1、偏頭痛相關(guān)眩暈綜合征,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科付劍亮,Contents,,頭暈/眩暈人群的偏頭痛患病率高,,偏頭痛人群的眩暈/頭暈率高,,Neurology2001;56:436–41,Neurology 2003;61:1748–1752,基于頭痛人群的頭痛相關(guān)眩暈調(diào)查,,,,,偏頭痛患者發(fā)生頭昏頭暈的流行病學(xué)研究,,,,,1,2,3,4,頭痛中心就診的425例偏頭痛患者，89%女性，平均年齡44歲（15-76）；,28

2、%為MA；就診時，72.4%有一定程度頭痛，15.7%合并頭暈或眩暈；,頭暈或眩暈的患病率在MO和MA（migraine with aura)分別為12.1%和24.5%,患病率隨年齡增加而增高；隨頭痛程度增加而增高，VAS大于7者中，47.5%合并頭暈眩暈,,Headache 2011;51:1388,前庭性偏頭痛,,偏頭痛性眩暈,,偏頭痛有關(guān)眩暈綜合征,,,,A1.6.6 前庭性偏頭痛,Cephalalgia. 2013 Jul;3

3、3(9):629-808,,,A At least five episodes with vestibular symptoms of moderate or severe intensity, lasting from 5 min to 72 hB. Current or past history of migraine with or without aura, according to International Headac

4、he Society criteriaC. One or more of migraine symptoms in at least 50% of vestibular episodes: - headache with at least two of the following features: unilateral location, pulsating quality, intensity of pain (moderate

5、 to severe), worsened by physical activity - photophobia and phonophobia - visual auraD. Cannot be better accounted for by another vestibular disease or a diagnosis of the ICHD-3,Vestibular migraine: diagnostic criter

6、ia. J Vestib Res, 22 (2012), pp. 167–172,Diagnostic criteria for vestibular migraine,,A 至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5分鐘到72小時；B 既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛；C 50%的前庭發(fā)作時伴有至少1項偏頭痛性癥狀：①頭痛，至少有下列2項特點：單側(cè)、波動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛；②畏光及畏聲；③視覺先

7、兆；D 難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。,,,Probable vestibular migraine,A. At least five episodes with vestibular symptoms of moderate or severe intensity lasting from 5 min to 72 hB. Only one of the criteria B and C for vestibular mi

8、graine is fulfilled (history of migraine or migraine symptoms during the episode)C. Cannot be better accounted for by another vestibular disease or a diagnosis of the ICHD-3,,,A 至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5分鐘到72小時；B 前庭性偏頭痛的診斷條件B

9、和C中僅符合一項；C 難以由其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。,Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res, 22 (2012), pp. 167–172,,前庭癥狀包括：①自發(fā)性眩暈，內(nèi)在性眩暈和外在性眩暈；②位置性眩暈；③視覺誘發(fā)眩暈；④頭部運動誘發(fā)的眩暈；⑤頭部運動誘發(fā)的頭暈伴惡心（頭暈限于以空間定向混亂的感覺）前庭癥狀中度是指影響但尚未妨礙日常活動。,,V

10、estibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res, 22 (2012), pp. 167–172,注釋：,,發(fā)作的持續(xù)時間變異很大，30%持續(xù)數(shù)分鐘，30%持續(xù)數(shù)小時，30%持續(xù)數(shù)天，10%持續(xù)數(shù)秒。反復(fù)發(fā)作者，發(fā)作持續(xù)時間定義為反復(fù)短暫發(fā)作所持續(xù)的總時間。 1次發(fā)作時有1種癥狀足以診斷。 不同的發(fā)作可以表現(xiàn)不同的癥狀。伴隨癥狀可出現(xiàn)在前庭癥狀之前、之后或其中。,,Ves

11、tibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res, 22 (2012), pp. 167–172,注釋：,,其它癥狀： 一過性聽力癥狀、嘔吐、惡心、虛脫和暈動敏感等也經(jīng)常出現(xiàn)在其它前庭疾病中，故被排除在診斷標(biāo)準(zhǔn)以外。 先兆偏頭痛與腦干先兆偏頭痛的關(guān)系： 前庭性偏頭痛的發(fā)作不能被認(rèn)為是腦干先兆。雖然腦干先兆偏頭痛有眩暈癥狀，但診斷標(biāo)準(zhǔn)要求在視覺、感覺或言語障礙先兆基

12、礎(chǔ)上方可診斷（要求更高）。,,,Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res, 22 (2012), pp. 167–172,,,Vestibular migraine: clinical aspects and pathophysiology.,Lancet Neurol. 2013 Jul;12(7):706-15,,前庭感受系統(tǒng),,皮質(zhì)興奮性增高中樞敏化,,三叉血

13、管機制,,神經(jīng)遞質(zhì)改變,,腦干傷害性感受系統(tǒng):中縫背核藍(lán)斑,,前庭性偏頭痛臨床特征,前庭性偏頭痛臨床特征,,,,,one,two,three,four,單純或突出眩暈發(fā)作：50%有偏頭痛發(fā)作的臨床特征（畏光、畏聲、畏嗅、運動后加重）；有先兆易于診斷,發(fā)作或發(fā)作間期：輕微中樞性前庭功能損害體征或檢查發(fā)現(xiàn),眩暈發(fā)病和頭痛發(fā)病時間：頭痛發(fā)病早,就醫(yī)經(jīng)歷：2/3看過病，其中僅20%被正確診斷,,提示前庭性偏頭痛的前庭癥狀,,Headache

14、 2011;51:1393-1397,前庭性偏頭痛的鑒別,,,低頻聽力減退,,伴有抑郁焦慮,Typical treatments prescribed for Vestibular Migraine,Clonazepam,,偏頭痛性眩暈,,Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,1,2,3,4,中度以上的發(fā)作性眩暈；,符合IHS的關(guān)于偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；,至少2次眩暈發(fā)作有下列之一的偏頭痛癥狀：偏頭痛性頭暈、畏光、畏聲、視覺或其他方面的先兆；

15、,排除其他病因,,Neuhauser H，Leopold M，Von Brevern M，et al．The interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigo．Neurology，2001，6: 436-441．,可能的MV診斷依據(jù),1、至少1次中度以上的發(fā)作性前庭癥狀,2、至少滿足下列條件之一,符合IHS偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),眩暈發(fā)作時出現(xiàn)偏頭痛,偏頭痛加重的因素可以加重眩

16、暈,抗偏頭痛治療有效,Neuhauser H，Leopold M，Von Brevern M，et al．The interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigo．Neurology，2001，6: 436-441,,注釋：,,,在部分研究中，并未要求必須存在偏頭痛病史或要求頭痛與眩暈相伴隨，但此時須有其他表現(xiàn)證明眩暈與偏頭痛存在關(guān)系，如偏頭痛家族史、眩暈發(fā)作時伴有恐光畏

17、聲、偏頭痛特異性藥物治療有效等。,偏頭痛性眩暈臨床特征,,眩暈持續(xù)時間多變：每次眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時，甚至數(shù)周，最常見的持續(xù)時間是數(shù)分鐘或數(shù)小時；,,1,2,3,Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, et al. Headache types and panic disorder. Neurology 2001; 56:350–354.,眩暈出現(xiàn)時間多變,,,,發(fā)病機制,,MV是獨立疾病嗎？,頭痛--

18、-----------------眩暈------------------耳聾譜,偏頭痛,偏頭痛性眩暈,前庭性偏頭痛,良性復(fù)發(fā)性眩暈,梅尼埃病,突發(fā)性耳聾,偏頭痛伴頭暈,遲發(fā)型膜迷路積水,★,★,★,MV可能是偏頭痛不同時期/不同階段的不同表現(xiàn)形式MV診斷標(biāo)準(zhǔn)較基底型偏頭痛范圍寬泛,,,,鑒別診斷,,,BPPVMDBTMVBI-TIA伴有偏頭痛和前庭癥狀的遺傳性疾病，如家族性發(fā)作性共濟失調(diào)，家族性偏癱型偏

19、頭痛暈動病,,內(nèi)耳疾病癲癇型眩暈 多發(fā)性硬化 頸椎病體位性低血壓焦慮、抑郁,Typical treatments prescribed for Vestibular Migraine,鎮(zhèn)靜劑,,基底動脈型偏頭痛,,,Diagnostic Criteria,A.At least 2 attacks fulfilling criteria B-D B.Aura of fully reversible visual, se

20、nsory and/or speech/language symptoms, but not motor or retinalC. ?2 of the following brainstem symptoms:1. dysarthria2. vertigo3. tinnitus4. hypacusis 5. diplopia6. ataxia7. decrease

21、d level of consciousness,A 至少2次符合偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)B-D B 先兆包括視覺、感覺和（或）言語/語言癥狀，完全可逆，但無運動或視網(wǎng)膜癥狀C 下列腦干癥狀中至少有2項：①構(gòu)音障礙；②眩暈；③耳鳴；④聽覺減退；⑤復(fù)視；⑥共濟失調(diào)；⑦意識水平下降,,,Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):629-808,,D 下列4個特征中至少有2項：①至少1種先兆癥狀逐漸進(jìn)展≥5分鐘和（或）不同

22、先兆癥狀相繼發(fā)生；②每種先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘；③至少1種先兆癥狀是單側(cè)的；④先兆伴隨頭痛或先兆發(fā)生60分鐘內(nèi)發(fā)生頭痛E 沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作已被排除。,,Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):629-808,,Clinical characteristics of basilar-type migraine in the neurological clinic o

23、f a university hospital,,重慶,Ying G, Fan W, Li N, Wang J, Li W, Tan G, Zhou J.Pain Med. 2014 Jul;15(7):1230-5,1.基底型偏頭痛發(fā)生率1.5%（23/1526)2.其中在348例非偏側(cè)前驅(qū)癥狀的偏頭痛患者中發(fā)病率為6.6% (23/348)3.發(fā)病年齡20.3?±?11.7歲 ( 6-49）4.65%(15/23)雙

24、側(cè)疼痛；35%(8/23) 單側(cè)疼痛；5.前驅(qū)癥狀包括：復(fù)視（52%）眩暈（43%）耳鳴（43%）雙側(cè)視覺癥狀（39%）聽力下降（26%）共濟失調(diào)（26%）構(gòu)音障礙（22%）雙側(cè)感覺異常（13%）意識水平下降（13%）6.重大情感刺激（74%）和睡眠紊亂（65%）是主要誘因,,,小 結(jié),頭痛頭暈是臨床常見的兩大癥狀，有共同的發(fā)病機制；前庭性偏頭痛和偏頭痛性眩暈是兩大偏頭痛相關(guān)的眩暈綜合征；5次前庭發(fā)作+偏頭痛=前庭性偏頭痛

25、發(fā)作性眩暈+偏頭痛=偏頭痛性眩暈偏頭痛+先兆+2個以上的腦干癥狀=基底動脈型偏頭痛,,病 例,15歲男性。反復(fù)發(fā)作性頭痛、雙目失明6月頭痛前有雙眼脹痛，數(shù)秒后出現(xiàn)雙目失明，約兩分鐘后出現(xiàn)右側(cè)顳部脹痛，持續(xù)10余分鐘后癥狀緩解無發(fā)熱嘔吐等類似癥狀反復(fù)發(fā)作，1-2次/月,,既往史：足月順產(chǎn)，熱性驚厥(-)母親有偏頭痛病史，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時，睡覺休息后自行緩解，未就診。體格檢查：雙眼球向兩側(cè)凝視可以見到水平細(xì)小眼震，以左側(cè)為甚