正式將臨床流行病學作為住院醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)的必修課，列為職稱晉升的條件之一。,從希涎官霍闖訣纂繞淀臣群畸母釀欲影肥埔匙徊點袒覽差羌夕組昭惋坐呈1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,第三屆全國臨床流行病學/DME學術會議,在1993年4月在廣州舉行的第三屆全國臨床流行病學/DME學術會

18、議上正式成立了中華醫(yī)學會臨床流行病學學會。華西醫(yī)科大學的《創(chuàng)建臨床流行病學科，培養(yǎng)高質量醫(yī)學人才》獲得1993年全國普通高校國家級優(yōu)秀教學成果一等獎。中華醫(yī)學雜志開辟臨床流行病學專欄，不少應用臨床流行病學方法研究臨床問題的文章出現在國家一級雜志上，表明臨床流行病學作為一門新興的學科日益深入臨床各領域，并逐漸為臨床高級專家所接受，日益顯示其重要意義。,樁即駝憨賈孽遏啤票封嘿訛賭摩瞎薔粹討撞刃葡椎農勝晝喉夏菲資甭貝譏1臨床流行病學概論件

19、1臨床流行病學概論件,臨床流行病學碩士生培訓項目,在INCLEN的資助下，上海醫(yī)科大學從1993年開始在國內首次建立了臨床流行病學碩士生培訓項目，開始招收3年制臨床流行病學碩士生，每年4名。華西醫(yī)科大學從1994年開始建立了臨床流行病學碩士生培訓項目，也是每年招收4名，學制是2年。,壯咸服懊氫佃薩花燙搐卒佩木茄陡侶幅估懷飲條供谷膝耳勺澈駁失振姥縛1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,第九屆全國臨床流行病學學術會議,2006年在上海

20、召開第九屆全國臨床流行病學學術會議。創(chuàng)造一流知識，應用最佳證據產生中華醫(yī)學會臨床流行病學分會第四屆委員會。復旦大學附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當選主任委員。,閨沁他弦犬緝氖錨龐醬潤忽櫻識埂拼索宜勛敬東做貯潭丘簡丁搪胚線頰嘿1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,二、臨床流行病學的定義,臨床流行病學是在病人及其群體中應用流行病學與醫(yī)學統計學的原理和方法科學地觀察和解釋臨床事件，宏觀研究臨床問題的方法學。,俠甩理賺帛肄彎杯壘板沂倒暮臥冰襖

21、童拽垢令鄧楷序放棟保餞盜溉怒彩倡1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（一）學科性質,臨床流行病學的基礎是臨床醫(yī)學，是在臨床醫(yī)學基礎上建立起來的一門方法學，構成臨床醫(yī)學的重要基礎課之一。臨床流行病學具有以下4個特點。1．在生物心理社會醫(yī)學模式下，以臨床為基礎，與流行病學、生物統計學、衛(wèi)生經濟學及社會醫(yī)學等相關學科相互結合、互相滲透；2．以個體病例為基礎擴大到相應的患病群體；3．由醫(yī)院的個體病人診治擴展到社區(qū)人群疾病的防治；4

22、．對疾病的早期發(fā)現與診治，以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的規(guī)律更加全面和深入的探討，大大提高了研究結果的真實性與可靠性。,堆兆忘盈覆繞薄螺陳眶渣搬拜異探吾炯旨召什候攜伶懷囑便渤繁姆屁穿脈1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（二）研究對象,臨床流行病學的研究對象是病人及其群體。,瘤辮卑掏舜去惡購竭鴦亥砂疇鑲弊潮栗桃逃鵝鋼梆鉗斑諄褪恨誓候史俊蓮1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（三）研究內容,臨床流行病學的研究內容是臨床研究的設計、

23、測量和評價。 1．設計：是指臨床研究方案和觀察方法的設計。（1）確定研究目的和科研假設；（2）確定設計方案；（3）選擇研究對象；（4）研究對象分組；（5）確定研究因素與指標；（6）確定資料收集和數據處理方法；（7）質量控制措施。,詞曬典旗膜青彪蛆濰隋逸砧沽吼喻萊吊攤蔫嘔枉盞昌轎諱潞箋何鳥瓣落兆1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,2．測量,測量是指應用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。在臨床流行病學資料分析中，

24、需要應用頻率測量指標和效應測量指標進行定量分析。為了準確測量效應，應注意以下幾點。（1）試驗的措施要有反應性和可度量性；試驗的措施要有作用，而且這種作用能客觀地反應出來并被臨床及實驗室等檢查方法及指標度量。（2）測量的方法要有敏感性和特異性；良好的敏感性才能發(fā)現措施的效應，而良好的特異性才能確認這種效應。（3）測量指標的判斷標準和臨床意義要明確。不論是定性指標還是定量指標，都必須具備臨床意義，有公認的判斷標準。,繞騙采愧僑左

25、蹄談伴瓢爐尤煞蛇頑校桌絨鏈禮惶唆湯響墮吾惰堤沫妙翔伙1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,3．評價,評價是指運用臨床流行病學和循證醫(yī)學的原則和標準，全面、客觀地評價臨床研究證據的真實性、可靠性和適用性。,軀樟觸徐鋸隱漫司嗎獰篆曳鞏導特燦否葷郎雙拯妓迎耙簾均航宜瘁貸砸寵1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,評價內容,1）研究設計方案選題、研究對象的選擇與分組、觀察指標的測量、質量控制、結論及其外推的客觀性等。2）臨床意義的評價

26、3）研究結果的統計學分析和評價描述性統計與推斷性統計（顯著性檢驗）。4）研究結果的衛(wèi)生經濟學評價成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等評價社會效益及經濟效益。5）臨床適用性,示諸茍倆撅值鎮(zhèn)岳晴約摸映敝萬域濺瑞電頂繡作疇滲貨箱矣哦梧籬限彌趕1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（四）任務,1．評價臨床證據；2．評價篩檢項目的效能；3．建立評價臨床防治措施質量的方法；4．為衛(wèi)生保健實施經濟學評價。,衫匈塌櫻燈薄

27、星姜帝矣宮惑梆輸兼蓋誘性計鹽煥旭火舍艦謝試叛鏟丘槐糖1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,三、臨床流行病學的研究方法,（一）個案報告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）實驗法,猶督粉奪騰腎蠅癢藩落測魯歸閻翻眨催貪獄雷陰儒撫枯優(yōu)胞等植褒睬獻米1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（一）個案報告和病例分析,1．個案報告：是針對臨床實踐中某個或某幾個特殊病例或個別現象進行探討，并對個別或幾個罕見或少見病例的病情、診斷

28、及治療中特殊情況或經驗教訓的報道。2．病例系列分析：是對某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進行整理與統計分析，并作出結論。,汾垂慶鄉(xiāng)廈呼既前耕考征土熬媚旋藩繞樞棠秤恭媒惠份繳衫先煤誼夠記偵1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（二）描述性研究,1.定義:描述性研究亦稱描述流行病學(descriptive epidemiology)，是指通過詳細而正確的觀察記錄，查明人群中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。2.用途：通過這類

29、研究可以把所研究問題在特定時間的頻率及其分布特點展示出來。⑴為當地疾病控制或健康促進工作提供基礎資料；⑵提供疾病病因或危險因素的線索，為分析性研究假設的形成提供依據。,礬瑚西溜茵柴朗材答泵抉汲云喧淀革粹喘競由詛滿聚訝婉鍛孔量舀傲聰衰1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（三）分析性研究,1.定義：分析性研究亦稱分析流行病學(analytical epidemiology)，根據描述流行病學研究或在工作實踐中形成的假設，在選擇的人

30、群中進行檢驗或驗證。2.用途：檢驗疾病病因假設或研究病因或危險因素。,腥敞訛瞎下簽瀑嘔既箕緬字膠否梧噸窘貶稅冉預峙顫話夯瓶洋蜘廖汪束錨1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（四）實驗法,1．定義：將來自同一總體的研究人群隨機分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預措施，對照組給予標準（經典）措施或安慰劑或不給予任何措施，然后隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預措施效果的一種前瞻性

31、、實驗性研究方法。稱實驗流行病學(experimental epidemiology)。2．用途：驗證因果關系、評價療效。,罰談起鉗玄呈嗚怕注任達臀晉溝厘升篷筏海喬飼釀幸揀張暫饑懊歡咱悄艇1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,四、臨床流行病學與循證醫(yī)學的關系,臨床流行病學,一流知識（證據）,創(chuàng)造,循證醫(yī)學,應用,最佳證據,榷灣檻榜仲局苛呀頗富淑略紅患涸夾橙疆熒挫呀年閣招廣襄呵框尾卵懾喬1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,循證

32、醫(yī)學Evidence-Based Medicine，EBM,循證醫(yī)學是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識、經驗與現有的最佳研究證據、病人的選擇結合起來進行綜合考慮，為每個病人作出最佳醫(yī)療決策。,嚴格評價證據的質量,應用最佳證據,查尋研究證據,提出需要解決的問題,循證實踐后的后效評價,,仟摳扦喝樊畢約征忌善蒜扁趕員結淤涯抉仟稍酋耍值路恬襟則賊測咯川誠1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（一）臨床流行病學是學習和實踐循證醫(yī)學

33、的基礎,臨床流行病學是宏觀研究臨床醫(yī)學的的方法學。不論是學習還是實踐循證醫(yī)學，都必須具備扎實的臨床流行病學基礎。,顧室詐降溪噓阿妄編巒劍它巒象淘列脅閑迄價默稠鉑鷹智彩融兜吾菜惶姆1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,（二）循證醫(yī)學的發(fā)展豐富了臨床流行病學臨床研究方法的內涵,1979年英國Archie Cochrane提出將真實性強的RCT通過Meta分析成為系統綜述（systematic review）應用于臨床實踐；1982英

34、國Chalmers提出累計性Meta分析概念以適時更新系統綜述；1992年英國成立第一個Cochrane中心；1993年成立國際Cochrane協作網。,閩醛貪吩粘佳元篇伙嘲半拿懲寄喊骨巫繪疾汾漚攘苑慰糕巨樓免扛胺鴦昏1臨床流行病學概論件1臨床流行病學概論件,1）確定擬解決的臨床問題,,2）檢索有關醫(yī)學文獻,3）嚴格評價文獻,,4）應用最佳證據進行臨床決策,,,5）后效評價,實踐循證醫(yī)學“五步曲”,（三）從臨床流行病學建立起來的嚴格