1、外科圍手術(shù)期處理的學(xué)習(xí),,概念,圍術(shù)期是指從決定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間目的是為了病人手術(shù)順利做準(zhǔn)備并促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù),一、術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)分類（時(shí)限性）,急癥手術(shù)：需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施 手術(shù)，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)，以搶救病人生命限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過(guò)久以延遲手術(shù)時(shí)機(jī)

2、，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備，如各種惡性腫瘤根除術(shù)擇期手術(shù)：應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)、一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等,手術(shù)前，要對(duì)病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個(gè)病程的各種潛在因素，包括心理和 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液以及免疫系統(tǒng)功能等,心理準(zhǔn)備,向患者解釋病情、實(shí)施手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后以及清醒狀

3、態(tài)下實(shí)施手術(shù)因體位造成的不適向家屬解釋疾病的診斷、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì),生理準(zhǔn)備,為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉：如練習(xí)床上大小便，教導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法，敦促戒煙戒酒等術(shù)前備血，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正貧血、低蛋白血癥等,生理準(zhǔn)備,預(yù)防感染 及時(shí)處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶 病人在手術(shù)前不與患感染者接觸 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔

4、，減少組織損傷預(yù)防性使用抗生素,預(yù)防性應(yīng)用抗生素指證,涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要置入人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù),給藥方法,應(yīng)在術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一

5、般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別可延長(zhǎng)至48小時(shí),生理準(zhǔn)備,胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前8-12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)胃腸減壓胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開(kāi)始進(jìn)流食，對(duì)幽門梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì),生理準(zhǔn)備,其他使用鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠

6、；因發(fā)熱、月經(jīng)來(lái)潮，延遲手術(shù)；術(shù)前留置導(dǎo)尿，放置胃管，收取假牙等,營(yíng)養(yǎng)不良,低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染如果血漿清蛋白測(cè)定值在30~35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正如果血漿白蛋白測(cè)定值低于30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L，則需術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腦血管病,圍手術(shù)期腦卒中80%發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致高危因素：老齡、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、吸

7、煙等近期有腦卒中的患者，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)至少推遲2周，最好6周以后,心血管病,高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊準(zhǔn)備血壓過(guò)高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù),心血管病,對(duì)伴有心臟疾

8、病的病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者，術(shù)前需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師共同對(duì)心臟危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和處理,注意急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù),肺功能障礙,術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查高危因素：COPD、吸煙、老齡、肥胖

9、、急性呼吸系統(tǒng)感染術(shù)前鼓勵(lì)病人呼吸訓(xùn)練，感染病人使用抗生素,腎疾病,術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經(jīng)過(guò)適當(dāng)療法處理能較好的耐受手術(shù)重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù),糖尿病,僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備口服藥物控制的病人，繼續(xù)服用至術(shù)前一天晚上平時(shí)用胰島素者，手術(shù)日晨停用胰島素伴有酮癥酸中毒的病人，需要接受急診手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡 控制血糖水平，糾

10、正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況,凝血障礙,術(shù)前7天停用阿司匹林，術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥，術(shù)前10天停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷當(dāng)血小板＜50×109/L，建議輸血小板；大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板＞75×109/L；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板不小于100×109/L緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可輸血小板冷沉淀物能促進(jìn)血小板聚集和黏附，可減少尿毒癥病人的失血血友病

11、患者術(shù)前應(yīng)做好評(píng)估，提前制定好方案,下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防,圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括年齡大于40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù)），長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞預(yù)防性使用低分子肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林,二、術(shù)后處理,常規(guī)處理,1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法 和

12、治療措施。 例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口 護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、 插管、引流物、吸氧。2.監(jiān) 測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、BP、R、每 小時(shí)尿量），出入水量。 有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè) CVP，肺動(dòng)脈楔壓。,常規(guī)處理,3.靜脈輸液 ：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食 ⑵用量

13、、成分、速度取決于手術(shù)大小、 器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度 ⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體 ⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對(duì) 休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置 ⑵檢查引流管的通暢和注意引

14、流物性狀 ⑶決定何時(shí)拔除引流,臥位,全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式,臥位,顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15—30°頭高足低斜坡臥位頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效

15、引流腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高15°-20°，頭部和軀干抬高20°-30°的特殊體位肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流,各種不適的處理,疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留,胃腸道,剖腹術(shù)后，胃腸道蠕動(dòng)減弱麻醉、手術(shù)對(duì)小腸蠕動(dòng)

16、影響較小，胃蠕動(dòng)恢復(fù)較慢，右半結(jié)腸需48小時(shí)，左半結(jié)腸72小時(shí)胃和空腸手術(shù)后，上消化道推進(jìn)功能的恢復(fù)需2-3天有顯著腸梗阻、神志欠清醒，以及急性胃擴(kuò)張的病人，應(yīng)插鼻胃管，留置2-3天，直到正常的胃腸蠕動(dòng)回復(fù)胃和腸造口導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行重力（體位）引流或負(fù)壓、間斷吸引空腸造口的營(yíng)養(yǎng)管術(shù)后第2天可滴入營(yíng)養(yǎng)液造口的導(dǎo)管需待內(nèi)臟與腹膜之間形成牢靠的粘連方可拔除（約術(shù)后3周）,活動(dòng)與起床----早期活動(dòng),優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全

17、身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動(dòng)，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人,縫線拆除時(shí)間,頭、面、頸部在4—5天拆線下腹部、會(huì)陰部6—7天胸部、上腹部、背部、臀部7—9日四肢10—12日減張縫線14日青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線,切口種類,清潔切口（I類切

18、口）：縫合的無(wú)菌切口；皮膚可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開(kāi)者污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口,切口愈合,甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)乙級(jí)愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿丙級(jí)愈合（丙）：切口化膿，需要作切開(kāi)引流等處理,三、術(shù)后并發(fā)癥的防治,術(shù)后出血的原因、預(yù)防

19、及治療,原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無(wú)出血點(diǎn)治療：再次手術(shù)止血,術(shù)后出血部位,手術(shù)切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便 泌尿生殖道---血尿體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，如術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)休克，應(yīng)考慮到有內(nèi)出血，超聲檢查及腹腔穿刺可明確診斷

20、 胸腔----引流管出血超過(guò)100ml/h，X線平片檢查可顯示胸腔積液,術(shù)后出血指征,休克表現(xiàn)，病人煩躁，無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時(shí)尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者,術(shù)后發(fā)熱,1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱2.術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，

21、多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已存在的感染。,術(shù)后低體溫,原 因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程， 開(kāi)腹或開(kāi)胸?zé)崃繂适?，輸注冷的液體 或庫(kù)存血并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮 力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng) 受抑制，凝血酶功能失常處 理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫(kù)存 血時(shí)，應(yīng)通過(guò)加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽 水反復(fù)灌洗體

22、腔,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,1.肺膨脹不全 上腹部手術(shù)的病人，發(fā)生率為25%，老年、肥胖、長(zhǎng)期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的病人更常見(jiàn)，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，超過(guò)72小時(shí)，肺炎不可避免，多數(shù)病人可自愈 預(yù)防與治療：叩擊胸、背部，鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物；嚴(yán)重COPD病人，霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和溶黏蛋白藥物有效；氣道阻塞時(shí)，行支氣管鏡吸引,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,2.術(shù)后肺炎 易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物，長(zhǎng)期輔助呼吸

23、的病人易出現(xiàn)，對(duì)癥治療3.肺栓塞 包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等 一般處理、呼吸支持、循環(huán)支持、溶栓抗凝治療,術(shù)后感染預(yù)防,嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)手術(shù)操作輕柔精細(xì)嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抵抗力,術(shù)后感染預(yù)防,1.腹膜膿腫和腹膜炎 表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加 如果是彌漫性腹膜炎，應(yīng)急診剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查

24、 定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時(shí)需開(kāi)腹引流 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果針對(duì)性使用抗生素,術(shù)后感染預(yù)防,2.真菌感染 長(zhǎng)期應(yīng)用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感的可能 可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎 治療可選用兩性霉素B或氟康唑,切口并發(fā)癥,①血腫、積血和凝血塊 治療方法：在無(wú)菌條件下排空凝血塊，結(jié)扎出血點(diǎn)，再次縫合傷口②血清腫

25、治療方法：皮下的血清腫可用空針抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚；腹股溝區(qū)域的血清腫可讓其自行吸收，必要時(shí)探查切口，結(jié)扎淋巴管,切口并發(fā)癥,③傷口裂開(kāi)在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂及時(shí)處理腹脹病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力適當(dāng)?shù)母共考訅喊耆验_(kāi)時(shí)立即用無(wú)菌敷料覆蓋切口，在良好的麻醉下重予縫合，

26、同時(shí)加用減張縫線,切口并發(fā)癥,④切口感染 表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、痛，有分泌物，伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加 處理原則：在傷口紅腫處拆除傷口縫線，使膿液流出，同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)；選用相應(yīng)的抗生素治療；嚴(yán)重感染，需要急診切開(kāi)清創(chuàng)、防治休克和靜脈應(yīng)用廣譜抗生素,泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,1.尿潴留 安撫情緒，協(xié)助病人坐于床沿或起立排尿；如無(wú)效，可在無(wú)菌條件下進(jìn)行導(dǎo)尿，視病情安排留置時(shí)間2.泌尿道感染 下泌尿道感染最常見(jiàn)