1、心肺腦復蘇 馬有根 《急診醫(yī)學》,教學目標,掌握心搏驟停的臨床表現了解心搏驟停的原因掌握基礎生命支持的搶救流程掌握胸外心臟按壓的方法掌握電擊除相關知識熟悉進一步生命支持、長程生命支持,心肺復蘇,心肺復蘇術： 針對心跳呼吸驟停的急癥危重病人所采取的搶救關鍵措施，即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)并恢復的自主搏動，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉復心室顫

2、動，以及盡早使用血管活性藥物來重新恢復自主循環(huán)的急救技術。心肺復蘇的目的是開放氣道、重建呼吸和循環(huán)。,心跳驟停,指任何心臟疾患或非心臟疾患者，在未能估計到時間內，心搏突然停止。心功能降低、心律紊亂、冠脈供血不足和心輸出量下降是其四項主要的病理基礎。,,二、心臟驟停的原因,腦循環(huán)中斷后的后果,10S 腦氧儲備耗盡20-30S 腦電活動消失4min 腦內葡萄糖耗盡，糖無

3、 氧代謝停止5min 腦內ATP耗竭，能量代 謝完全停止,重要臟器缺氧的耐受能力,大腦 4-6min小腦 10-15min延髓 20-25min交感神經節(jié) 45-60min心肌細胞

4、 30min腎小管細胞 30min肝細胞 1-2h,,臨床表現 1.意識突然喪失或伴有短陣抽搐、大小便失禁 2.大動脈搏動消失，脈搏摸不到，心音消失 3.呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止 4.瞳孔散大，對光反應消失 5.面色蒼白兼有青紫,瞳孔散大在循環(huán)完全停止后才出現，不應等其出現后再確診。,心臟停搏心電圖表現

5、為四種類型,心跳驟停的類型,以心室纖顫最為多見,心室纖顫 　(ventricular fibrillation) 心臟停頓 　(ventricular standstill) 機－電分離 (electro-mechanical dissosiation)無脈性室速,心肌纖維失去協(xié)調一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動，無排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動波形,心室纖顫,心搏停止（asystole）,心室完全無收縮，ECG

6、無心室激動波，偶見P波,電-機械分離electromechanical dissociation, EMD,緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下,,無脈性室性心動過速,CPCR的階段劃分及主要步驟,初期復蘇(Basic Life Support，BLS),后期復蘇(Advanced Life Support，ALS),復蘇后治療(Post Resuscitation Treatment，PRT),

7、,,現場急救,醫(yī)院 & ICU急救,Airway氣道,Breathing人工呼吸,circulation,Defibrillation除顫,EKG,drugs & fluids,intensive care,cerebral resuscitation,airway,breathing,Circulation循環(huán),fibrillation treatment,,,BLS,ACLS,PLS,,,,三個復蘇階段的主要內容,B

8、LS的主要任務,,Airway：保持呼吸道通暢,Breathing：進行有效人工呼吸,Circulation：建立有效的人工循環(huán),Defibrillation 及早進行除顫,“生存鏈”的4個重要環(huán)節(jié) （Chain of Survial）,①盡早識別并啟動緊急醫(yī)療服務系(EMS)；②盡早進行CPR；③盡早以除顫器除顫；④盡早進行高級生命支持。,①,②,③,④,臨床和流行病學研究證實,4個環(huán)節(jié)中早期電除顫是挽救病人生命最關鍵

9、的環(huán)節(jié)。,基本生命支持具體步驟（BLS）,一、現場 環(huán)境 是否 安全,,二、判斷意識,拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？” 如無反應，則確定為意識喪失,輕拍重喊,三、立即呼救 對無意識、無呼吸或無正常呼吸 （如僅有嘆氣樣呼吸）,第一目擊者馬上開始CPR…… 啟動緊急救援系統(tǒng)尋求他人幫忙，撥打急救電話(120、110、122)…,來人吶！救命?。?四 、判斷循環(huán),方

10、法: 觸摸頸動脈搏動位置：喉結旁兩橫指胸鎖乳突肌內側,五、Circulation：建立有效的人工循環(huán),心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法 維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動預防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導致的不可逆性改變,胸外心臟按壓,六、Airway：開放氣道、保持呼吸道通暢,呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞方法：盡量清除堵塞 仰頭舉頦（托下頜）,

11、呼吸道梗阻,,仰頭舉頦,托下頜,1,2,3,徒手維持氣道通暢三步曲：頭后仰前移并托起下頜3. 開口,七、Breathing：進行有效人工呼吸,口對口（鼻）人工呼吸是 BLS 應用最為廣泛的人工呼吸方法。呼出氣氧濃度為16.3％～17％；對于原來肺功能正常者，PaO2可達75mmHg，SaO2高于90%。應避免過度通氣而導致心輸出量下降。注意防止出現返流和誤吸。,呼吸面罩氣囊,七、Circulation：建立有效的人工循環(huán),心

12、臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法 維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動預防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導致的不可逆性改變,胸外心臟按壓,定位3：一手掌根部緊靠手指放在按壓區(qū),定位2：胸骨與劍突交界處向上二橫指,定位1：沿肋弓向中間滑移,定位4：掌根重疊 ,十指相扣抬起不接觸胸壁進行按壓,胸外心臟按壓,深度：不少于5cm頻率：超過100次/min,按壓、松弛時間比為1:1按壓/通氣=30：2,按壓

13、姿勢,地上采用跪姿，雙膝平病人肩部床上應站立于踏腳板，雙膝平病人軀干雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲以髖關節(jié)為支點，腰部挺直，用上半身 重量往下壓（杠桿原理）,,,錯誤1肘部彎曲,錯誤2手掌交叉,80%左右心搏驟?；颊叩腅CG表現為室顫或無脈性室速。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時除極和復極，造成心肌不能協(xié)調一致地收縮和舒張。室顫時心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復跳機會。除顫時

14、間每延遲1min，存活率下降7%～10%。延遲9min以上，復蘇率接近零。,八、Defibrillation：電除顫,電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進行復極，然后由竇房結發(fā)放沖動，從而恢復有規(guī)律的、協(xié)調一致的收縮。電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時效果更好。各種措施再加腎上腺素可將細顫轉為粗顫。,早期及時進行電除顫對于提高患者的存活率具有重要意義,室顫發(fā)生3min內除顫，70%~8

15、0%的病人將恢復足夠的灌注心率。推薦2min內除顫。,體內自動除顫起搏器 / 體外自動除顫器（automated external defibrillator，AED）,AHA （指南2005）將其歸入 BLS，并將該技術的使用范圍擴大到所有受過培訓的急救人員。,未進行CPR,延遲除顫,早期CPR，延遲除顫,早期CPR，早期除顫,早期CPR，早期除顫，早期CPCR,存活率,自動體外除顫儀,功能：自動分析心律

16、 有雙功能電極片有聲音與圖形提示自動除顫,搶救的有效指標,大動脈可捫及波動收縮壓大于或等于80mmHg出現自主呼吸或呻吟皮膚、粘膜色澤轉為紅潤瞳孔由大變小,徒手心肺復蘇終止的條件,傷病員已經恢復自主呼吸和心跳有120專業(yè)醫(yī)務人員接替搶救醫(yī)務人員確定被救者死亡且搶救時間超過30分鐘,ALS的主要任務,Airway 建立人工氣道Breathing　以人工呼吸器或呼吸機進行更有效的

17、 機械通氣Circulation 建立有效的人工循環(huán)Drugs 使用有效的藥物,,Airway建立人工氣道,放置口咽通氣道,放置口咽或鼻咽通氣道，對維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復者。,口咽通氣道,為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機械通氣治療者，應施行氣管內插管。而對于不適宜氣管內插管者，可施行氣管切開術以保持呼吸道的通暢。,插管喉鏡,,口咽通氣

18、道,插管喉鏡,簡易呼吸器,氣管內插管,,Breathing　以人工呼吸器或呼吸機進行更有效的機械通氣,藥物治療：防治心律失常(arrhythmia)糾正酸堿失衡和電解質紊亂補充體液,常用藥物,復蘇藥物進展,大劑量腎上腺素(0.1~0.2mg/kg)：提高心肌灌注壓，心臟復跳率、腦血流量明顯增加，但可能加重復蘇后心肌和神經系統(tǒng)功能不良。血管加壓素(vasopression)：↑器官灌注。乙胺碘夫酮(amioda

19、ron)：電除顫難以轉復的室顫/無脈室速。碳酸氫鈉不作為搶救一線藥物。鈣劑對于各種類型的心跳驟停并無益處。,⑴ NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率；⑵ 使氧離解曲線左移，不利于組織對氧的攝?。虎?HCO3-與H+反應生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進入細胞膜，加重細胞內酸中毒；⑷ 導致pH增高，低鉀，引起嚴重心律失常；⑸ 使血漿成高鈉性高滲狀態(tài)，細胞內鈉增多，引起細胞內水腫；⑹ 使同時輸入的兒茶酚胺滅活

20、。,⑴ 心跳停止時間超過10min，pH < 7.20；⑵ 心跳停止前已有代謝性酸中毒或高血鉀；⑶ 孕婦心跳停止，pH < 7.30，因為酸中毒可使小血管收縮，胎盤血流量減少。,大量輸注NaHCO3（>2mmol/kg）是有害的：,使用NaHCO3的適應證是：,心肺復蘇后引起呼酸為主的混合性酸中毒，可過度通氣,液體治療,低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心跳的恢復和維持循環(huán)穩(wěn)定。循環(huán)停止造成全身組