1、,川崎病診治進展,1.川崎?。╧awasaki disease KD.）又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（ MCLS.Mucocutaneous lymphnode syndrome)，是兒童時期一種急性自限性血管炎，以發(fā)熱、雙側(cè)非滲出性結(jié)膜炎、口唇及口腔黏膜充血、肢端改變，皮疹和頸部淋巴結(jié)病變?yōu)榕R床特征，15％ ～25％未經(jīng)治療KD患兒可出現(xiàn)冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張，并可能引起缺血性心臟病或猝死。2.1967年由日本的川崎富作提出，197

2、2年首次發(fā)現(xiàn)了冠狀動脈瘤的改變，死亡率：1.5-2%。,一、概述（General consideration）,＊1976年我國首例川崎病報導(dǎo); 發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行;＊5歲以下占80% ，平均年齡1.5歲; 男:女=1.5:1＊20%發(fā)生冠狀動脈損害（CAL）， 繼發(fā)性心臟病居首位; ＊全世界均有發(fā)病，以亞洲兒童為多見,病因不詳，可能與以下因素有關(guān)： 1. 感染因素： 與感染性疾病相

3、似，但證據(jù)不足 2. 免疫反應(yīng)： 機體對感染原的過敏反應(yīng)參與了發(fā)病 3. 其他因素： 環(huán)境因素、化學(xué)因素,二、病因（Etiology）,分為以下四期： Ⅰ期（初期）約1-9天 Ⅱ期（極期）約10-26天 Ⅲ期（肉芽腫期）約27-60天 Ⅳ期（陳舊期）數(shù)月至更長時間,三、病理變化(Pathology),Ｉ期（1－２周）全身小動脈炎癥，可見到冠狀動脈外膜中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞侵

4、潤，此為早期表現(xiàn)，程度最輕。 Ⅱ期（2－４周）此期最危險，易致死亡，表現(xiàn)為全程血管炎。主要影響中動脈,彈力纖維及肌層斷裂和壞死,血栓形成,發(fā)生動脈瘤，此期過后基本無動脈瘤出現(xiàn)。,三、病理變化(Pathology),Ⅲ期（４－７周）小血管及微血管炎消退，中等動脈發(fā)生肉芽腫 Ⅳ期（７周－４年）瘢痕形成，血管多為冠狀動脈狹窄，易致血栓形成－→致使心肌梗死為川崎病致死的主要原因，另可引起動脈瘤破裂（狹窄－→心臟代償收縮－→動脈壁壓力增大

5、－→動脈瘤破裂）,三、病理變化(Pathology),正常冠狀動脈,病理變化初期,Ｉ期（1－２周）全身小動脈炎癥，可見到冠狀動脈外膜中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞侵潤，此為早期表現(xiàn)，程度最輕。,病理變化極期,╳ 200,Ⅲ期（４－７周）小血管及微血管炎消退，中等動脈發(fā)生肉芽腫 Ⅳ期（７周－４年）瘢痕形成，血管多為冠狀動脈狹窄,發(fā)病第10天，內(nèi)彈性板斷裂、內(nèi)膜炎及肥厚,,,四、臨床表現(xiàn)及體征（Clinical manifestations an

6、d signs）發(fā)熱 2. 皮膚粘膜表現(xiàn) ? 皮疹 ? 粘膜表現(xiàn) ? 肢端變化3、淋巴結(jié)腫大,（一）主要癥狀和體征1.發(fā)熱 最早癥狀，達39～40℃以上。 特點：（1）發(fā)生率幾乎100%，1～2周；（2）稽留熱或弛張熱型，抗生素?zé)o效。,2.皮膚粘膜表現(xiàn)皮疹 特點：（1）多樣性，但無水皰和結(jié)痂；（2）以軀干為主，可波及顏面和四肢；（3）發(fā)熱第2～4d出疹

7、，持續(xù)4～5d消 退。,皮膚多型紅斑,卡介苗接種處紅斑,Pediatrics of Guangdong Medical College,,粘膜表現(xiàn)（1）眼球結(jié)膜充血，但無膿性分泌物即雙側(cè)非滲出性結(jié)膜炎，熱退后消散；（2）唇紅干燥或伴覆以磷屑、皸裂、出 血或結(jié)痂,楊梅舌。,球結(jié)合膜炎,Pediatrics of Guangdong Medical College,,草莓舌,口唇皸裂,,Pediatrics of

8、Guangdong Medical College,肢端變化 是本病的特點。（1）急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；（2）體溫下降時，硬性水腫亦隨之消退，約第2周出現(xiàn)指、趾端甲下膜樣脫皮。肛周脫皮。,肢端硬性腫脹,Pediatrics of Guangdong Medical College,肢端膜狀脫屑,,肛周脫皮,3.淋巴結(jié)腫大（1）發(fā)熱同時或發(fā)熱后3天內(nèi)出現(xiàn)， 一過性；（2）質(zhì)硬、不化膿、表面不紅、可有

9、觸痛；（3）頸部單側(cè)多見，1.5cm以上。,頸淋巴結(jié)腫大,4、心血管損害（1）心臟炎(carditis) 發(fā)生在川崎病的急性期內(nèi)，此時死因多為心力衰竭或心律失常 ? 心內(nèi)膜炎、瓣膜炎 中度以上的瓣膜反流可致心臟擴大、肺水腫如雜音長期存在，提示瓣膜變形 ? 心肌炎 ? 心包炎,（2）冠狀動脈病變 ? 冠狀動脈炎 發(fā)生率50%，不出現(xiàn)擴張，只有炎癥表現(xiàn)，最輕。 ? 冠狀動脈瘤 第12天出現(xiàn)擴大，8周

10、最明顯，急性期內(nèi) 瘤的發(fā)生率最高為25～30%，之后瘤的發(fā)生率僅為10～20%。,并發(fā)冠狀動脈瘤的高危因素(1)男孩,14天或再次發(fā)熱(3)白細(xì)胞>30x109/L(4)ESR>100mm/h(5)CRP明顯增高(6)心臟擴大、有心律失常,? 冠狀動脈狹窄 4-7周開始發(fā)生，Suzuki從4,562例中對1,392例進行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)395例有病變; 其中62例冠狀動脈分支呈節(jié)段性狹窄。,巨大冠狀動脈瘤,G，冠

11、狀動脈動脈瘤：左心室流出道的磁共振圖像顯示具有非閉塞性血栓（黃色箭頭）的巨大右冠狀動脈（RCA）動脈瘤和左主干冠狀動脈（LMCA）動脈瘤。 Ao表示主動脈; AoV，主動脈瓣; LV，左心室; 和RV，右心室。 H，外周動脈瘤：磁共振圖像顯示腋窩和鎖骨下動脈和髂動脈和股動脈的動脈瘤（黃色箭頭）。,冠狀動脈梗阻性病變,冠狀動脈梗阻后再通,冠狀動脈病變,（3）缺血性病變 ? 心絞痛 ? 心肌梗塞

12、 ¾ 發(fā)生在1年內(nèi)， 5 年內(nèi)發(fā)病者占95%,5.其它系統(tǒng)癥狀1、消化系統(tǒng)：腹瀉嘔吐、腹痛、腸梗阻、 膽囊腫大、黃疸2、神經(jīng)系統(tǒng)：精神意識障礙、驚厥、無菌 性腦膜炎3、泌尿系統(tǒng)：蛋白尿、尿道炎4、肺部損害：肺動脈炎、間質(zhì)性肺炎5、關(guān)節(jié)病變：關(guān)節(jié)炎,臨床分期急性期：發(fā)病～11天。主要癥狀、體征。亞急性期：病后11天～21天。熱退～癥狀消失，典型脫皮?；謴?fù)期：病后21～

13、60天。慢性期：發(fā)病后數(shù)年。血管發(fā)生疤痕、狹窄及閉塞、后遺缺血性心臟病。,五、實驗室及特檢血液改變 ? 白細(xì)胞增多，以中性粒細(xì)胞為主，血小板明顯↑ ? CRP(＋) ,血沉↑ ? 各種球蛋白↑,,2、心電圖（E.C.G）早期：非特異性ST—T波變化心包炎：ST段抬高，低電壓心肌梗死：ST段明顯抬高，T波倒置和異常Q波。,3. 心臟超聲心動圖(U.C.G) 可靠、無創(chuàng)、重復(fù)性好。 提示冠脈擴張： 1

14、.冠脈直徑: ～3歲>2.5mm， ～9歲>3mm， ～14歲>3.5mm。 2. 冠脈/主動脈直徑>0.3。,冠狀動脈病變的分級： 0 級 冠狀動脈內(nèi)徑6mm或呈球形，紡錘球樣改變。,左冠主支近段為動脈瘤最常見部位;其次為右冠近段、左前降支、右冠中 段(或水平段)及左回旋支；罕見孤立遠(yuǎn)端病變；UCG對遠(yuǎn)端和阻塞病變略嫌不足。,,,,動態(tài)超聲心動圖　箭頭所指顯示冠狀

15、動脈瘤,Pediatrics of Guangdong Medical College,4.冠狀動脈造影 (Coronary arteriograghy) （請見下面圖例）5.心臟CT,＊冠狀動脈造影： 超聲檢查顯示冠脈瘤或ECG有心肌缺血表現(xiàn)時可選擇使用是診斷冠狀動脈病變最精確方法，但屬創(chuàng)傷性檢查。,Pediatrics of Guangdong Medical Col

16、lege,冠狀動脈造影　箭頭所指顯示冠狀動脈瘤,Pediatrics of Guangdong Medical College,,,,[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組.川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議[J].中華兒科雜志,2012,50(10):746-749.,[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組.川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議[J].中華兒科雜志,2012,50(10

17、):746-749.,六、診斷（Diagenosis）主要依靠臨床表現(xiàn)及排除 其他疾病來診斷實驗室檢查僅供參考不典型病例約有10%～20%,,六、診斷（Diagenosis）,發(fā)熱5天以上 + 以下5項中的4項即可確診,注：如5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診川崎病,七、鑒別診斷（Differential diagnosis） 1、猩紅熱(Scarlet fever) 相同點：發(fā)熱、皮疹、

18、楊梅舌 不同點：〉3歲、無手足腫、無淋巴結(jié)腫、無冠脈改變、ASO增高 2、敗血癥 相同點：發(fā)熱、皮疹、楊梅舌 不同點：中毒癥狀重、抗生素有效、無手足腫、無冠脈改變、 3、傳染性單核細(xì)胞增多癥 相同點：發(fā)熱、皮疹、楊梅舌 不同點：多處淋巴結(jié)腫、肝脾大、 無手足腫、無冠脈改變、異型淋巴細(xì)胞增加，嗜異凝集試驗陽性，EB 病毒 IgM （+）,,不完全川崎病的評估,[1]Jane W, Newbur

19、ger,Masato, Takahashi,Michael A, Gerber,Michael H, Gewitz,Lloyd Y, Tani,Jane C, Burns,Stanford T, Shulman,Ann F, Bolger,Patricia, Ferrieri,Robert S, Baltimore,Walter R, Wilson,Larry M, Baddour,Matthew E, Levison,Thomas J

20、,,八、治療（Treatment） 1、 阿司匹林（ASA） 作 用：抑制血小板環(huán)氧酶產(chǎn)生，阻斷血栓素A2產(chǎn)生達到防止血小板聚集及血栓形成。 急性期：預(yù)防冠狀動脈損害; 恢復(fù)期：退縮冠狀動脈瘤、預(yù)防瘤內(nèi)血栓形成;發(fā)病的第1周給藥比此后給藥動脈瘤的發(fā)病減低 （血小板凝集亢進在第2-3周最為明顯）。,八、治療（Treatment）1.發(fā)熱期30～50mg/kg.d, 熱退后減至5-10mg/kg/日

21、 2周后減為3～5mg/ kg.d2.無冠脈擴張持續(xù)用藥至癥狀消失，血沉，C反應(yīng)蛋白正常，療程6～8周。,八、治療（Treatment）3.有冠脈擴張需延長用藥時間，至冠脈內(nèi)徑 正常。4.常加用潘生丁 3-5mg/kg/d。并巨瘤者可 用華法林。,2、 丙種球蛋白作用： 封閉血管內(nèi)皮細(xì)胞,單核-巨噬細(xì)胞和血小板表面的Fc受體，提供了未知特異性抗體和抗毒素。明顯降低冠狀動脈病變的發(fā)生。 單用ASA

22、，冠狀動脈病變的發(fā)生率24.4%，加用丙球為13%。,八、治療（Treatment）,丙種球蛋白劑量： 400mg/kg/日×5天1g/kg/日×2天，此法臨床最常用，一般第一天后退熱2g/kg/日×1天 （熱退迅速）注意事項： 大劑量用藥應(yīng)于8-12小時內(nèi)緩慢輸入, 發(fā)病10天內(nèi)應(yīng)用才能有效防止瘤形成。 6個月內(nèi)不宜麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎等疫苗預(yù)防注射。,川崎病對IVIG治療無反應(yīng),在川

23、崎病早期，給予IVIG治療后36h 發(fā)熱不退(體溫> 38.9C)或退熱2一7d后再現(xiàn)發(fā)熱并伴至少一項川崎病主要臨床特征，稱之為IVIG無反應(yīng)型，約10-20%。 IVIG治療無反應(yīng)是并發(fā)冠脈瘤的高危因素,川崎病對IVIG治療無反應(yīng)處理,追加IVIG 2 g/kg,一次靜脈滴注 發(fā)熱仍不退，采用GCS治療,[1]Jane W, Newburger,Masato, Takahashi,Michael A, Gerber,Mich

24、ael H, Gewitz,Lloyd Y, Tani,Jane C, Burns,Stanford T, Shulman,Ann F, Bolger,Patricia, Ferrieri,Robert S, Baltimore,Walter R, Wilson,Larry M, Baddour,Matthew E, Levison,Thomas J,,八、治療（Treatment）,3.糖皮質(zhì)激素1）常用甲潑尼龍劑量20一30 mg

25、/kg.d，一次靜脈滴注，連用1一3d ，熱退改為潑尼松2mg/(kg.d)，分次口服。復(fù)查血清CRP正常后，即減為1mg/(kg.d)，兩周內(nèi)逐漸減量至停藥。,八、治療（Treatment）,3.糖皮質(zhì)激素2）甲潑尼龍2mg/(kg.d)，熱退并且CRP改善后甲潑尼龍改為口服，逐漸減量停藥,八、治療（Treatment）,3.糖皮質(zhì)激素3）口服潑尼松治療，劑量1-2mg/kg.d，熱退后逐漸減量，用藥4一6周,大劑量GCS沖擊治療

26、時，應(yīng)與阿司匹林和雙嘧達莫(潘生丁)合并應(yīng)用建議使用肝素抗凝并行超聲心動圖監(jiān)測和血壓檢測已有冠脈瘤存在，建議使用小劑量甲潑尼龍靜注或口服潑尼松治療,八、治療（Treatment）,4. 維生素E、潘生丁治療 有冠狀動脈擴張者需加用，早期有預(yù)防血栓形成的作用。 劑量：潘生丁 3-5 mg/kg/日 維生素E 20-30mg/kg/日 5. 環(huán)孢霉素（cyclosporine）等,6. 冠狀動脈搭橋

27、適應(yīng)癥： ? 有心絞痛癥狀 ? 可逆性的心肌缺血癥狀 ? 冠狀動脈高度狹窄或閉塞,八、預(yù)后（Prognosis）1、再發(fā)率: 1%-2%2、心肌梗死: 占 1.2-2%，多在病程的第一年內(nèi)發(fā)生,川崎病史8年,死亡病例（RCA）,川崎病史14年,因敗血癥死亡病例,日本104例川崎病死因分布 心肌梗死 57% 心力衰竭 12% 梗死+心衰 6.7% CA瘤破