1、C P C RCandiopulmonary Cerebral Resuscitation C P C RCandiopulmonary Cerebral Resuscitation,昆明市延安醫(yī)院骨科中心骨關(guān)節(jié)疼痛科 朱遠旺,,,心肺復蘇發(fā)展的歷史,1958年P(guān)eter safar發(fā)明了口對口人工呼吸1960年Kouwenhov

2、en發(fā)明了胸外心臟按壓,心肺復蘇（CPR）的概念 心肺復蘇（CPR）是指對心臟呼吸驟停病人采取的恢復循環(huán)和呼吸功能的一系列措施。 心肺復蘇通常采用體外所實施的一些基本急救操作（胸外心臟按壓和口對口人工呼吸）迅速搶救心跳呼吸驟停的傷病員。 心肺復蘇目的是為達到心肺腦復蘇、完全恢復機體功能。,心肺復蘇指征,呼吸驟停 肺部疾病、氣道阻塞、溺水、吸入煙霧、中毒、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、心肌梗死、電擊

3、傷等。,心跳驟停1、心臟病變2、非心臟病變,心肺復蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實施——CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘后實施——CPR成功率幾乎為0,時間就是生命——早起動,早評估病情、早呼救、早到

4、達心搏驟停的嚴重后果以秒計算 10秒——意識喪失、突然倒地 30秒——“阿斯綜合征”發(fā)作 60秒——自主呼吸逐漸停止 3分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘——開始出現(xiàn)腦細胞死亡 8分鐘——“腦死亡” 心肺復蘇的“黃金8分鐘”,生存鏈”是提高CPR成功率的唯一有效途徑。,時間就是生命,生存鏈,盡早呼救 盡早CPR盡早除顫（AED）盡早ACLS,,CPR三個

5、階段 一、基礎(chǔ)生命支持BLS（初期復蘇）公眾普及 A：氣道開放、 B、人工呼吸 C：胸外按壓 D、除顫 二、高級生命支持ALS（后期復蘇）專業(yè)人員普及 A：氣管插管 B：正壓通氣 C：循環(huán)加強 D：監(jiān)護、藥物應(yīng)用 三、復蘇后的處理與評估,一.基礎(chǔ)生命支持 (Bas

6、ic Life support)BLS是CPR最重要、最基本、最核心的內(nèi)容,BLS(基礎(chǔ)生命支持)的內(nèi)容,迅速識別呼吸心搏驟停；識別并解除氣道異物；呼吸驟停時進行人工呼吸；呼吸心搏驟停時進行胸外心臟按壓和人工呼吸；對發(fā)生心室纖顫或室性心動過速者，用AED進行電除顫/復律．,* 判斷和識別,1.判斷意識：輕拍或搖動雙肩,呼雙耳,輕拍重叫靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！”無反應(yīng)，2.識別 :不呼吸或僅僅是喘息 行

7、動10秒鐘內(nèi)完成立即EMSs,*高聲呼救,如意識喪失或呼吸停止，應(yīng)立即呼救 “來人吶！救命?。?！” 立即胸外心臟按壓30次同時叫人撥打“120”：啟動EMSs,呼救！,*判斷呼吸,確信氣道暢通后，應(yīng)立即判斷患者是否有呼吸維持氣道開放位置，搶救者將耳貼近患者口鼻一看：面部側(cè)向患者胸部，眼睛觀察胸部有無起伏二聽：耳聽患者呼吸道有無氣流通過的聲音三感覺：面部感覺患者呼吸道有無氣體排出判斷時間不超過10秒,*判斷心跳(非專業(yè)急救

8、者如不能確定,可立即實施胸外心臟按壓),脈搏檢查一直是判定心臟是否跳動的主要標準，但只有15％的人能在10秒內(nèi)完成脈搏檢查。,啟動EMS系統(tǒng),撥打當?shù)丶本入娫拞覧MS系統(tǒng)，告知：患者所處位置（街道或路名、辦公室、房室號）患者所在地電話號碼，患者一般情況發(fā)生什么事件，心臟病發(fā)作或交通事故等所需急救的人數(shù)已給予何種措施（“正在行CPR”，“正使用AED”）其它任何被詢問的信息，確保急救人員無任何疑問最好在急診醫(yī)生對現(xiàn)場提出指

9、導后，再掛斷電話,C---人工循環(huán)支持 Circulation,胸外心臟按壓,——胸外心臟按壓形成人工循環(huán)是心搏驟停后唯一有效方法,胸外心臟按壓機理,心泵 人工循環(huán) 并存 胸泵,,,,,心泵學說,按壓時壓迫

10、心臟排血放松時心腔舒張復原 靜脈血被動吸回心臟,胸泵學說,按壓使胸內(nèi)壓上升 主動瓣開放排血放松時、胸內(nèi)壓降為零 靜脈血回流心臟,心臟按壓技術(shù)——患者體位和搶救者位置,患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下應(yīng)放一木板,以保證按壓有效,但不要為了找木板而延誤搶救時間搶救者應(yīng)緊靠患者胸部一側(cè)，為保證按壓時力量垂直作用于胸骨，搶救者可根據(jù)患者所處位置的高低采用跪式或用腳凳等不同體位,心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng),按壓部位應(yīng)在

11、胸部正中，胸骨下1/2，或劍突上4—5cm。將手掌根貼在胸骨下部，另一手掌疊放在這一只手手背上手指翹起脫離胸壁，也可用兩手手指交叉抬手指搶救者雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按壓，按壓的方向與胸骨垂直,心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng),胸骨下陷至少胸部前后徑的1/3 或至少5cm，大多數(shù)嬰兒大約4cm，兒童大約5cm”有效標準：能觸摸到頸或股動脈搏動,按壓深度為至少胸部前后徑的1/3,心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng),

12、每次按壓后，放松使胸骨恢復到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時雙手不要離開胸壁按壓與放松間隔比為50%時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓,心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng),按壓頻率至少100次/min 按壓與呼吸比例30：230：2比15：2 每分鐘更多次的按壓 冠狀動脈灌注壓提高25% 無論雙人或單人法均采用30：2 連續(xù)五個輪回氣管插管以后，按壓至少100次／分, 通氣8~10次／分。,心臟按

13、壓技術(shù)——并發(fā)癥,胸外按壓的主要并發(fā)癥：肋骨骨折其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾穿孔、脂肪栓塞正確的心肺復蘇可減少并發(fā)癥，但也不能完全避免不可因害怕并發(fā)癥而不正確地進行胸外按壓,開胸心臟按壓(open chest compression),開胸直接心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復，且對中心靜脈壓和顱內(nèi)壓的影響較小，因而增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復和腦細胞的保護 手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心

14、臟按壓的同時，積極作開胸的準備,兒童胸外心臟按壓,按壓部位與按壓頻率與成人相同，但按壓深度為 5公分，動作要平穩(wěn)，不可用力過猛。如閉胸心臟的對象是嬰兒，其操作與成人及兒童有一定區(qū)別。嬰兒的按壓部位在胸骨上兩乳頭連線與胸骨正中線交界點下一橫指，搶救者用中指和無名指按壓，按壓深度為 4厘米，按壓頻率100次/分以上，不可用力過猛,A---保持呼吸道通暢（Airway ）,開放氣道,頭偏向一側(cè)手指或吸引清除口腔內(nèi)異物壓頭抬頦開放氣道解

15、除昏迷病人舌后墜微弱或喘息樣呼吸得到改善確保人工呼吸、人工循環(huán)有效,開放氣道——仰頭抬頦法,把一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動勿用力壓迫下頜部軟組織，否則有可能造成氣道梗阻，避免用拇指抬下頜開放氣道有助于患者自主呼吸，便于CPR時口對口呼吸。如患者假牙松動，應(yīng)取下，以防脫落阻塞氣道,開放氣道——托頜法,仰頭開口：如患者緊閉雙唇，可用拇指把口

16、唇分開托頜：手放置在患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜效果肯定，但費力，有一定技術(shù)難度。對于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全,開放氣道——Hemlich手法,當清醒患者突然不能講話、咳嗽，并有窘迫窒息癥狀，或在頭后仰或三步法開放氣道(仰頭、開口、托下頜)后，仍不能進行有效正壓通氣，吹氣有阻力或胸廓不能抬起，考慮氣道異物或分泌物阻塞如為氣道異物梗阻（FBAO），可采用Hemlich手法（腹部沖擊法）

17、予以排除,B---人工呼吸 Breathing,人工呼吸---口對口人工呼吸,口對口呼吸是一種快捷有效的通氣方法，呼出氣體中的氧氣(含16％ ~ 17％)足以滿足患者需求。人工呼吸時，要確保氣道通暢，捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒鐘以上，確保吹氣時胸廓隆起，通氣頻率應(yīng)為10 ~ 12次／分避免過度通氣。,在心肺復蘇過程中假如你不愿意做口對口通

18、氣，則應(yīng)立刻開始胸外心臟按壓現(xiàn)有資料證明，及時單做胸外心臟按壓，其預(yù)后要比完全沒有CPR好得多如果你愿意做口對口通氣，其胸外按壓與通氣的比例為30∶2， 胸外心臟按壓的頻率至少為100次/分,人工呼吸——球囊面罩裝置,,口咽導管,D：電除顫 Defibrilation,除顫作為公眾普及常規(guī)技術(shù)只有除顫才能轉(zhuǎn)復心律AED(Automated External Defibrillator) 是心搏驟?！皽缁鹌鳌?/p>

19、 嬰兒除顫和使用 AED 的問題： 對于嬰兒，應(yīng)首選使用手動除顫器而不是 AED 進行除顫。如果沒有手動除顫器，則優(yōu)先使用裝有兒科劑量衰減器的 AED。如果二者都沒有，可以使用不帶兒科劑量衰減器AED,除顫成功隨時間延誤而降低 每延誤一分鐘，存活率降低7~10% 心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%強調(diào)做一次除顫，立即CPR多次除顫延誤CPR先按壓后除顫,電除顫

20、 可以使用 2 至 4 J/kg 的首劑量進行除顫，但為了方便進行培訓，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對于難以糾正的心室顫動 (VF)，應(yīng)該提高該劑量。后續(xù)能量級別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最 大劑量。 捶擊除顫 可使室速轉(zhuǎn)成竇律 (11%~25%), 室顫只有極少數(shù)可被重捶終止 藥物除顫,除顫三步曲,大家我準備好了。都準備好了嗎？我除顫了！,心尖外側(cè),

21、,,右鎖骨下,CPR動態(tài)評估,首次評估 給予兩次有效呼吸初始做完5個按壓/通氣（30：2）輪回除顫 一次繼續(xù)五個輪回CPR立即評估以后每五個輪回CPR 評估一次,復蘇后的體位,二、高 級 生 命 支 持 (advanced life support，ALS),高級心肺復蘇（ACLS）內(nèi)容,繼續(xù)CPR 除顫給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置循環(huán)輔助裝置藥物治療復蘇后治療,1、氣道與

22、通氣支持,供氧。推薦在BLS和ALS中使用100%濃度氧氣當使用氣管插管等設(shè)備時，通氣頻率為： 6-7秒1次， 8-10次/分鐘，應(yīng)不間斷連續(xù)胸外按壓,1、氣道與通氣支持,氣管插管喉罩氣管-食管聯(lián)合導管,1、氣道與通氣支持,呼吸器的應(yīng)用,2、監(jiān)測,循環(huán)心電圖 BPCVP呼吸PetCO2血氣分析腎功能 尿量，比重Cr,BUN,血糖電解質(zhì)體溫血常規(guī),3、復 蘇 藥 物,給藥途徑：靜脈骨內(nèi)氣管內(nèi),腎上腺素

23、（ epinephrine ）,靜脈或骨內(nèi)給藥：標準劑量：1mg /次，3-5分重復 。氣管內(nèi)給藥吸收作用良好，但量是靜脈內(nèi)給藥的2-2.5倍，需用5-10ml水稀釋,且水比生理鹽水稀釋的效果好。,血管加壓素(vasopressin),系非兒茶酚胺類血管收縮劑，可增加冠狀動 脈灌注壓，重要臟器血流和大腦的氧供應(yīng)。在電擊無效的室顫可作為代替腎上腺素。2個劑量血管加壓素加1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素，提高冠脈灌注

24、壓3倍用法：40單位，靜注,利多卡因,是治療室性心律失常的首選藥。用于室顫、室速、頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律或多源性心律開始可靜脈推注1.5ｍｇ/ｋｇ,每8ｍｉｎ可重復推注0.5ｍｇ/ｋｇ,,達總量3ｍｇ/ｋｇ。復轉(zhuǎn)成功后可繼續(xù)靜滴利多卡因2～4ｍｇ/ｍｉｎ。對心排血量減少、肝功能障礙及老年病人應(yīng)減少利多卡因用量。,阿托品,主要用于血流動力學穩(wěn)定的心動過緩或房室結(jié)傳導阻滯。 阿托品通過抑制迷走神經(jīng)而增加竇房結(jié)自律性和加快房室結(jié)傳

25、導。氣管內(nèi)藥,體液治療,積極恢復有效循環(huán)血容量 保持Hb12~14g/dL,復蘇后處理,呼吸系統(tǒng) 保證氧供 防止肺部感染,復蘇后處理,心血管系統(tǒng)：應(yīng)進行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評價為減少腦損害，應(yīng)避免低血壓。無創(chuàng)血壓監(jiān)測可能不準確，需動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。危重病人應(yīng)進行血流動力學監(jiān)測，指導液體及血管活性藥物的應(yīng)用,復蘇后處理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：恢復自主循環(huán)后，開始有10～30分鐘的血流增加，然后即使腦灌注壓正常，也由

26、于微循環(huán)功能異常而進入血流減少期治療原則 維持正?；蚱叩墓嘧汉徒档惋B內(nèi)壓取頭高30°位以增加腦靜脈回流降溫，藥物減少驚厥目前沒有資料支持某些保護腦血流的治療措施的常規(guī)應(yīng)用,復蘇后處理,腎臟系統(tǒng)：導尿以精確記錄每小時尿量，并記錄其他液體的總出入量無尿的病人應(yīng)監(jiān)測血流動力學可使用速尿多巴胺已不用來治療無尿性急性腎衰避免使用腎毒性和經(jīng)腎臟排除的藥物,腦復蘇 (cerebral resuscitation),腦的

27、特點,腦組織占體重的2％ 腦血流量占心排出量的 15％～20％ 需氧量占全身的20％～25％ 葡萄糖消耗占65％,腦缺血,腦完全缺血10～15秒，氧儲備完全消耗，意識喪失20秒后自發(fā)和誘發(fā)腦電活動停止，細胞膜離子泵功能開始衰竭 1分鐘后腦干的活動消失，呼吸幾乎停止，瞳孔散大 4～5分鐘內(nèi)葡萄糖及糖原儲備和三磷酸腺苷(ATP) 被耗竭 5~7分鐘以上有多發(fā)性、局灶性腦組織缺血的形態(tài)學改變,腦再灌注損害(reflow da

28、mage),自主循環(huán)功能恢復，腦組織再灌注后，腦缺血性改變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展。腦細胞發(fā)生不可逆性損害是在再灌注后，相繼發(fā)生腦充血、腦水腫及持續(xù)低灌流狀態(tài)，使腦細胞繼續(xù)缺血缺氧，導致細胞變性和壞死腦水腫高峰期2~7天,腦復蘇的治療措施,維持良好的呼吸功能 確保循環(huán)功能的穩(wěn)定 防治腎衰竭 甘露醇、速尿脫水低溫冬眠 腎上腺皮質(zhì)激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物,,關(guān)于降溫：體溫每增加1°，腦代謝增加8%降溫可降低顱內(nèi)壓及腦代謝，提高對缺

29、氧的耐受力主動降溫有增加血黏度，降低心排量和感染的并發(fā)癥目前認為輕度自發(fā)體溫下降（＞33°C）可能對神經(jīng)系統(tǒng)的恢復有利（Ⅱb），但不應(yīng)主動誘發(fā)低溫。降溫之前即應(yīng)開始用丙嗪類、苯二氮草類或巴比妥類藥，以防發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng),腦復蘇的結(jié)局,根據(jù)Glasgow –pittsburg 可分為5級1級 腦及總體情況優(yōu)良。2級 輕度腦和總體殘疾。3級 中度腦和總體殘疾。4級 植物狀態(tài)。5級 腦死亡。,,心肺復蘇成功后仍然存在