1、新生兒窒息復蘇2016版,新生兒娩出后無呼吸或僅有不規(guī)則、間歇性、淺表呼吸者，稱新生兒窒息；若出生時無窒息，數分鐘后出現呼吸抑制者亦屬窒息。我國一般醫(yī)院發(fā)生率約5％。其本質是缺氧,它不僅可以引起缺血缺氧性腦損害，還可引起其它多個系統器官的損害，是圍生期小兒死亡和導致傷殘的重要原因之一。一般用Apgar評分為指標判斷窒息程度。,一、病因 凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息，與胎兒在宮內所處環(huán)境及分娩過程密切相關。

2、 (一)孕母因素 　　1.孕母全身疾病如糖尿病，心、腎疾病，嚴重貧血和急性傳染??；　　2.產科疾病如妊高征、前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不足；　　3.孕母吸毒、吸煙或被動吸煙；　　4.孕母年齡大于35歲或＜16歲，多胎妊娠等。 (二)分娩因素 　　1.臍帶受壓、打結、繞頸，　　2.手術產如高位產鉗、臀位、胎頭吸引不順利；　　3.產程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產藥使用不當。,(三)胎兒因素 1.早產兒、小于胎

3、齡兒、巨大兒；2.畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病；3.羊水或胎糞吸人致使呼吸道阻塞；4.宮內感染所致神經系統受損等。,二、病理生理 (一)呼吸改變 1．原發(fā)性呼吸暫停 胎兒或新生兒窒息缺氧時，初起l一2分鐘有呼吸深快，如缺氧未及時糾正，很快轉為呼吸抑制和反射性心率減慢，此即原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫鉗，如及時給氧或適當刺激或有時甚至在無外界幫助下

4、仍能恢復呼吸。 ． 2．繼發(fā)性呼吸暫停 缺氧持續(xù)存在，則出現喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢， 血壓開始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運動減弱，最終出現一次深度喘息而進入繼發(fā)性呼吸暫停，如無外界正壓呼吸幫助則無法恢復而死亡。,(二)各器官血流量改變 1.器官間血液分流(interorgan shunt): 低氧血癥和酸中毒可引起體內血液重新分布，即肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少，從而保證生命器官如心、腦、腎

5、上腺等處的供血。 2.代償失調: 如缺氧繼續(xù)，無氧代謝使酸性產物極度增加導致重度代謝性酸中毒，使體內儲存糖原耗盡，血流代償機制喪失，心臟功能受損，心率及動脈壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生，而身體其他已處于缺血情況下的器官，則因血內含氧量的進一步下降而更易受到缺氧缺血的傷害。,(三)血液生化及代謝改變 1.血氣變化: 　PaCO2↑，PH及PaO2↓。 2.血糖變化: 窒息應激時，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加

6、，早期血糖正?；蛟龈撸斎毖跚闆r持續(xù)，糖耗利用增加、糖原貯存空虛，出現低血糖癥。3.低鈣血癥: 應激情況下，血游離脂肪酸增加，促進了鈣離子與蛋白結合而致低鈣血癥。 4.其它: 高膽紅素血癥，亦能引致左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血癥。,三、臨床表現 (一)胎兒缺氧(宮內窒息)　早期有胎動增加，胎心率增快，>160次／分；晚期胎動減少甚至消失，胎心率變慢，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。 (二)Apgar評

7、分 是一種簡易的臨床評價剛出生嬰兒窒息程度的方法，內容包括心率、呼吸、對刺激反應、肌張力和皮膚顏色五項，每項0—2分，總共10分，評分越高，表示窒息程度越輕，0—3分為重度窒息，4—7分為輕度窒息。 生后1分鐘評分可判斷窒息程度，再根據窒息程度決定干預方式；5分鐘評分有助于判斷其預后,新生兒APGAR評分表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 評

8、分 標 準 出生后 體征 ────────────── ──────── 0 1 2 1分鐘評分 5分鐘評分───────────────────

9、───────────皮膚顏色 青紫或蒼白 身體紅,四肢紫 全身紅心率(次/分) 無 100刺激反應 無反應 有些動作如皺眉 哭,噴嚏肌張力 松 弛 四肢略屈曲 四肢活動呼 吸 無 慢,不規(guī)則 正常,哭聲響━━━━━━━━━

10、━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,（三）各器官受損表現　窒息缺氧缺血損傷為多器官性， 但發(fā)生的頻率及程度則常有差異：　　1.心血管系統：輕癥有傳導系統和心肌受損；重者表現為心源性休克、心衰和持續(xù)胎兒循環(huán)；　　2.呼吸系統：易有羊水或胎糞吸入綜合癥，肺出血和持續(xù)肺動脈高壓，LBW常見肺透明膜病、呼吸暫停等；　　3.腎臟：急性腎功能衰竭時有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，腎靜脈栓塞時有肉眼血尿；　　4.中樞神經系統：缺氧

11、缺血性腦病和顱內出血等：　　5.代謝方面：常見酸中毒、低血糖、電解質紊亂等；　　6.胃腸道：有應激性潰瘍及NEC等，使黃疸加重。,四、實驗室檢查 　對宮內缺氧胎兒，可通過羊膜鏡或胎頭露出宮頸口時取頭皮血測pH值，以決定娩出后的搶救措施；出生后應立即取動脈血作血氣分析，同時測定血糖、電解質、血尿素氮和肌酐。動態(tài)進行頭顱Ｂ超掃描有助于缺氧缺血性腦病和顱內出血的診斷，必要時可作ＣＴ檢查。,五、治療 　新生兒窒息的復蘇應由

12、產、兒科醫(yī)生共同協作進行。事先必須熟悉病史，對技術操作和器械設備要有充分的準備，才能使復蘇工作做到迅速而有效。 Apgar評分不是決定是否要復蘇的指標，出生后應立即評價呼吸、心率、膚色來確定復蘇措施。,(一)ABCDE復蘇方案 A (air way)：盡量吸盡呼吸道粘液； B (breathing)建立呼吸，增加通氣； C (Circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；

13、 D (drug)：藥物治療； E (evaluation)：評價。 前三項最為重要，其中 A是根本，通氣是關鍵。,（二）4個步驟：1.快速評估（或有無活力評估）和初步復蘇。2.正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。3.氣管插管正壓通氣和胸外按壓。4.藥物和 / 或擴容。,(三)復蘇程序 1．快速評估生 后 立 即 快 速 評 估 4 項 指 標：① 足 月 嗎？②羊水清嗎？③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好

14、嗎？（是否為足月？肌張力好嗎？呼吸或哭聲如何？）如 4 項均為“是”，應快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規(guī)護理。如 4 項中有 1 項為“否”，則需復蘇，進行初步復蘇。如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。,(三)復蘇程序 羊水胎糞污染時的處理：2015 年美國新生兒復蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內吸引胎糞（無論有無活力）。根據我國國情和實踐經驗，本指南做如下推薦：當羊水胎糞污染時，

15、仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時（呼吸規(guī)則或哭聲響亮、 肌張力好、 心率＞100次/min， 任何一項不好， 則為無活力），繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應在20 s 內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。,(三)復蘇程序 羊水胎糞污染時的處理：2015 年美國新生兒復蘇指南： 如果嬰兒出生時羊水胎糞污染， 并出現肌張力低和呼吸弱， 應將其置于輻射保溫

16、臺上進行復蘇。初始復蘇完成后， 若仍沒有自主呼吸或心率＜100次/min， 則應進行正壓通氣 （PPV） 。由于證據不足， 不再推薦常規(guī)進行氣管內吸引。更重視的是氣管插管可能帶來的損害及延誤復蘇時間（黃金60s）， 但也強調， 分娩時應有熟練掌握新生兒插管的醫(yī)務人員在場， 根據新生兒的具體情況選擇適當的通氣模式和氧氣支持，當呼吸道阻塞時， 則須行氣管插管和吸引。,(三)復蘇程序1．初步復蘇 （1）保暖：生后即置于遠紅外線或其他方法

17、預熱的保暖臺上；溫熱干毛巾包裹，擦干頭部及全身，減少散熱（保鮮膜） （2）體位：頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。擺好體位，肩部以布卷墊高2—3cm，使頸部輕微伸仰； （3）吸引：必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F 或 14F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導致喉痙攣， 并刺激迷走神經，引起心動過緩和自主呼吸延遲出現。應限制吸管的深度和吸引時間（＜ 10 s），吸引器負壓不超過 100 mmHg（1 mmHg

18、=0.133 kPa）。,1．初步復蘇 （4）羊水胎糞污染時的處理 （5）擦干和刺激：快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦背部 2 次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,2. 正壓通氣 （1） 指征：①呼吸暫?；虼雍粑?。②心率＜ 100 次 /min。對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘” 內實

19、施有效的正壓通氣。如 果 新 生 兒 有 呼 吸，心 率 ＞100 次 /min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產兒。 （2）氣囊面罩正壓通氣：①壓力：通氣壓力需要 20~25 cmH 2 O（1 cmH 2 O=0.098 kPa），少數病情嚴重的初生兒可用 2~3 次30~40 cmH 2 O 壓力通氣。國內使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊（250 ml），使

20、用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。②頻率：40~60 次 /min。,2. 正壓通氣 ③用氧：無論足月兒或早產兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒開始用空氣進行復蘇，早產兒開始給 21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據血氧飽和度調整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值（圖 2）。胸外按壓時給氧濃度要提高到 100%。自動充氣式氣囊復蘇，有 4 種氧濃度可用：自動充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度 21%（空氣）；

21、連接氧源，不加儲氧器，可得到約 40% 濃度的氧；連接氧源，加儲氧器得100%（袋狀）、90%（管狀）濃度的氧。脈搏血氧飽和度儀的傳感器應放在新生兒動脈導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。,2. 正壓通氣 ④評估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計數 6 s，乘 10 即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復

22、蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準確地評估心率，2015 年美國新生兒復蘇指南推薦應用 3 導心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用。 ⑤判斷有效通氣：開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現為胸廓起伏良好，心率迅速增快。 ⑥矯正通氣步驟：如達不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的

23、口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜ 100 次 /min，可進行氣管插管或使用喉罩氣道。,2. 正壓通氣 ⑦評估及處理：經 30 s 有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≥ 100 次 /min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜ 60 次 /min，應氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。 ⑧其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞ 2 min）可產生胃充盈，應常規(guī)經口插入 8F 胃管，用注射器抽氣

24、并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)。,3.胸外按壓 ① 1. 指征：有效正壓通氣 30 s 后心率＜ 60 次/min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。 ②要求：此時應氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至 100%。 ③方法：胸外按壓的位置為胸骨下 1/3（兩乳頭連線中點下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的 1/3，產生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他

25、手指應不離開胸壁。按壓的方法有拇指法和雙指法：①拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨，根據新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。②雙指法：右手食指和中指 2 個指尖放在胸骨上進行按壓，左手支撐背部。,3.胸外按壓 ④胸外按壓和正壓通氣的配合：胸外按壓時應氣管插管進行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應為 3 ︰ 1，即 90 次 /min 按壓和 30 次 /min 呼吸，達到每分

26、鐘約 120 個動作。每個動作約 1/2 s，2 s內 3 次胸外按壓加 1 次正壓通氣。45~60 s 重新評估心率， 如心率仍＜ 60 次 /min， 除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,3.藥物 ①腎上腺素：①指征：45~60 s 的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜ 60 次 /min。②劑量：新生兒復蘇應使用 1 ︰ 10 000 的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3 ml/kg；氣管內用量 0.5~1 ml/kg。必要時3

27、~5 min 重復 1 次。③給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時，可氣管內快速注入，若需重復給藥，則應選擇靜脈途徑。 ②擴容劑：①指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反應時。②擴容劑：推薦生理鹽水。③方法：首次劑量為 10 ml/kg，經臍靜脈或外周靜脈 5~10 min 緩慢推入。必要時可重復擴容 1 次。 新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉,5．復蘇后觀察監(jiān)護

28、 ①體溫管理；②生命體征監(jiān)測；③早期發(fā)現并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內環(huán)境穩(wěn)定，包括血氧飽和度、心率、血壓、紅細胞壓積、血糖、血氣分析及血電解質等。需要復蘇的新生兒斷臍后立即進行臍動脈血氣分析，生后臍動脈血 pH ＜ 7 結合 Apgar 評分有助于窒息的診斷和預后的判斷。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)現異常并適當干預，以減少死亡和傷殘。,6.注意事項①體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡＜ 32 周早產兒復蘇時可

29、采用塑料袋保溫。②正壓通氣時控制壓力：早產兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用 T- 組合復蘇器進行正壓通氣。③避免肺泡萎陷：胎齡＜ 30 周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產兒，產房內盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據病情選擇性使用肺表面活性物質。④ 維持血流動力學穩(wěn)定：由于早產兒生發(fā)層基質的存在，易造成室管膜下 - 腦室內出血。心肺復蘇時要特別注意保溫、避免